Mecanismul de nastere in prezentatia craniana

Trecerea prezentatiei craniene prin canalul pelvi-genital in urma contractiilor uterine are loc in acelasi timp cu celelalte fenomene pasive ale nasterii si anume:

• Completarea formarii segmentului inferior.
• Dilatarea colului uterin.
• Formarea si ruperea pungii amniotice.
• Mecanismul de nastere.

Mecanismul de nastere

Pe parcursul sarcinii, extremitatea cefalica a fatului se gaseste de-asupra stramtorii superioare a canalului dur, in atitudine intermediara sau semiflectat.

Stramtoarea superioara: face parte din portiunea inferioara a bazinului (micul bazin) si are forma cilindrica.

Forma stramtorii: este asemanatoare cu o inima de carte de joc. Arcul anterior este regulat, in timp ce arcul posterior este deformat de proeminenta promontoriului, ce il imparte in doua, delimitand lateral de acesta doua sinusuri sacro iliace.

La termen, fatul se acomodeaza formelor si dimensiunilor uterului, astfel incat marele ax fronto-occipital se pozitioneaza la nivelul diametrului mare al stramtorii superioare – diametrul oblic stang de 12,5 cm.
Primul obstacol esential este colul uterin, iar al 2-lea fiind reprezentat de planseul perineal, nicidecum de bazinul osos, desi aceste este rigid, nu constituie un obstacol in calea expulziei fatului.

In functie de situatia prezentatiei craniene fata de reperele osoase, mecanismul de nastere prezinta 3 timpi:

• Angajarea.
• Coborarea si rotatia intrapelvina.
• Degajarea.

Atat angajarea, cat si coborarea si rotatia intrapelvina se realizeaza in prima perioada a nasterii numita dilatarea colului uterin.
Degajarea realizandu-se in perioada a 2-a, numita si perioada de expulzie fetala.

1. Angajarea

Semnificatie: parcurgerea stramtorii superioare a bazinului, dupa o eventuala orientare a prezentatiei, astfel incat diametrul mare al extremitatii cefalice fetale (diametrul fronto-occipital) se suprapune pe diametrul mare al stramtorii superioare.

Definirea prezentatiei: regiunea anatomica a fatului care are tendinta de a se angaja prima, venind in contact cu stramtoarea superioara. In functie de gradul de flexie sau deflexie, regiunea poate fi: fata, fruntea, bregma sau occiputul.
Dupa orientare, extremitatea cefalica sufera o accentuare a flexiei, astfel incat diametrul fronto-occipital va fi inlocuit de cel fronto-suboccipital de 10 cm care va strabate stramtoarea superioara a canalului dur. In cazul bazinelor normale angajarea va avea loc sinclitic, adica sutura sagitala se afla la egala distanta intre promontoriu si pubis.

Date privind extremitatea cefalica fetala:
In dimensiunile absolute, craniul fetal nu este cea mai voluminoasa parte a fatului, totusi este considerat asa datorita faptului ca este putin deformabil si reductibil.
Capul fatului prezinta doua componente: craniul si masivul facial.
Oasele care formeaza craniul fetal denumit si bolta craniana, sunt separate de spatii ce contin tesut fibros elastic. Unele din aceste spatii au forma liniara si poarta denumirea de suturi, altele cu forma mai larga, poarta denumirea de fontanele.

Suturile cu importanta obstetricala si accesibile la examenul vaginal sunt:

• sutura sagitala: are dispozitie liniara si se intinde de la nivelul radacinii nasului pana la nivelul occiputului. Portiunea anterioara a acestei suturi poarta denumirea de sutura metopica si separa cele doua oase frontale, pe cand portiunea posterioara, denumita si sutura sagitala propriu-zisa, desparte oasele parietale, cu punctul cel mai posterior numit vertex sau sinciput.
• sutura coronara: este perpendiculara pe prima si se gaseste intre oasele frontale si parietale.
• sutura lambdoida desparte oasele parietale de occiput.

