Oprirea medicației psihiatrice

Tratamentul farmacologic al tulburărilor psihiatrice majore presupune printre altele alegerea medicamentului potrivit, dozarea corectă, recunoașterea și managementul efectelor adverse precum și menținerea duratei optime de tratament. Până de curând s-a acordat însă mai puțină atenție problemelor legate de oprirea medicației psihiatrice și simptomele resimţite la încetarea administrării acestor medicamente. Acest lucru este cu atât mai important cu cât rata și metoda de reducere a dozei pot afecta evoluția și prognosticul în cazul tulburărilor psihotice, dar și a celor afective. Conform unui studiu din 2003 care a cercetat aderența la tratamentul antidepresiv, 28% din pacienți vor întrerupe tratementul antidepresiv în prima lună și circa 45% în primele 3 luni de la inițiere. (1)

Oprirea tratamentului psihiatric cu medicamente din clasa benzodiazepinelor, antidepresivelor, antipsihoticelor, a stabilizatoarelor dispoziției poate fi însoțită de reacții de întrerupere, ce pot apărea într-un interval de timp de la ore la zile. (2)

Există mai multe motive pentru care această medicația psihiatrică poate fi întreruptă, fie cu acordul medicului psihiatru, fie individual. Printre acestea se pot număra:

• Îmbunătățirea stării psihice și decizia că tratamentul nu mai este necesar
• Lipsa de eficacitate
• Efectele adverse sunt mai mari decât beneficiile sau necunoașterea efectelor pe termen lung
• Presiunea mediului: familie, prieteni
• Restricționarea desfășurării anumitor activități: condusul, consumul de alcool

Un risc înalt sau moderat de apariție a reacțiilor de discontinuitate îl au în special substanțe antidepresive din clasele SNRI și SSRI ca Venlafaxina, Paroxetina, Escitalopram sau Sertralina, dar și Amitriptilina și Imipramina.

În general, antidepresivele cu un timp de înjumătățire mai scurt ar avea un risc mai mare de dezvoltare a acestor fenomene de discontinuitate și de manifestare mai intensă a simptomelor în comparaţie cu cele cu timp de injumătăţire mai lung. (ex. Fluoxetina)

Expunerea pe termen lung la medicamentele din clasele enumerate duce la adaptări neurofarmacologice care se manifestă prin schimbări la nivelul neuronilor postsinaptici sau în sinteza și eliberarea neurotransmițătorilor.

Sindromul de oprire a medicației psihiatrice poate avea manifestări atât de origine psihică, cât și fizică. (3)

Deşi sindromul de întrerupere poate fi diferențiat de revenirea afecțiunii de bază (episod depresiv, anxietate etc.) există şi posibilitatea de a fi confundat cu o recădere, lucru ce poate duce la folosirea inutilă a medicației pe termen lung.

Dificultățile de diagnostic sunt cauzate de faptul că simptomele de discontinuitate pot fi și de ordin psihic, de aceea și sunt frecvent interpretate ca recădere.

O serie de studii au arătat că ratele de recădere sunt mai mari în cazul în care se recurge la o întrerupere abruptă sau rapidă a medicației decât atunci când renunțarea la tratament se face treptat. Pe măsură ce creierul se readaptează cu fiecare reducere a dozei la niveluri mai mici de medicament, diferența între așteptarea „sistemului” și acțiunea medicamentului ar trebui să scadă și ea, astfel încât să contribuie la reducerea severității simptomelor de renunțare. (3)

Mult timp existența pe termen lung a acestor efecte de discontinuitate a fost negată, cu argumentul că substanța a fost eliminată complet din organism. Dar cea care persistă este adaptarea la medicament şi ea determină creierul să înregistreze o lipsă a inputului anticipat de la medicamentele psihiatrice, ceea ce se manifestă sub forma efectelor de retragere.

Perioada necesară opririi complete a medicației psihiatrice într-o manieră acceptabilă și tolerabilă pentru individ poate fi dificil de prezis.

