Particularități ale tratamentului stomatologic la pacienții cu afecțiuni hepatice

Afecțiunile hepatice sunt foarte comune, putând fi clasificate în acute și cronice. Bolile hepatice acute sunt caracterizate de rezoluție rapidă și refacerea structurii și funcției hepatice odată cu eliminarea cauzei, în timp ce afecțiunile hepatice cronice se asociază cu leziuni persistente, soldate cu alterarea funcțiilor acestui organ. Bolile hepatice cronice includ steatoza hepatică („ficatul gras”), hepatita, fibroza și ciroza hepatica, carcinomul hepatocelular. [1]

Bolile hepatice sunt caracterizate de o serie de aspecte care trebuie luate în calcul de către medicii stomatologi. În cazul bolilor hepatice avansate, nivelul seric al vitaminei K este foarte scăzut, ceea ce va conduce la o scădere a producerii factorilor de coagulare ai plasmei. De asemenea, hipertensiunea portală va fi un factor determinant al trombocitopeniei, ceea ce va avea ca rezultat o tendință de sângerare excesivă, care este unul dintre principalele efecte adverse apărute la pacienții cu afectarea funcției hepatice. Medicii dentiști sunt, în particular, expuși la riscul de infectare cu virusul hepatitic C sau B transmis prin contactul cu sângele sau saliva pacienților infectați, mai ales în cazul accidentelor cu instrumente ascuțite sau tăietoare. [1]

Care sunt principalele afecțiuni hepatice?

Hepatitele virale includ un grup heterogen de boli cauzate de 6 tipuri diferite de viruși: A, B, C, D, E și G. [1]

Hepatita A este cauzată de virusul hepatitic A (VHA), care se transmite în principal pe cale fecal-orală, ca rezultat al ingestiei de apă sau alimemnte contaminate, dar au fost raportate și cazuri de transmitere intrafamilială sau prin contact sexual. Boala este ușoară și autolimitantă, fiind caracterizată de debut rapid și simptome nespecifice. La copiii și adulții tineri hepatita A tinde să fie asimptomatică, în timp ce adulții se prezintă cu febră, fatigabilitate, disconfort abdominal, diaree, greață și/sau icter. Diagnosticul se bazează pe semne și simptome, și pe serologia anti-VHA (anticorpii Ig M si Ig G). Riscul de transmitere nosocomială la personalul medical este destul de scăzut, fiind disponibile și vaccinuri care oferă imunitate împotriva VHA. [1]

Hepatita B este produsă de virusul hepatitic B (VHB), un virus ADN care se replică în interiorul hepatocitului. Căile de transmitere ale VHB includ contactul sexual, folosirea drogurilor intravenoase și transfuziile sangvine. Un aspect important care trebuie luat în calcul de către medicii stomatologi este riscul de transmitere percutană a virusului, prin tăierea cu instrumente infectate de la pacienții VHB-pozitivi. Medicii dentiști prezintă un risc de trei-patru ori mai mare de infectare cu VHB decât populația generală. Peste 50% dintre infecții sunt subclinice și nu sunt asociate cu icter, acesta fiind motivul pentru care multe persoane asimptomatice nu sunt conștiente de existența bolii în trecut. Hepatita B este diagnosticată prin detectarea ADN VHB și a antigenului HBs. [1]

Hepatita C este cauzată de virusul hepatitic C (VHC), infecția cu VHC fiind principala etiologie a patologiei hepatice cronice. VHC este un virus ARN care se transmite predominant pe cale parenterală (prin sânge infectat), sursele de transmitere a infecției fiind transfuziile sangvine, tăierea cu instrumente contaminate, precum și expunerea ocupațională la sânge infectat. Cel mai mare risc este prezent la pacienții hemofilici, pacienții incluși în programele de dializă și consumatorii de droguri. Alte căi de transmitere sunt reprezentate de contactul sexual, sau calea perinatală. Prevalența infecției la medicii stomatologi este similară cu cea din populația generală, însă anumite studii epidemiologice sugerează faptul că medicii dentiști constituie o grupă de risc pentru infecția VHC. Din punctul de vedere al simptomatologiei, majoritatea pacienților ramân asimptomatici în timpul primelor două decade ce urmează infectării. [1]