Fontanelele sunt repere foarte importante si pot fi palpate in timpul nasterii, oferind date privind orientarea craniului fetal. Acestea sunt:

• fontanela anterioara denumita si bregma sau marea fontanela are forma rombica cu diametrul antero-posterior de 2-4 cm, iar cel transversal de 1-2 cm. Este delimitata de oasele frontale si parietale si delimitata de sutura sagitala propiu-zisa, metopica si coronara.
• fontanela posterioara numita si lambdoida sau mica fontanela, are forma triunghiulara si este un reper deosebit de important in timpul mecanismului nasterii. Delimitata de oasele parietale si occiput, este formata la unirea suturii sagitale propiu-zise (portiunea posterioara a suturii sagitale) si a suturii lambdoide.

Masivul fetal este constituit din portiunea inferioara a oaselor frontale, orbite, nas, os malar si maxilare.

Diametrele extremitatii cefalice a fatului:

• diametrul antero-posterior (fronto-occipital): 12 cm.
• diametre transversale: biparietal - 9,5 cm. Bitemporal – 8,5 cm.

Capul fetal este mobil in raport cu coloana vertebrala, iar aceasta permite o buna adaptare, astfel ca dimensiunile capului fetal sunt modificate prin miscarile de flexie ale acestuia determinand o reducere a diametrelor de angajare.
Diametrele de angajare rezultate dupa miscarile de flexie ale capului fetal sunt:

• subocciputo-bregmatic: 9,5 cm.
• submento-bregmatic: 9,5 cm.
• sinciputo-mentonier: 13,5 cm.

Prezenta suturilor si a fontanelelor ofera posibilitatea craniului fetal de a-si reduce dimensiunile prin scadarea diametrului antero-posterior datorita patrunderii occiputului sub oasele parietale si scaderea diametrului transvers prin inclinarea parietalelor.

Date privind umerii si trunchiul fetal:
Diametrele cele mai importante in mecanismul de nastere sunt cel biacromial: 12,5-13 cm, care prin tasare ajunge pana la 9 cm si cel antero-posterior: 9 cm.

Date privind bazinul si membrele inferioare:
Diametrul transvers – bitrohanterian de 9 cm si diametrul pubo-sacrat: 6 cm.

Descrierea angajarii:
Angajarea se produce la primipare, precoce, inainte de debutul travaliului, datorita tonicitatii uterine si a musculaturii abdominale care obliga extremitatea cefalica a fatului sa alunece in excavatie, pe cand la multipare se produce frecvent dupa ruperea membranelor, dupa debutul contractiilor uterine, datorita spatiului mai mare oferit de relaxarea uterina.

Modul de angajare:
Se considera ca extremitatea cefalica fetala este angajat daca toata aria sa de angajare se afla sub planul stramtorii superioare. Se produc doua fenomene:

1. Orientarea:
Orientarea cea mai frecventa in cazul bazinelor normale este in diametrul oblic stang (simfiza sacro-iliaca si eminenta ileo-pectinee opusa). Occiputul se orienteaza inainte deoarece curbura se adapteaza bine arcului anterior al bazinului, in prezenta unui uter tonic cu lichid amniotic in cantitate normala.
Palparea uterului gravid este foarte importanta pentru a repera exact orientarea astfel: spatele aflat in dreapta – orientare dreapta posterioara, spate la stanga- orientare stanga anterioara sau posterioara. Si palparea suturilor si a fontanelelor la examenul vaginal digital ajuta la diagnosticarea orientarii.

2. Micsorarea diametrelor capului fetal se realizeaza in urma a 2 fenomene:

• flexia capului pe trunchi: este un element esential in adaptarea dimensiunilor capului fetal la diametrele stramtorii superioare si inlocuieste diametrul fronto-occipital cu cel suboccipito-bregmatic de 9,5 cm egal cu cel parietal. Poate fi apreciat dupa usurinta palparii fontanelei posterioare. Prezentatia este bine flectata daca la examenul vaginal digital, fontanela posterioara se afla in centrul stramtorii superioare, iar sutura sagitala se suprapune pe diametrul oblic. Fontanela anterioara nu este palpabila.
• sinclitismul si deformatiile plastice ale capului (incalecarea oaselor parietale).
  Sinclitismul poate fi apreciat prin gradul de centrare al suturii sagitale (intre promontoriu si pubis).

