Probleme si complicatii ale nasterii

Unele complicații sau probleme la naștere pot fi evitate sau măcar reduse ca risc dacă aveți o îngrijire prenatală potrivită, însă altele sunt mai greu de prezis și de prevenit.

Atât timp cât sunteți informată este mai ușor să faceți față situației apărute, știind care sunt riscurile și procedurile.

Așadar, acestea sunt câteva dintre problemele și complicațiile ce pot fi întâmpinate în timpul nașterii, precum și ce presupune fiecare.

Poziția anormală a copilului

În general, începând cu săptămâna a 36-a, copilul începe să se rotească din poziția în care se află spre o poziție mai potrivită pentru naștere, adică cu capul în jos și cu bărbia în piept. Orice altă poziție este considerată anormală și o naștere naturală poate prezenta complicații.
Majoritatea pozițiilor anormale pot fi observate înaintea nașterii și pot fi luate în considerare alte modalitați de a naște copilul în siguranță. [1]

Cauzele poziției anormale a fătului

În mare parte, este dificil de indentificat cauza poziției anormale a copilului. Următoarele condiții ar putea influența:

• atunci când copilul are libertate de mișcare în uter, în cazul în care este prezent mai mult lichid amniotic decât este normal sau dacă copilul are o dimensiune redusă;
• atunci când pelvisul are o formă anormală;
• atunci când placenta obstrucționează parțial sau total cervixul, iar copilul nu poate adopta o poziție potrivită;
• o altă cauză, mai rară, ar putea fi dezvoltarea unei tumori pe peretele uterin ce împiedică copilul să își schimbe poziția spre sfârșitul sarcinii;
• sarcina multiplă crește riscul unor prezentații anormale. [1] [2]

Tipuri de poziții anormale

1. Prezentația pelviană

În jurul lunii a opta, copilul începe să se miște spre poziția cu capul în jos, la baza pelvisului. Aceasta este poziția ideală pentru o naștere naturală.
Atunci când începe nașterea la termen, 97% dintre copii sunt așezați în poziția normală. În celelalte cazuri, copiii au o poziție anormală cum este prezentația pelviană. Aceasta înseamnă că fătul este într-o poziție cu capul în sus și posteriorul în jos, în apropierea pelvisului mamei.

Există mai multe tipuri de prezentații pelvine:

• prezentația Frank - atunci când posteriorul este înainte iar picioarele ridicate până în zona capului;
• prezentația pelvină completă - atunci când copilul are picioarele încrucișate;
• prezentația pelvină incompletă - atunci când unul sau ambele picioare sunt primele care se prezintă.

Prezentația pelviană ridică riscurile unor probleme ce ar putea apărea la o naștere naturală. Copilul poate suferi fracturi, distrugerea unor terminații nervoase. Un alt risc este reprezentat de asfixiere din cauza obstrucționării cordonului ombilical. [3] [4]

2. Prezentația transversală

Poziția transversală indică faptul că fătul este poziționat oblic față de uter. Această complicație poate fi temporară sau poate fi din cauza unui pelvis de mici dimensiuni, placentei accreta, sarcinii multiple și altele.
Această condiție face imposibilă o naștere naturală. Mai puțin de 20% dintre copiii ce sunt în poziție transversală la 37 de săptămâni vor rămâne în aceeași poziție. Așadar, ar fi o opțiune să așteptați până în ziua nașterii pentu a vedea dacă se schimbă poziția și să optați pentru operația de cezariană doar dacă va fi necesar. [5]

3. Prezentația cu brațul înainte

Aceasta înseamnă că fetusul are prezentația cu brațul și capul înainte. Această poziție constituie o problemă deoarece pune o mai mare presiune asupra cervixului iar nașterea este efectuată mai greu. Crește riscul de leziuni ale brațului și umărului copilului, fracturi și vătămarea terminațiilor nervoase.
În cazul în care fătul are o dimensiune mai mare este recomandată operația cezariană pentru a reduce riscurile. Însă, dacă copilul este de mici dimensiuni în comparație cu pelvisul, atunci ar fi posibilă o naștere naturală. Dar totuși există riscul de leziuni ale brațului.