Persistenţa simptomelor de renunțare în cazul anumitor persoane indică faptul că acest proces ar putea dura luni sau chiar ani, în funcție de individ și de caracteristicile medicamentului folosit.

În practică, după fiecare etapă de reducere a dozei trebuie monitorizate efectele adverse precum și eventuale semnale de destabilizare a pacientului. Înaintea unei alte scăderi a dozei este necesar ca pacientul să fie stabil din punct de vedere al simptomelor de renunțare. Următoarele micșorări ale dozei se vor face în doze tot mai mici, ultima doză înaintea opririi complete a tratamentului ar trebui să fie foarte mică, uneori chiar mai mică decât concentrația minimă a tabletelor existente pe piață. În aceste situații, folosirea unei formule lichide, care permite dozarea medicamentului în picături poate fi de mare ajutor. (3)

Reducerea lentă a dozei este deosebit de importantă mai ales atunci când o persoană a luat un tratament într-o doză mare pe o perioadă îndelungată de timp.

Atunci când un antidepresiv s-a dovedit lipsit de efect după o administrare de 3-4 săptămâni și se dorește trecerea la un alt antidepresiv, reducerea și oprirea medicației se pot desfășura mai rapid pentru că fenomenele de întrerupere apar cu o frecvență mai crescută după o administrare constantă timp de 8 săptămâni. Similar, atunci când este necesară oprirea tratamentului din cauza unor efecte adverse puternice sau periculoase, acest proces se poate desfășura abrupt şi rapid.

În cazul în care s-a recurs de exemplu la augmentarea antidepresivului cu alți agenți (litiu, stabilizatoare ale dispoziţiei, antipsihotic atipic) sau la o combinație de medicamente, atunci acestea nu trebuiesc oprite simultan ci succesiv, unul după celălalt. (5)

Caracteristicile sindromului de renunțare la antidepresive:

• simptome nespecifice, de obicei moderate: cefalee, simptome asemănătoare gripei, tulburări de somn, coșmaruri, greață, vertij, tulburări de echilibru, anxietate, iritabilitate, dureri care se resimt ca șocuri electrice.
• apariția simptomelor la scurt timp după oprirea medicației (36-96 h, însemnând în medie 3-5 timpi de înjumătățire)
• simptomele sunt temporare și în majoritatea cazurilor dispar de la sine în 2-6 săptămâni
• îmbunătățirea rapidă a simptomatologiei după reluarea tratamentului (5)

O altă modalitate de a sumariza aceste simptome pornește de la formula mnemotehnică FINISH:

• F - flu like symptoms (simptome asemănătoare gripei): cefalee, oboseală
• I - insomny (insomnie) la care se adauga frecvent vise și coșmaruri
• N - nausea (greaţă), uneori vărsături
• I - Imbalance (tulburări de echilibru): amețeală, vertij
• S - sensory disturbancy (tulburări senzoriale): senzație de arsură, de șoc electric
• H - hyperarousal (supraexcitabilitate): iritabilitate, anxietate, agitație, agresivitate

Fenomenul de rebound reprezintă o susceptibilitate crescută a organismului ca după oprirea tratamentului simptomele bolii de bază să revină într-o măsură mai mare decât înainte de începerea medicației, sau există un risc crescut de recidivă în comparație cu pacienții care nu au primit medicație.

Și în cazul antipsihoticelor, care sunt folosite uneori pe termen lung (de exemplu persoanelor diagnosticate cu schizofrenie) similar cu antidepresivele, sindromul de discontinuitate, recidivă sau rebound poate apărea în special dacă acestea sunt întrerupte brusc.

Este important să subliniem că sindromul de discontinuitate nu apare în toate cazurile de întrerupere a medicaţiei psihiatrice și nu este specific fiecărui medicament psihiatric. Gravitatea și tipul simptomelor pot varia de asemenea în funcție de medicament și de indivizi.