Diagnosticul de prezentatie angajata:

• palpare: in hipogastru, extremitatea cefalica este greu palpabila. La mai putin de 7 cm suprasimfizar se poate palpa proeminenta umarului (semnul Le Lorier).
• examen vaginal digital: extremitatea cefalica ocupa portiunea superioara a excavatiei la examinarea cu degetele perpendicular pe simfiza. Intre sacro-coccis nu intra decat un deget.

Angajarea extremitatii cefalice semnifica o proba de nastere pozitiva si autorizeaza nasterea pe cale naturala.

2. Coborarea si rotatia intrapelvina

Coborarea inseamna trecerea extremitatii cefalice prin excavatie. In timpul coborarii are loc si rotatia intrapelvina cu deflectarea moderata a extremitatii cefalice.
In pozitiile anterioare: Occipito-Iliaca-Stanga-Anterioara: OISA si Occipito-Iliaca-Drepta-Anterioara: OIDA rotatia se face cu 45 de grade, in timp ce occiputul ajunge la nivelul pubisului. Dupa aceasta rotatie diametrul fronto-suboccipital se suprapune pe diametrul antero-posterior al stramtorii mijlocii si inferioare.
In pozitiile posterioare: Occipito-Iliac-Stang-Posterior: OISP si Occipito-Iliac-Drept-Posterior: OIDP, sensul rotatiei va fi spre anterior, occiputul ajungand la nivelul pubisului, de la simfiza ilieo-sacrata cum era inainte de rotatie.
Progresia prezentatiei – coborarea - se face tot pe axa de angajare, trecand de la axa ombilico-coccigiana a stramtorii superioare la o axa orizontala. Diametrele excavatiei sunt suficiente acestei miscari. Ca prim timp se realizeaza coborarea, apoi la scurt timp are loc si rotatia realizata in momentul contactului prezentatiei cu planseul perineal.
Rotatia capului are loc tot in exacvatie, permisa de diametrele acesteia si fiind urmarea flexiei: in momentul in care prezentata atinge planul ridicatorilor anali se realizeaza rotatia. Ridicatorii anali corespund stratului muscular profund si sunt dispusi sub forma de palnie, cu parte externa constrictoare si interna ridicatoare.
Cand capul este flectat, toate prezentatiile oblice se rotesc anterior, in timp ce prezentatiile posterioare se deflecteaza.
Pot exista si anomalii de rotatie, ceea ce face ca perioada travaliului sa se prelungeasca.

Diagnosticul de prezentatie coborata:

• palpare: extremitatea cefalica nu mai poate fi palpata de-asupra stramtorii superioare si umerii pot fi perceputi de-asupra simfizei pubiene.
• examinare vaginala digitala: extremitatea cefalica ocupa excavatia in partea sa inferioara.

Rotatia intrapelvina poate fi apreciata astfel:

• ascultatie: pe linia mediana se percep bataile cordului fetal.
• examen vaginal digital: pe diametrul antero-superior al stramtorii mijlocii si inferioare se gaseste sutura sagitala.

Directia in care s-a realizat rotatie intrapelvina se poate aprecia prin:

• palparea micii fontanele, numita si mica fontanela: daca acesta se gaseste in apropierea simfizei pubiene atunci rotatia s-a facut anterior, daca se afla in apropierea coccisului, rotatia s-a facut spre posterior.

Aceste fenomene de coborare si rotatie intrapelvina se termina atunci cand occiputul se afla sub simfiza pubiana, iar bosele parietale in dreptul tuberozitatilor ischiatice.

3. Degajarea

a) Degajarea craniului

Degajarea semnifica trecerea extremitatii cefalice prin stramtoarea inferioara a bazinului.
Degajarea extremitatii cefalice din canalul dur si apoi din canalul moale, mecanismul de nastere al umerilor si apoi al pelvisului are loc in perioada a 2-a de nastere – perioada de expulzie fetala.