Hepatita cronică este o afecțiune inflamatorie difuză a ficatului cu durata de peste 6 luni, cu etiologie infecțioasă (produsă de VHB, VHC si VHD), farmacologică sau imunologică. Această boală poate fi asimptomatică sau se poate manifesta cu simptome nespecifice, cum ar fi fatigabilitatea, greața sau durerea abdominală. Evoluția bolii este progresivă, simptomele apărând doar după ani de zile de la evenimentul cauzator inițial. Prognosticul este variabil, unii pacienți evoluând fără o afectare hepatică semnificativă, în timp ce alții dezvoltă ciroză sau chiar un carcinom hepatocelular. [1]

Boala hepatica alcoolică este una dintre cele mai comune cauze de mortalitate în țările industrializate, pragul pentru apariția bolii fiind de 80 de grame de alcool la bărbați și 20 de grame de alcool la sexul feminin, consumate zilnic timp de 10-12 ani. Prezența hepatitei cronice cu VHC, obezitatea și anumiți factori genetici pot accelera dezvoltarea bolii hepatice alcoolice determinată de doze mai mici de alcool. Alcoolismul este caracterizat de o dependență fizică care presupune tolerarea unor cantități mari de alcool în sânge, o nevoie imperioasă de a bea, dificultăți în controlul consumului, precum și continuarea acestui compotament nociv, în ciuda consecințelor. [1]
Boala hepatică alcoolică are mai multe forme de prezentare, de la steatoza hepatică până la ciroza hepatică. Steatoza simplă este cea mai comună formă de prezentare, prezența la 90% dintre băutori, fiind reversibilă după abandonarea consumului de alcool. Hepatita alcoolică a fost observată la 35% dintre consumatorii de alcool și tinde să fie un precursor al cirozei. [1]

Ciroza hepatică este o afecțiune comună, cu caracteristici morfopatologice care conduc la distrucția parenchimului hepatic. Boala este ireversibilă, fiind caracterizată de apariția unor cicatrici fibroase în ficat, cu formarea nodulilor de regenerare care cresc rezistența fluxului sangvin la nivelul ficatului. Principalele cauze ale cirozei sunt hepatita B si C și abuzul de alcool. Complicațiile cele mai importante sunt hipertensiunea portală și carcinomul hepatocelular. [1]

Carcinomul hepatocelular constituie o problemă de sănătate publica importantă, fiind cauzat în proporție de 80% de infecția cu VHB și VHC. Majoritatea pacienților diagnosticați cu carcinom hepatocelular au un istoric de ciroză, care este o leziune paraneoplazică. Ciroza hepatică are o evoluție naturală de durată, determinând apariția simptomelor doar în stadiile avansate ale bolii. Principala opțiune terapeutică pentru carcinomul hepatocelular este cea chirurgicală, în ciuda faptului că multe cazuri nu sunt operabile, având în vedere prezența metastazelor sau a altor comorbidități. [1]

Care sunt manifestările clinice orale determinate de afecțiunile hepatice?

Cavitatea orală poate indica o disfuncție hepatică prin prezența colorației icterice a mucoasei bucale, a tulburărilor de sângerare, a peteșiilor, a vulnerabilității crescute la apariția gingivitei și a sângerărilor gingivale, a foetorului hepatic (un miros caracteristic al respirației la pacienții cu boli hepatice avansate), a cheilitei, xerostomiei, bruxismului și a limbii depapilate. [1]

Pacienții cu hepatită alcoolică pot prezenta glosită, cheilită angulară și gingivită. Unii pacienți care consumă cantități mari de alcool pe perioade îndelungate pot dezvolta sialadenită. Pacienții cu ciroza avansată au o igienă orală defectuoasă, în special cei la care afecțiunea hepatică este asociată cu abuzul de alcool. La pacienții cu ciroză, administrarea diureticelor reduce cantitatea de salivă, crescând astfel riscul de apariție a cariilor, inflamație gingivală și candidoză. [1, 2]

La pacienții infectați cu VHC, principalele afecțiuni asociate sunt xerostomia, sindromul Sjogren, sialadenita și lichenul plan. Xerostomia crește vulnerabilitatea pacienților la apariția cariilor care, în combinație cu igiena deficitară, determină apariția candidozei. [1]

Care sunt principalele considerații ale tratamentului stomatologic la pacienții cu afecțiuni hepatice?

