Infecții în sarcină - antibiotice recomandate (fără riscuri la copil)

Deși antibioticele sunt frecvent prescrise în sarcină, acestea trebuie alese cu atenție întrucât unele pot fi teratogene, adică pot produce malformații ale fătului. Profilul de siguranță depinde de anumiți factori precum tipul de antibiotic, perioada din sarcină în care sunt administrate, doza de antibiotic și durata prescrierii. (1)

Printre antibioticele considerate fără risc în sarcină se numără penicilinele (incluzând amoxicilina și ampicilina), cefalosporinele, eritromicina și clindamicina. (1)

Antibioticele cu potențial teratogen care ar trebui evitate în sarcină sunt streptomicina și canamicina, care pot cauza pierderea auzului și tetraciclinele, care pot duce la slăbiciune, hipoplazie și decolorarea oaselor lungi și a dinților. (2)

Antibiotice în sarcină - recomandări

În orice caz, în față deciziei de a lua sau nu un anumit antibiotic, se recomandă:

• 1. Alegerea unui antibiotic sigur, cu profil de siguranță dovedit în sarcină (nu streptomicina, canamicina, tetracicline)
• 2. Alegerea unui singur antibiotic și nu a unei combinații de antibiotice
• 3. Alegerea unui antibiotic cu spectru îngust pentru tratamentul infecțiilor confirmate și pentru profilaxia intrapartum a infecției cu streptococ de grup B (singura excepție în care se utilizează antibiotice cu spectru larg este ruptura prematură de membrane)
• 4. Utilizarea celei mai mici doze eficiente de antibiotic
• 5. Utilizarea antibioticelor doar dacă infecția este confirmată (de exemplu, infecție de tract urinar, pielonefrită, apendicită, colecistită, corioamnionită), pentru prevenirea infecțiilor ascendente (în caz de bacteriurire asimptomatică) și pentru prevenirea sepsisului neonatal cu streptococ beta hemolitic de grup B cu debut precoce
• 6. Evitarea inițierii terapiei cu antibiotice pe durata primului trimestru, deoarece aceasta este perioada cu cel mai mare risc de teratogenicitate iatrogenă (2)

Infecții ale tractului urinar în sarcină

În situația particulară a unei infecții de tract urinar se recomandă administrarea de cefalexină, eritromicină, nitrofurantonină, amoxicilină-acid clavulanic, fosfomicină sau trimetoprim-sulfametoxazol, cu mențiunea că ultimul antibiotic se recomandă a se evita în primul trimestru și la naștere. (3)

Bacteriuria asimptomatică apare la aproximativ 10-15% dintre femeile însărcinate, putând determina pielonefrită și naștere prematură, de aceea screeningul prin uroculturi ar trebui realizat la toate gravidele cel puțin o dată în prima parte a sarcinii. O bacteriurie importantă se definește ca peste 100.000 de unități formatoare de colonii pentru un singur microorganism. (4)

Deși până acum câțiva ani, ampicilina reprezenta antibioticul de elecție în infecțiile de tract urinar, rezistența lui E. Coli la acesta a crescut remarcabil în ultimele decenii, astfel că în prezent, nitrofurantoina reprezintă cea mai bună opțiune. O altă variantă o reprezintă cefalosporinele sau fosfomicina. Sulfonamidele pot fi de asemenea administrate în timpul primului sau celui de-al doilea trimestru, în al treilea trimestru ele putând determina kernicterus, mai ales la nou-născuții prematuri. Tratamentul antibiotic extins pe durata a 7-10 zile ar trebui să fie suficient pentru eradicarea infecției, deși unele autorități în domeniu recomandă chiar perioade mai scurte de tratament. (3) Infecțiile recurente necesită profilaxie cu cefalexină în doză unică sau nitrafurantoină. (4)