4. Prezentația facială.

Această poziție este detectată, în general, abia la începutul travaliului. Majoritatea copiilor adoptă această poziție chiar în timpul nașterii, din cauza contracțiilor. Poziția normală a copilului presupune ca acesta să aibă bărbia în piept. În cazul prezentației faciale, capul copilului se extinde în spate, atingând coloana vertebrală.
Aceasta este mai întâlnită în cazul femeilor ce sunt la a doua naștere, în cazul nașterii premature sau în cazul macrosomiei fătului.

Prolapsul cordonului ombilical

Cordonul ombilical este legătura ce conectează fătul de mamă. Prin intermediul acestuia are loc transportul de nutrienți către făt dar și transportul de deșeuri dinspre făt spre mamă. [8]

Prolapsul cordonului ombilical are loc atunci când acesta trece prin canalul de naștere și în vagin înaintea copilului. Presiunea exercitată de făt compresează cordonul ombical și astfel este posibilă încetarea transferului de sânge și oxigen către acesta. Prolapsul cordonului ombical prezintă riscuri serioase pentru viața copilului și dacă acesta nu se naște într-un timp scurt, atunci este necesară operația de cezariană. [9]

Cele mai întâlnite cauze sunt:

• nașterea prematură
• sarcina multiplă
• prezentația anormală a fătului (prezentația pelviană)
• excesul de fluid amniotic
• cordonul omblical mai lung decât normal

Această afecțiune poate fi diagnosticată prin monitorizarea pulsului fătului. În cazul prolapsului cordonului ombilical copilul poate prezenta bradicardie. Se mai poate efectua o examinare pelviană pentru a observa dacă cordonul ombilical se află înaintea fătului.

Se recomandă următoarele:

• nașterea prin operația de cezariană, în cazul în care fătul nu poate fi născut natural într-un timp scurt
• repoziționarea fătului de către medic pentru a elibera din presiunea exercitată de acesta
• nașterea rapidă, în cazul în care este posibilă; doctorul poate utiliza forcepsul sau vacuumul [8]

Această complicație nu poate fi prevenită, dar atât timp cât se iau măsurile potrivite copilul nu ar trebui să aibă de suferit.

Circulara de cordon ombilical

Această complicație are loc atunci când cordonul ombilical este înconjurat în jurul gâtului bebelușului.
Când acest lucru se întâmplă, este posibil ca sângele și oxigenul să nu mai ajungă la făt din cauza compresiei cordonului ombilical.

Circulara de cordon este o complicație destul de întâlnită, dar în majoritatea cazurilor se rezolvă până în momentul nașterii.
În funcție de cât de strâns este cordonul în jurul copilului, sunt mai multe posibilități de a naște în siguranță. Dacă acesta este foarte puțin stâns, atunci se poate trece cu ușurință deasupra capului și nu prezintă un pericol. Dacă este prea strâns atunci se va încerca trecerea acestuia peste umărul copilului iar nașterea va decurge normal în continuare. Dacă totuși nici această variantă nu este posibilă, atunci cordonul va fi tăiat. [10]

Embolie cauzată de lichidul amniotic

Această complicație este foarte rară dar prezintă riscuri mari pentru sănătatea mamei și a copilului. Embolia este cauzată de intrarea fluidului amniotic sau a unui alt material (ex. un fir de păr al copilului) în circuitul sanguin al mamei, cauzând colapsul sistemului cardiorespirator.
Cel mai mare risc este în timpul nașterii sau imediat după aceasta. [11]

În mod normal, sacul amniotic împiedică fluidul amniotic să intre în contact cu circulația sanguină a mamei. Embolia are loc atunci când această barieră este afectată iar fluidul amniotic poate trece în circulație prin venele endocervicale, prin zona placentei sau în cazul unei răni uterine.
Nu se cunoaște cu siguranță de ce unele femei sunt mai afectate decât altele. Chiar dacă materialul amniotic trece în circulația sanguină (în timpul unei nașteri naturale, prin operația cezariană), nu întotdeauna prezintă simptome și consecințe. [12]

Embolia cu fluid amniotic este rară, între 1-12 cazuri la fiecare 100.000 de nașteri. Tocmai de aceea factorii de risc sunt greu de indentificat și studiat. Cu toate acestea, următoarele condiții sunt considerate a avea o influență în dezvoltarea acestei afecțiuni:

