Modificări cardiovasculare în timpul sarcinii

Graviditatea este un proces dinamic care determină modificări semnificative în cadrul aparatului cardiovascular. Aceste modificări au drept scop susținerea viabilității fătului și asigurarea dezvoltării armonioase prin intermediul circulației utero-placentare, precum și menținerea stabilității hemodinamice a organismului matern.

În timpul gravidității pot surveni modificări hemodinamice ineficiente, ale căror repercusiuni pot fi grave sau fatele și constau în preeclampsie, retard de creștere intrauterină sau chiar moartea fătului. Cunoașterea și înțelegerea manifestărilor fiziologice ale organismului matern în timpul gravidității sunt astfel, elemente cheie în ceea ce privește starea de sănătate a mamei și a copilului.

În cazul femeilor care nu prezintă în antecedente boală cardiacă, mecanismele de adaptare în timpul sarcinii sunt fiziologice, fără apariția unor aspecte patologice antepartum, peripartum sau postpartum. Însă, uneori sarcina poate deveni prilejul inițierii unei afecțiuni cardiace în rândul femeilor care prezintă limitări necunoscute ale rezervei cardiace și ale căror mecanisme de adaptare devin eficiente. (1, 2)

Semnificația modificărilor cardiovasculare fiziologice în sarcină pentru boala cardiacă

Principalele mecanisme de adaptare ale organismului matern care au drept scop asigurarea perfuziei sanguine implică dilatarea cavităților inimii, a aortei, a vaselor de rezistență ale aparatului renal și ale placentei și implicit, dilatarea sistemului venos. Aceste modificări au drept scop echilibrarea hemodinamică a mamei. Cu toate acestea, aceste mecanisme de adaptare pot culmina cu apariția unor afecțiuni cardiace.

Modificările apărute în perioada antepartum și peripartum cresc riscul apariției insuficienței cardiace în cazul în care există istoric de boală cardiovasculară, dar și riscul trombozei venoase, în situația în care mama nu prezintă antecedente de boală cardiacă. (6)

Tromboza venoasă profundă reprezintă o complicație de temut în cazul femeilor gravide, adesea fiind asimptomatică. Diagnosticul de certitudine poate fi uneori elucidat doar în momentul dezvoltării tromboembolismului pulmonar, ale cărui consecințe pot fi severe. Conduita terapeutică tromboprofilactică este în aceste situații recomandată în timpul sarcinii, precum și postpartum. (4)

Afecțiuniile asociate cu un risc crescut de apariție a complicațiilor în timpul gravidității sau post partum sunt reprezentate de:

• sindromul Eisenmenger;
• sindromul Marfan, care prezintă dilatare aortică;
• preeclampsia severă;
• cardiomiopatie peripartum;
• hipertensiune pulmonară;
• alterarea severă a funcției sistolice a ventriculului stâng.

În plus, ghidurile nu recomandă pacientelor care prezintă istoric de hipertensiune pulmonară, sindrom Marfan cu dilatare a aortei sau alterare severă a funcției sistolice a ventriculului stâng, să rămână însărcinate deoarece riscul de apariție a complicațiilor este semnificativ crescut. (3)

Modificări anatomice

Mecanismul fiziologic de adaptare al inimii în timpul gravidității implică modificări ale presarcinii și postsarcinii care determină remodelarea cardiacă. Atât cavitățile ventriculare, cât și cele atriale sunt supuse acestui proces de remodelare care se desfășoară începând cu primul trimestru de sarcină și culminează în al treilea trimestru. Inelele valvulare prezintă, de asemenea, modificări cauzate de distensia cavităților inimii și remodelerea cardiacă, fiind decelate anumite grade de regurgitare (mitrală, tricuspidiană, pulmonară). Aritimiile pot fi prezente în această perioadă și sunt declanșate de dilatarea atrială. Cu toate acestea, în perioada postpartum diametrele camerale ajung la valorile de bază. (1)

Modificări cardiovasculare apărute antepartum

Asigurarea susținerii funcțiilor vitale ale fătului este prima intenție în procesul de adaptare hemodinamică a organismului matern. În acest sens, sunt decelate creșterea debitului cardiac (consecința creșterii volumului sangvin), a ritmului cardiac, precum și scăderea rezistenței vasculare sistemice.

Volumul sangvin matern se află în creștere începând cu săptămâna a șasea de gestație, atingând până în momentul nașterii valori cu aproximativ 50% mai mari decât valoarea inițială. Unele studii indică faptul că volumul sangvin poate atinge valori de 20 până la 100% mai mari față de valorile din antecedente. În plus, volumul sanguin este semnificativ mai crescut în cadrul unei sarcini gemelare.

Creșterea volumului plasmatic se datorează în principal acțiunii directe a estrogenului și progesteronului asupra rinichiului prin eliberarea de renină și implicit, activarea mecanismului renină-angiotensină-aldosteron. Acest mecanism determină retenție de sodiu și apă. Producția de eritropoietină la nivel renal are drept consecință creșterea masei eritrocitare cu 20%. Anemia fiziologică în sarcină este astfel explicată prin diferența creșterii volumului plasmatic și a masei eritrocitare. În plus, formula leucocitară poate prezenta valori crescute în timpul sarcinii și poate atinge un vârf plasmatic postpartum, aspect ce determină uneori confuzia prezenței unei infecții. (5)

Decompensarea cardiacă poate surveni și este cauzată de lipsa complianței în situația în care cardiomiopatia dilatativă, leziunile valvulare obstructive (stenoză mitrală) și hipertensiunea pulmonară sunt prezente.