listerioza în sarcină

Aproximativ o treime din cazurile de listerioză apar în timpul sarcinii, mai frecvent în al treilea trimestru. Calea principală de transmitere a infecției este prin ingestia de alimente contaminate. La femeile gravide cel mai întâlnit tablou clinic este bacteriemia, care este asimptomatică de cele mai multe ori. Totuși, gravida poate fi simptomatică prin febră, mialgii, grețuri sau diaree. Infecția la făt se poate manifesta prin septicemie, meningoencefalită sau leziuni granulomatoase diseminate cu microabcese. Diagnosticul se pune pe baza culturilor cu Listeria monocytogenes din sânge sau lichid cefalorahidian. Tratamentul constă în ampicilină sau penicilină cu administrare intravenoasă iar la pacienții alergici la penicilină, cu trimetoprim-sulfametoxazol, care însă are contraindicații în primul sau al treilea trimestru. (4)

sifilisul în sarcină

Sifilisul primar sau secundar fără tratament determină infecție la făt în proporție de aproximativ 100%. Boala poate determina nașterea unui făt mort, naștere prematură sau infecție latentă.

• Sifilisul primar apare ca o leziune ulcerativă nedureroasă la nivelul vulvei, colului uterin sau vaginului gravidei.
• Sifilisul secundar se manifestă ca o eczemă nepruriginoasă la nivelul palmelor sau tălpilor.
• Sifilisul terțiar poate determina boală cardiovasculară iar neurosifilisul, manifestări ale sistemului nervos central sau probleme oftalmologice.

La toate gravidele ar trebui efectuate teste serologice cu ocazia primului consult prenatal iar pacientele cu risc înalt ar trebui să repete testele la 28 de săptămâni de sarcină și la naștere. Deoarece la gravide testele non-treponemice sunt de obicei fals-pozitive, diagnosticul de sifilis ar trebui confirmat de teste specifice treponemice precum cele de microhemaglutinare sau testul fluorescent de absorbție a anticorpilor treponemici.

Tratamentul pentru sifilisul primar, secundar și latent precoce se începe cu o doză unică de benzatilpenicilină administrată intramuscular. Unii experți recomandă o a doua doză de benzatilpenicilină la interval de o săptămână după doza inițială, mai ales în al treilea trimestru sau la gravidele cu sifilis secundar. În sifilisul latent se administrează 3 doze de benzatilpenicilină, la o săptămână diferență una de cealaltă. Gravidele cu alergie la penicilină trebuie desensibilizate și tratate cu penicilină. (4)

Infecția cu chlamydia trachomatis în sarcină

Aproximativ 75% din femeile cu Chlamydia sunt asimptomatice. La gravide, bacteria poate determina corioamnionită, endometrioză postpartum și sângerări în timpul sarcinii. Calea de transmitere la făt este verticală, în cea de-a doua parte a sarcinii iar nou-născutul poate prezenta conjunctivită și pneumonie. La toate gravidele screeningul pentru Chlamydia ar trebui realizat cât mai precoce în sarcină, iar gravidele sub 25 de ani și cele la risc înalt ar trebui investigate din nou în al treilea trimestru.

Tratamentul de prima linie este azitromicin,a iar ca și alternative se pot utiliza amoxicilina sau eritromicina. Tetraciclinele și fluorochinolenele sunt contraindicate la gravide. La 3 săptămâni de la tratament se recomandă retestarea pentru confirmarea succesului terapeutic. (4)

gonoreea în sarcină

Infecția cu gonococ este asimptomatică la aproximativ 50% dintre paciente. Nou-născuții care au fost expuși la infecție intrapartum pot prezenta conjunctivită acută, sepsis, meningită sau artrită. Se recomandă screeningul tuturor gravidelor cu risc de infecție și repetarea screeningului în al treilea trimestru la cele la care riscul persistă. Metodă de screening este reprezentată de culturile endocervicale.

Tratamentul recomandat pentru cervicita necomplicată este o doză unică de ceftriaxonă administrată intramuscular și azitromicina per os. (4)

Vaginoza bacteriană în sarcină

Cele mai frecvent implicate microorganisme în vaginoza bacteriană sunt Gardenella vaginalis și bacteriile anaerobe. Infecția poate fi asimptomatică sau poate determina o secreție vaginală cu miros de pește, de culoare albicioasă sau gri, cu senzație de arsură la urinat sau mâncărime la nivelul vaginului. Ea poate declanșa naștere prematură sau moarte fetală intrauterină. Diagnosticul este confirmat clinic sau la colorația Gram.

