foraje in cazul necrozei aseptice de cap femural

Buna ziua!
Nu ati precizat detalii esentiale: greutatea D-voastra, daca ati luat cortizon de curand, daca ati nascut de curand, daca faceti eforturi mari, alte antecedente reumatologice, inflamatorii, hematologice, etc etc.
- necroza capului femural nu poate fi vindecata. Forajele reprezinta o solutie paleativa, sperandu-se o oarecare regenerare a capului femural. Am practicat aceasta metoda deseori (metoda de altfel controversata), insa nu am observat nici macar un caz amelioat.
Pana la proteza mai aveti drum lung. Este bine sa amanati cat mai mult aceasta interventie.
Daca sunteti supraponderala, este imperios necesar sa va normalizati greutatea (fiind, de fapt, singurul tratament posibil).
Cu stima,
Marius Uscatu
Chirurg Glezna si Picior

Buna seara!
Optiunile sunt total limitate si se rezuma practic la protezarea soldului.
Este o operatie cu rezultate absolut spectaculoase, care va transforma intr-un om cvasi-normal, insa care are multe complicatii si dificultati, mai ales uzura rapida in cazul tinerilor si rezultatele modeste in cazul necrozei idiopatice a capului femural..
Practic, daca prin limitarea efortului fizic, mentinerea normala agreutatii reusiti sa ameliorati suferintele, puteti amana cu 10-20 ani interventia de protezare.
Cu stima,
Marius uscatu
Chirurg Glezna si Picior

Stimata Doamna,

NACF este o afectiune VASCULARA a unui tesut osos si este, in ciuda afirmatiilor anterioare, tratabila, adica se poate VINDECA!

De asemenea si forajele de decompresie duc la vindecarea necrozei, chiar daca colegul de mai sus nu a avut NICI o astfel de experienta. PROBABIL aceasta s-a intimplat deoarece forajele functioneaza DOAR in ANUMITE stadii ale necrozei (initiale) iar in stadiile finale desigur ca nu functioneaza si se fac absolut de pomana.

Cauzele necrozelor aseptice nu sint cunoscute, dar consumul indelungat de corticosteroide, alcool, o serie de traumatisme pot precipita acest eveniment. Probabil ca la baza sta o vasculita, dar, deocamdata acestea sint numai speculatii.

Cert este ca aceste necroze evolueaza, in asa numite stadii ale necrozei. Intotdeauna initial apare o zona de edem osos care determina cresterea presiunii in segmentul osos afectat ceea ce blocheaza vascularizatia, agravind fenomenul. Acest fenomen se evidentiaza pe RMN ca o zona de hipersemnal pe segventa STIR, adica o incarcare lichidiana a unui segment osos. Ca urmare a reducerii aportului de oxigen in aceste tesuturi, are loc o degradare/distrugere a celulelor prezente in matricea osoasa. Acest lucru se evidentiaza prin aparitia unei zone de hiposemnal pe segventa T1, din ce in ce mai intensa pe masura ce timpul trece, adica necroza evolueaza.

Aceste stadii, initiale pot beneficia de operatia de foraj de decompresie cu o sansa buna si foarte buna de reusita. Aceasta interventie chirurgicala are ca scop efectuarea unor canale de drenaj a edemului osos, ceea ce permite reluarea vascularizarii zonei. Problema forajelor consta in faptul ca in citeva saptamani corticala osoasa se inchide, adica ele nu mai functioneaza. Mici modificari de semnal pe segventa T1 inseamna o posibilitate rapida de refacere a tesutului afectat inaintea inchiderii forajului si implicit vindecarea. Nu a disparut imaginea de hipersemnal la nivelul capului femural la cca. o luna dupa efectuarea forajului, aceasta interventie este considerata esuata.