Cele mai importante probleme asociate cu afecțiunile hepatice în practica stomatologică sunt reprezentate de riscul de contaminare virală de la pacienții infectați, de riscul de sângerare excesivă la pacienții cu boli hepatice avansate, precum și alterarea metabolismului anumitor medicamente, care va crește ulterior riscul toxicității. [1]

Tratamentul stomatologic la pacienții cu ciroză, în special în cazul intervențiilor care implică sângerarea, nu trebuie luat în considerare înainte de evaluarea stadiului bolii și a necesității profilaxiei antibiotice pentru reducerea complicațiilor. Studiile au demonstrat că pacienții cu ciroză hepatică, și în special cei care prezintă și defecte la nivelul cordului, abuz de droguri sau insuficiență renală cronică, au un risc mai mare pentru a dezvolta endocardită bacteriană. Acest fapt justifică antibioterapia profilactică la acești pacienți. [2]

Un alt aspect important de luat în considerare este cel legat de medicamentele folosite uzual de către medicii stomatologi. Cele mai folosite antibiotice în tratamentele stomatologice sunt cefalosporinele, clindamicina, macrolidele și chinolonele. Cefalosporinele au fost ocazional implicate în cazuri de hepatită colestatică. Macrolidele au fost, de asemenea, implicate în afectarea hepatică, fiind descrise cazuri de hepatotoxitate la eritromicina. Azitromicina a fost responsabilă pentru câteva cazuri de colestază, la fel ca și claritromicina. Claritromicina și eritromicina au fost asocitae cu câteva cazuri de insuficiență hepatică acută și deces.

Managementul alterărilor hemostatice la pacienții cirotici presupune analiza istoricului medical al pacientului, și mai ales a istoricului de sângerare la intervențiile anterioare, care poate fi un indicator important al tulburărilor de coagulare. Ciroza, după cum am menționat anterior, poate determina scăderea factorilor de coagulare ai plasmei din cauza unei absorbții și utilizări reduse a vitaminei K. De aceea, este de preferat să fie evaluată funcția hemostatică a pacientului înainte de orice intervenție care implică sângerarea. [2]

Determinarea INR-ului nu prezice întotdeauna cu acuratețe riscul de sângerare postoperatorie, fiind însă asociat cu gradul și progresia disfuncției hepatice. Trombocitopenia sau disfuncția plachetară sugerează un risc crescut de sângerare postoperatorie, în special când este asociată cu o valoare crescută a INR-ului. Trombocitele pacientului trebuie să aibă o valoare de peste 100.000/microL pentru a fi permise intervențiile chirurgicale cu risc mare de sângerare, cum ar fi extracțiile multiple. [2]

Agenții antifibrinolitici, cum ar fi acidul epsilonaminocaproic sau acidul tranexamic, inhibă fibrinoliza. Așadar, folosirea acestor agenți pentru a controla sângerarea ce urmează unei extracții simple, precum și administrarea intranazală a desmopresinei, pot fi alternative eficiente la pacienții la care trombocitopenia este între 30.000-50.000/microL, iar valoarea INR-ului este între 2 și 3. [2]

Pacienții cu hepatită cronică au o sănătate orală deficitară, determinată nu numai de numărul mare de extracții, de prezența cariilor, dar și de prezența plăcilor dentare și a sângerărilor gingivale. [3]

În concluzie, afecțiunile hepatice sunt demne de luat în considerare la pacienții ce vor fi supuși unor tratamente stomatologice, iar medicii dentiști trebuie să evalueze cu multă seriozitate riscul de sângerare și posibilitatea de transmitere accidentală a virusurilor hepatice.