Cardiomiopatia hipertrofică obstructivă, pe de altă parte, prezintă ameliorarea simptomatologiei în rândul femeilor însărcinate datorită creșterii presarcinii și a volumului ventricular, cu îmbunătățirea hemodinamicii. (1)
Mărirea în volum a uterului cauzează compresie asupra vaselor de calibru mare în poziția supin, determinând fenomene specifice. Compresia asupra venei cave și a aortei descendente se poate manifesta după săptămâna 20 de gestație, fiind o posibilă cauză a instalării hipotensiunii de la sfârșitul primului semestru până în perioada peripartum. Compresia aorto-cavă determină o scădere a debitului cardiac, a tensiunii arteriale, dar și a perfuziei placentare. Astfel, poate avea repercusiuni grave asupra fătului. Organismul matern sesizează apariția acestor modificări și acționează compensator prin creșterea tonusului simpatic (vasoconstricție și tahicardie). Valorile tensionale foarte scăzute cauzate de compresie pot conduce la apariția sincopei. Însă, fenomenul de compresie cu repercusiuni asupra organsimului fetal este de natură asimptomatică și poate cauza hipoxie fetală. (5)

Modificări cardiovasculare apărute peripartum

Modificările apărute în timpul nașterii și travaliului au, în general, drept cauze starea de anxietate și stresul la care este supus organismul matern. Creșterea debitului cardiac, tahicardia și hipertensiunea reprezintă principalele mecanisme de compensare cardiacă în perioada peripartum. Acestea pot fi cauza decompensării cardiace în prezența unei patologii asociate.

Unul dintre fenomenele importante de adaptare a organismului matern la condițiile peripartum este „autotransfuzia”, care se manifestă prin creșterea volumului sangvin central cu 500 ml în prima fază a travaliului. Acest aspect se datorează contracțiilor uterine puternice. În plus, tensiunea arterială reprezintă un parametru hemodinamic care poate prezenta valori semnificativ crescute odată cu apariția contracțiilor uterine, fiind consecința creșterii debitului cardiac. Frecvența cardiacă înregistrează valori peste limita normală, cauza fiind eliberarea crescută de catecolamine.

Riscul semnificativ în timpul travaliului și al nașterii este atribuit femeilor însărcinate care suferă de afecțiuni cardiace (cardiomiopatie dilatativă și stenoză mitrală). În aceste condiții, organismul matern suferă modificări patologice importante. În cazul stenozei mitrale mecanismele fiziologice de adaptare la valori crescute ale presarcinii nu pot fi realizate, determinând în acest sens fenomene de decompensare cardiacă.
În plus, anomalii congenitale ale mamei (sindromul Marfan) pot determina consecințe grave în cazul în cazul în care tensiunea arterială atinge valori importante (disecție aortică). (1)

Modificări cardiovasculare apărute postpartum

Perioadei postpartum îi sunt atribuite fenomenele de regresie și echilibrare hemodinamică. În acest sens, următoarele două săptămâni după naștere reprezintă perioada în care au loc majoritatea proceselor de adaptare la condiția actuală. Întreagul proces de revenire la parametrii inițiali durează, însă, aproximativ 6 luni.

În urma studiilor efectuate până în prezent s-a constatat faptul că:

• volemia prezintă în primele 3 zile o scădere de 10%;
• hemoglobina și hematocritul vor crește progresiv în următoarele două săptămâni, apoi revin la valorile normale;
• rezistența vasculară periferică prezintă o creștere de 30% în următoarele două săptămâni postpartum;
• frecvența cardiacă atinge valorile de bază într-un interval de două săptămâni postpartum; tahicardia poate fi decelată în timpul nașterii și travaliului, iar postpartum se poate instala bradicardia;
• debitul cardiac înregistrează valori cu 80% mai mari în prima oră după naștere, urmând o scădere progresivă până la limita normală în următoarele 24 săptămâni postpartum. (1)

Modificările cardiovasculare decelate paraclinic

Ecocardiografia reprezintă modalitatea de monitorizare cel mai frecvent utilizată în perioada gravidității și prima intenție paraclinică de diagnostic. Cu toate acestea, este o metodă imagistică ce prezintă limitări în anumite situații, fiind necesare investigații mai amănunțite. Rezonanța magnetică nucleară cardiovasculară reprezintă una dintre acestea, acordând acuratețe în evaluarea volumelor cavității ventriculare stângi.
Modificările fiziologice decelate prin intermediul ecocardiografiei transtoracice sunt reprezentate de dilatarea celor patru cavități ale inimii, modificările cavităților drepte fiind semnificativ mai crescute decât cele ale cavitățiilor stângi. Important de reținut este faptul că în mod fiziologic regurgitarea aortică nu este decelată. (2)

Importanța cunoașterii modificărilor cardiovasculare în sarcină

Cunoașterea mecanismelor de adaptare ale organismului matern reprezintă baza diagnosticului patologiilor cardiace silențioase și decelarea apariției modificărilor de natură fiziopatologică, cu scopul monitorizării sau prevenției.
Numărul femeilor gravide care prezintă risc cardiovascular și implicit, sunt predispuse la apariția complicațiilor în timpul sarcinii, se află într-o continuă creștere. Screening-ul este conduita de primă atenție în cadrul acestei categorii de pacienți, fiind de o importanță deosebită.

Monitorizarea atentă a femeilor gravide care prezintă anomalii congenitale cardiace este recomandată pe întreaga durată a sarcinii și postpartum cu scopul de a preveni și a reduce posibila apariție a complicațiilor. (3)