Din pacientii vazuti de mine in ultimul an in Romania, cca. 30 din cca. 400 de cazuri de necroza aseptica (nu numai de cap femural) au beneficiat in trecut de aceste foraje de decompresie, iar 11 au avut o reusita in sensul ca acel picior unde s-a efectuat forajul, dupa foraj zona de necroza osoasa s-a refacut, s-a vindecat.

Extinderea zonelor de hiposemnal pina la disparitia semnalului pe T1 marcheaza momentul in care aceste foraje devin ineficiente. Prezenta modificarilor de semnal pe segventa PD marcheaza avansarea necrozei intru stadiu ce poate afecta structura de stabilitate a matricei minerale, situatie in care la cea mai mica miscare corticala se poate tasa, adica nu mai vorbim de necroza aseptica ci de artroza (in cazul D-voastra coxartroza), situatie in care nu se mai poate face nimic decit, atunci cind durerile devin insuportabile, protezarea.

Desigur ca aplicarea forajelor indiferent de stadializarea RMN are o reusita modesta, dar in stadiile initiale aceasta este apropiata de 100% si tinde catre zero pe masura evolutiei necrozei. Daca si ortopezii care recomanda aceste foraje ar cunoaste in detaliu semnificatia interpretarii RMN atunci desigur ca ar putea mult mai exact aprecia sansele de reusita. Referitor la RMN-ul efectuat de D-voastra, acesta este incomplet ca segvente pentru o evaluare corecta a necrozei aseptice si se pare ca acest lucru este o enigma atit pentru ortopedul care v-a tratat cit si pentru ceilalti care v-au vazut CD-ul si nu au cerut efectuarea si a segventelor specifice protocolului aplicat in necroze aseptice. Oricum segventele evaluate sugereaza o afectare destul de mare, probabil insotita de o modificare de contur, situatie in care nu mai vorbim de NACF ci de coxartroza, unde forajele nu numai ca sint ineficient ci constituie o culpa medicala! Cum de altfel si protezarea unei necroze aseptice fara modificare de contur tot o culpa medicala reprezinta!

Nu numai prin prisma necrozelor aseptice RMN-ul constituie o metoda de investigatie esentiala in ortopedie. Principala problema generanta de complicatii in traumatologie o constituie edemul osos, edem care NUMAI pe RMN se poate monitoriza. Tocmai aceste imagini care ne relateaza despre posibile suferinte ale tesutului osos ne aduc indicii importante despre evolutia unei fracturi.

Tratamentul etiologic al ORICAREI necroze aseptice il constituie oxigenoterapia hiperbara, aceasta terapie permite atit combaterea zonelor de edem osos cit si refacerea tesutului osos afectat (repopularea cu celule a matricei minerale avitalizate de necroza). In acest sens exista mai multe studii stiintifice, cel mai important in Europa fiind cel coordonat de von Reumont, cu pacienti cu necroze aseptice atit de cap femural cit si de condil femural. Problema hiperbarei nu este eficienta ci accesibilitatea, dar si lupta contratimp in stadiile avansate unde riscul de colaps este mare.

La cea mai mica suspiciune a unei necroze aseptice este ESENTIAL in a evita incarcarea articulatiei afectate. Adica cirje, evitarea miscarii si a ridicarii pe piciorul afectat. In stadiile avansate tesutul osos se reface greu iar la cea mai mica miscare gresita, pe tot acest timp, conturul articular se poate tasa situatie in care articulatia se distruge indiferant ce ati face. Oricum daca va sint drage articulatiile proprii trebuiesc aceste inconveniente luate in calcul.

In cazul in care incarcarea articulatiei se poate evita pe durata refacerii segmentului osos afectat, acesta se reface fara nici o sechela evidentiabila, deci esential in orice tratament al necrozei aseptice este de a evita producerea tasarii osului articular. Faptul ca protezarea in Romania sau interventiile de foraj sint in Romania subventionate iar hiperbara nu este, nu inseamna ca aceasta terapie este ineficienta ci doar ca decidentii din sanatate sint depasiti de evenimentele stiintifice mondiale. Oricum in Germania, dar si alte tari europene care dispun de aceasta technica, aceasta terapie este subventionata de casele de asigurare respective.