• Vârsta mai înaintată de peste 35 de ani aduce cu sine riscul de embolie cu fluid amniotic.
• În cazul în care placenta acoperă o porțiune sau tot cervixul (placenta praevia) sau dacă placenta se desprinde de pereții uterului înseamnă că este prezent și riscul de acest tip de embolie.
• Un alt factor de rist este preeclampsia, adică o tensiune sanguină mărită și prezența unui nivel excesiv a proteinelor în urină.
• Operația cezariană sau o naștere cu ajutorul forcepsului ar putea ridica riscurile de embolie deoarece acestea afectează bariera dintre sacul amniotic și circulația sanguină a mamei.
• Un alt factor este considerat a fi cel genetic. Acesta ar putea influența riscul unei femei de a suferi de embolie. [11]

Simptomele emboliei:

• senzație de sufocare
• stare de anxietate și agitație
• în 50% din cazuri apar și convulsii
• fluid în exces în plămâni (edem pulmonar)
• colaps cardiovascular
• stare mentală alterată
• stare de greață
• stare de amețeală
• ritmul cardiac neregulat
• coma [11] [13]

Tratamentul include:

• monitorizarea presiunii sanguine cu ajutorul unui cateter introdus în una dintre artere
• introducerea unui cateter venos central venos central ce este folosit pentru a administra fluide și medicamente
• introducerea unui tub endotraheal pentru a ajuta respirația
• în cazul sângerării excesive vor fi administrate transfuzii de sânge și alte fluide [11]

Embolia cu fluid amniotic este o condiție rară dar din păcate este imposibil de prevenit și prezis.

Preeclampsia

Preeclampsia, numită și toxemie, este o afecțiune ce apare doar în timpul sarcinii. Aceasta afectează circa 2-6 % dintre femeile sănătoase ce sunt la prima sarcină. Cele mai importante semne în diagnosticarea preeclampsiei sunt hipertensiunea arterială și nivelul crescut de proteine în urină, după săptămâna a 20-a de sarcină. [15]

Factorii de risc ai preeclampsiei:

• istoric de hipertensiune arterială înainte de sarcină
• istoric de hipertensiune arterială în timpul sarcinii anterioare
• prima sarcină
• mama sau sora au suferit de preeclampsie
• boli de rinichi înainte de sarcină
• sarcina dupa vârsta de 40 de ani
• obezitatea
• sarcină multiplă
• istoric de diabet, lupus sau artrită reumatoidă [14] [15]

Simptomele preeclapsiei:

În cazul unei forme mai ușoare:

• hipertensiune arterială
• retenția apei
• nivelul crescut de proteine în urină [15]

În cazul preeclampsiei severe:

• dureri abdominale
• migrene severe
• vedere neclară
• toleranța scăzută la lumină
• schimbări ale reflexelor
• amețeală
• stare de greață și vomă
• cantitatea de urină redusă sau deloc
• respirație îngreunată [14] [15]

Puteți suferi de preeclampsie chiar dacă nu prezentați aceste simptome. De aceea este necesar să vizitați periodic un medic pentru a verifica tensiunea arterială și pentru a efectua teste de urină.
Tratamentul este influențat de stadiul sarcinii. În cazul în care sunteți aproape de naștere, cel mai probabil va fi indicat să nașteți cât mai curând, fără a mai urma un tratament.
Dacă nu prezentați simptome agravate și sunteți într-un stadiu puțin avansat al sarcinii, atunci sunt recomandate odihna și șederea pe partea stângă pentru a nu pune presiune pe vasele de sânge majore. Reduceți consumul de sare și consumați cel puțin 8 pahare de apă pe zi. În cazurile mai severe se va recurge la tratament medicamentos asociat cu odihnă, nutriție potrivită și alte suplimente alimentare. [15]

Pentru a preveni preeclampsia:

• reduceți consumul de sare
• consumați 6-8 pahare cu apă pe zi
• nu consumați alimente de tip fast-food și alte alimente prăjite
• odihniți-vă corespunzător
• faceți exerciții fizice zilnic
• evitați consumul de alcool și cofeină [15]

Travaliu prelungit

Travaliul constă într-o serie de contracții musculare ce ajută copilul să avanseze din uter spre cervix. Acestea ajută la dilatarea cervixului și astfel la nașterea copilului. Contracțiile se simt în zona joasă a spatelui și a abdomenului și cresc în intensitate pe măsură ce travaliul avansează.