Tratamentul constă în metronidazol sau clindamicină per os. Crema cu clindamicină ar trebui evitată în cea de-a doua jumătate a sarcinii. (4)

Clasificarea antibioticelor conform riscului în sarcină

Există foarte puține date despre potențialul teratogen al majorității antibioticelor la specia umană. Conform Administrației Alimentelor și Medicamentelor (FDA) din America, antibioticele se împart în funcție de riscul în sarcină în 5 categorii:

• 1) Categoria A: studiile la gravide nu au demonstrat vreun risc la mama sau la făt
• 2) Categoria B: în timp ce studiile la animale nu au demonstrat vreun risc, studiile la oameni sunt inadecvate sau s-a observat toxicitate la animale, dar studiile la oameni nu arată vreun risc
• 3) Categoria C: studiile la animale arată toxicitate dar studiile la oameni sunt inadecvate
• 4) Categoria D: există date despre toxicitate la specia umană
• 5) Categoria X: s-au raportat anomalii fetale la specia umană (4)

Cele mai comune antibiotice

• Penicilinele (categoria B) (penicilină, amoxicilină, ampicilină) sunt cel mai frecvent utilizate antibiotice în sarcina datorită profilului bun de siguranță și al absenței unei toxicități cunoscute
• Cefalosporinele (categoria B) sunt în general considerate sigure în sarcină deși nu au fost studiate foarte bine în primul trimestru, motiv pentru care nu sunt de prima linie în această perioadă
• Sulfonamidele (categoria C) sunt de evitat spre sfârșitul celui de-al treilea trimestru; ele nu afectează fătul dar pot determina hiperbilirubinemie și kernicterus la nou-născut; la gravidele cu deficit de glucozo-6-fosfat-dehidrogenază (G6PD) pot determina hemoliză; combinația cu trimetoprim în primul trimestru a fost asociată cu malformații cardiace
• Tetraciclinele (categoria D) au efecte adverse atât la mama cât și la făt; la mama pot declanșa necroza grăsoasă a ficatului, pancreatită și insuficiență renală; la făt pot determina restricție de creștere intrauterină, decolorarea dinților, hipoplazia smalțului dentar; deși nu s-au dovedit a fi nocive în primul trimestru sau când sunt administrate în doze mici, ele se recomandă a fi evitate
• Dintre aminoglicozide (categoria D), streptomicina și kanamicinăasunt singurele la care s-a demonstrat toxicitate, determinând surditate congenitală; gentamicina (categoria C) nu s-a corelat cu anomalii congenitale; aminoglicozidele în prezența hipomagnezemiei și hipocalcemiei sau administrate în combinație cu blocante de canale de calciu pot determina blocadă neuromusculară
• Nitrofurantoina (categoria B) nu determină anomalii în mod obișnuit dar la gravidele cu deficit de G6FD sunt cauză de hemoliză, atât la mama cât și la făt
• Chinolonele (categoria C) au o afinitate mare pentru țesutul osos și cartilaginos; ele nu au fost studiate la oameni și nu s-au raportat cazuri de teratogenicitate; în studiile pe animale au determinat artropatii
• Metronidazolul (categoria B) se recomandă a se evita în primul trimestru; în studiile pe oameni, nu s-a observat o incidență mai crescută a malformațiilor congenitale
• Macrolidele (categoria B), incluzând azitromicina, nu s-au asociat cu defecte fetale și sunt considerate sigure în sarcină
• Clindamicina (categoria B) nu s-a asociat cu defecte fetale
• Vancomicina (categoria C) nu s-a corelat cu malformații congenitale (4)

În toate cazurile, înainte de prescrierea unei scheme de tratament, se recomandă estimarea raportului risc-beneficiu pentru fiecare gravidă. (4)