Degajarea trebuie sa se faca pe diametrul fronto-suboccipital, diametrul cel mai mic, iar pentru ca acest lucru sa fie posibil este necesara ajutarea flexiei extremitatii cefalice astfel:
- cu ajutorul unei comprese se va apasa usor pe occiput in jos cu ajutorul indexului si a mediusului mainii drepte, in timp ce cu policele mainii stangi se ajuta aceeasi miscare prin intermediul perineului. Acesta manevra va fi efectuata de mai multe ori, numai in timpul contractiilor, pana in momentul in care mica fontanela (fontanela posterioara) ajunge la o distanta de 7 cm de simfiza. La un anumit timp, intre contractii, se observa ca extremitatea cefalica nu se mai retrage, ramane fixata: occiputul luandu-si punct de sprijin sub simfiza, fruntea trecand inaintea coccisului, situatie care atesta degajarea de la nivelul canalului dur.

Degajarea de la nivelul canalului moale
Constituirea bazinului moale:
Extremitatea cefalica va destinde progresiv fibrele musculare si aponevrotice ale perineului posterior, timp in care scade rezistenta musculara, sfincterul anal se destinde, coccisul va fi propulsat posterior, perineul poaterior va proiecta vulva spre anterior. Aceste tesuturi perineale destinse constituie „bazinul moale”. Obstacolul perineal va fi atacat de catre fruntea fatului.

Degajarea de la nivelul canalului moale se asista astfel:

• in mana stanga va fi cuprins craniul fetal intre police si degete, astfel incat marginea cubitala sa ajunga pe simfiza, iar varful degetelor sa fie la nivelul boselor parietale. In timpul contractiilor, mana stanga va modera expulzia rapida, degajeaza bosele parietale si deflecteaza usor craniul.
• mana dreapta ajuta deflectarea craniului, prin intermediul perineului, astfel: varful policelui pozitionat la nivelul extremitatii posterioare a labiei drepte, iar celelalte degete la nivelul labiei stangi, ambele maini actionand in acelasi timp.

Degajarea din canalul moale se va realiza in timpul corespunzator absentei contractiilor uterine. Craniul va fi eliberat de la nivelul orificiului vulvar, in timp ce mana dreapta va tractiona in jos de fat. Extremitatea cefalica, aflata la exterior, fatul va privi spre posterior fie spre dreapta, fie spre stanga in functie de pozitia sa initiala. Se sterg mucozitatile de la a nivelul bucofaringelui, dupa care se cauta existenta unei circulare de cordon introducand indexul in vagin. Daca aceasta este prezenta si este laxa, se trece peste craniul fetal, iar daca este fixa, se penseaza cordonul ombilicat apoi se va sectiona.

In momentul degajarii craniului are loc si angajarea umerilor la nivelul stramtorii superioare.

• Angajarea umerilor are ca timp complementar tasarea acestora astfel incat diametrul biacromial se reduce cu 1-1,5 cm in momentul parcurgerii stramtorii superioare.
• Coborarea umerilor semnifica parcurgerea excavatiei de catre diametrul biacromial. In timpul coborarii au loc: rotatia interna, inclinarea umarului anterior inainte si in jos. Umerii se vor rota cu 45 de grade, astfel incat diametrul biacromial se va suprapune pe diametrul antero-posterior, iar umarul anterior se va fixa sub simfiza.

b) Degajarea umerilor

Pentru ajutarea degajarii se va prinde craniul cu mainile pozitionate transversal, astfel incat varful degetelor sa fie la nivelul unghiului maxilarului inferior. Se face rotatia externa a extremitatii cefalice, iar fata va privi spre dreapta sau spre stanga, manevra necesara pentru ca diametrul biacromial sa se orienteze pe diametrul antero-posterior al stramtorii mijlocii si inferioare. Se va tractiona de extremitatea cefalica in jos pana la degajarea umarului anterior, dupa care se tractioneaza in sus pentru degajarea umarului posterior.

c) Degajarea trunchiului, a pelvisului si a membrelor inferioare

se va face foarte usor datorita dimensiunilor mai mici fata de segmentele anterioare deja degajate.

Consecintele fenomenelor nasterii asupra fatului

Intotdeauna mecanismele nasterii determina asupra fatului un anumit grad de „traumatism obstetrical”, agresiuni care pentru un nou-nascut la termen sunt neglijabile.

Consecinte minore ale mecanismelor nasterii sunt bosele seroase si deformarile plastice, dar mai importante sunt modificari ale circulatiei feto-materne care se pot produce chiar si la o contractie uterina normala.