Pentru o femeie la prima naștere, travaliul va dura între 12-18 ore. Dar pentru o femeie ce a mai născut, perioada se înjumătățește.
Travaliul se consideră prea încet dacă se prelungește mai mult de 18-24 de ore. În cazul unei sarcini multiple se reduce la 16 ore. [16]

Nicio naștere nu trebuie să depășească acest timp deoarece va duce la extenuarea mamei și afectează în mod negativ copilul. Se va interveni la alte mijloace de a ajuta nașterea sau chiar la operația de cezariană.

Atunci când contracțiile sunt prea slabe, cervixul se dilată prea puțin. Dilatarea poate fi provocată prin ruperea membranelor și administrarea unor substranțe ce vor ajuta la regularizarea și creșterea în intensitate a contracțiilor musculare.

În cazul în care travaliul prelungit apare ca urmare a faptului că nu există o concordanță între mărimea copilului și mărimea pelvisului mamei este posibil ca fătul să nu poată fi născut pe cale naturală și va fi necesară o operație cezariană. Dacă disproporționalitatea nu este foarte mare, atunci copilul va putea fi născut natural. În general, dacă există anormalități ce ar putea prelungi travaliul, acestea pot fi detectate din timp și se va stabili o cale de a acționa pentru ca travaliul să decurgă normal. [17]

Placenta previa

Placenta previa este o complicație ce apare în timpul sarcinii și reprezintă acoperirea cervixului de către placentă. Totuși, acest lucru este normal în perioada de început a sarcinii. Însă, pe măsură ce avansează, placenta ar trebui să fie poziționată în partea superioară a uterului, pentru a nu prezenta probleme în timpul sarcinii.

Această complicație apare la aproximativ una din 100 de sarcini iar factorii de risc sunt: forma neregulată a uterului, sarcina multiplă, mai multe sarcini în trecut dar și răni ale uterului cauzate de o operație, o sarcină trecută, o operație de cezariană sau un avort.

Placenta poate acoperi în totalitate cervixul și atunci este completă, poate acoperi parțial sau poate fi doar în vecinătatea cervixului și atunci este numită marginală. [18]

Simptomele placentei previa sunt crampele și sângerările. Sângerările încep adesea la sfârșitul celui de-al doilea trimestru de sarcină, dar în unele cazuri nu sunt simptome până la naștere.

Tratamentul este ajustat în funcție de cât de avansată este sarcina. După 36 de săptămâni, cea mai bună modalitate de a evita complicațiile este operația de cezariană. În cazul în care fătul nu este îndeajuns de dezvoltat, atunci se recomandă reducerea activităților și odihnă la pat. Sunt interzise activitatea sexuală, utilizarea tampoanelor și dușurile. În funcție de gravitatea afecțiunii se mai recomandă transfuzii de sânge, medicamente pentru a preveni travaliul timpuriu și steroizi pentru a ajuta la dezvoltarea plămânilor copilului etc. [18]

Placenta abruptio (sau desprinsă)

Placenta abruptio reprezintă separarea placentei de pereții uterini. În timpul unei sarcini normale, placenta este fixată de uter până în momentul nașterii.

Factori de risc:

• fumatul
• diabetul
• consumul de alcool
• hipertensiunea arterială
• placenta abruptio în trecut
• leziunile uterului în urma unei operații
• leziuni în urma unui accident de mașină sau în urma unei căderi
• ruperea prematura a membranelor (inainte de 37 de săptămâni)
• distensia uterină (în cauza unei sarcini multiple sau datorită unui volum mare de fluid amniotic)
• fibroamele uterine
• vârsta mai înaintată a mamei

Simptomele includ sângerări, dureri abdominale și de spate, contracții uterine frecvente.

Tratamentul recomandat:

• administrarea de fluide și transfuzii de sânge
• monitorizarea mamei pentru a observa simptomele șocului cauzat de circulația sanguină încetinită
• monitorizarea copilului

În cazul unei urgențe este indicată operația cezariană. [19]

Extenuarea copilului

Un alt tip de complicație este una ce afectează fătul în special. În general, o sarcină fără mari probleme nu va prezenta un risc. Însă există unele cauze în care copilul nu poate rezista procesului nașterii.
Acest lucru poate fi motivat de:

• mărimea mică a copilului
• reducerea fluxului de oxigen către făt din cauza obstrucționării cordonului ombilical
• contracțiile sunt prea frecvente
• dacă au trecut cele 40 de săptămâni de sarcină și travaliul nu a început

Anumite condiții cresc riscul ca fătul să aibă probleme în timpul nașterii:

• vârsta înainată a mamei
• sarcina multiplă
• diabetul
• preeclampsia
• boli cronice
• hipertensiunea [20]

Dacă pulsul copilului și nivelul oxigenului arată că acesta nu ar putea rezista procesului nașterii, următoarele măsuri ar putea ajuta:

• administrarea de oxigen cu ajutorul unei măști de oxigen
• administrarea de fluide
• șederea pe partea stângă pentru a reduce presiunea ce o exercită uterul asupra principalelor vase sanguine
• oprirea medicației ce ajută la intensificarea contracțiilor

Dacă acestea nu ajută, atunci copilul va trebui să se nască în următoarele 30 de minute, pentru a evita alte complicații.
Dacă cervixul este complet dilatat se va încerca nașterea naturală cu ajutorul forcepsului sau vacuumului, în funcție de nevoi. Dacă varianta nașterii naturale asistate nu este potrivită, atunci va fi necesară operația cezariană. [20]

Placenta accreta

În mod normal, placenta este un organ ce se lipește de uter, însă în cazul placentei accreta aceasta este implantată prea adânc în pereții uterului.
După naștere, placenta se desprinde de pe pereții uterului și este eliminată, dar în cazul acestei afecțiuni aceasta nu este eliminată în totalitate, anumite porțiuni rămân atașate.

Placenta accreta nu prezintă simptome, însă în unele situații pot apărea sângerări în al treilea trimestru de sarcină. Orice sângerare în timpul sarcinii necesită investigare medicală.
Placenta accreta apare în special când exista anormalitați pe pereții uterini. Acestea pot fi cauzate de o operație anterioară. În unele cazuri, această afecțiune apare și fără un motiv. Un alt factor de risc îl reprezintă placenta praevia, atunci când placenta acoperă parțial sau total cervixul. De asemenea, vârsta mai înaintată a mamei și mai multe nașteri anterioare sunt considerate a prezenta un risc pentru placenta accreta.

Fibroamele uterine non-canceroase reprezintă un risc doarece, precum și cicatricile de la operații anterioare, reprezintă anormalități ale peretelui uterin ce ar putea permite placentei să se implanteze adânc.

Complicațiile cauzate de placenta accreta sunt serioase și pot pune în pericol viața. Sângerarea abundentă poate afecta coagularea sanguină (coagularea intravasculară diseminativă) dar por apărea și probleme ale plămânilor și rinichilor.

În cazul placentei accreta severe, va fi necesară operația cezariană și histerectomia. Aceste măsuri sunt necesare pentru a evita o sângerare abundentă ce ar putea pune viața în pericol.
Dacă histerectomia nu este o opțiune și doriți să aveți un alt copil în viitor, există riscuri la următoarea sarcină: avortul spontan, nașterea prematură și placenta accreta recurentă. [21]

Ruptura uterină

Este o afecțiune extrem de rară, însă pe cât de rară este, pe atât de periculoasă pentru viața copilului și a mamei. Timpul este un factor decisiv dacă ruptura uterină are loc; între 10 și 37 de minute este vital să se pună diagnosticul și să aibă loc nașterea.

Majoritatea rupturilor uterine au loc în timpul travaliului, însă nu sunt excluse nici în timpul sarcinii. Ruptura poate fi de mai multe feluri, în funcție de mărime și de cât de mult este afectat țesutul. În general, aceasta apare într-un loc mai sensibil al pereților uterini, mai ales în locul inciziei unei operații cezariene anterioare.
Riscul acestei complicații este foarte scăzut în cazul în care nu ați suferit o operație uterină. Aproximativ 90% dintre rupturi apar din cauza unei operații anterioare.

Cele mai întâlnite simptome sunt durerile abdominale, sângerarea vaginală, dureri în piept, pulsul mărit. Este un eveniment destul de greu de diagnosticat, mai ales când timpul este un element important.
Alți factori de risc:

• placenta praevia
• placenta accreta
• sarcina multiplă
• macrosomia

Tratamentul presupune operația cezariană de urgență și histerectomia. În cazul în care ruptura nu este de mari dimensiuni, uterul ar putea fi păstrat. Sunt necesare transfuzii de sânge pentru a înlocui pierderile și antibiotice pentru a preveni infecția. [22]