Cu stima,
Dr. Bogdan Cristian Ion
Centrul de Medicina Hiperbara Constanta
Institutul de Medicina Hiperbara Bielefeld/Germania

Stimata doamna,

In primul rand ceea ce dvs. trebuie sa realizati este faptul ca indiferent de solutia terapeutica pe care o veti alege, dvs. trebuie sa va protejati articulatia, adica nu aveti voie sa calcati pe articulatia afectata, pe piciorul afectat decat cu sprijin (carje), cel mai bine ar fi deloc, sa evitati deplasarile lungi, sa nu va ridicati de pe scaun sau de pe marginea patului pe piciorul afectat, ci numai cu sprijin in maini. SINGURA miscare pe care o puteti efectua sa spunem fara restrictii este cea in bazinul de inot. Pana ce capul femural nu s-a refacut complet, orice presiune exercitata asupra acestuia poate face ca acesta sa se taseze. In momentul in care s-a tasat, atunci, asa cum spunea si colegul meu mai sus, prioritatile se schimba, adica noi stim ca ati dezvoltat o coxartroza si stim ca la un moment dat va trebui sa va protezati, dar stim ca trebuie sa amanam cat mai mult acest moment. Nu realizati acest lucru, continuati sa incarcati aceasta articulatie, asadar oricand, chiar si in acest moment se poate fractura, daca nu s-a fracturat deja. Odata stabilita aceasta conduita terapeutica aveti timp sa va faceti in liniste toate calculele, ce doriti sa realizati cu aceasta articulatie, cata vreme nu calcati in piciorul respectiv, conturul articular nu se modifica.

Referitor la prima dvs. intrebare, in functie de imaginile RMN se poate stabili cu exactitate daca forajele au sens sau nu. Nu cred ca ati avea nevoie de un RMN nou, chiar daca RMN-ul efectuat de dvs. in urma cu o luna este incomplet pentru a evalua o necroza aseptica, este suficient pentru a ne da seama oarecum de gradul de evolutie al necrozei. Mai precis in functie de intensitatea hiposemnalului pe secvanta T1 se poate stabili cu o foarte mare probabilitate daca aceste foraje vor functiona sau nu! Dar este nu mai putin adevarat ca prin anii 70 aceste lucruri nu se cunosteau deoarece aceasta posibilitate de diagnostic nu exista. Si actualmente pentru stabilirea momentului operator este necesar un consil interdisciplinar care sa includa medicul specialist RMN si specialistul in ortopedie, in conditiile in care ortopedul nu are competente in RMN-ul osteoarticular.

Mult mai importanta ar fi acum efectuarea unuei radiografii de bazin pentru a vedea daca nu cumva deja a avut loc o modificare a conturului articular, situatie in care atat forajele cat si hiperbara nu mai au nici un sens. In mod normal ar trebui sa faceti o radiografie digitala deoarece, prin modificarea contrastului se pot decela microfracturi care uneori sunt greu de vizualizat. Radiografia trebuie sa fie in pozitie normala si in asa numita pozitie de "broasca". Radiografia digitala are si avantajul unei doze mici de radiatii in plus permite modificarea unor parametrii precum intensitatea luminoasa sau marimea. Este nu mai putin adevarat ca tot prin anii 70-80 radiografiile se faceau numai pe film, dar in 2010 tehnica moderna ne permite efectuarea unor examene mult mai clare pentru a putea lua o hotarire cit mai apropiata de necesitatile pacientului.

1. Daca aceasta investigatie exclude cu desavarsire o afectare articulara, atunci putem discuta de posibilitatile de tratament ale necrozei aseptice:
- in functie de imaginile RMN putem opta pentru foraje sau pentru oxigenare hiperbara. In stadiile initiale (stadiul 0 si I), forajele fucntioneaza in proportie de 100%, DAR constituie o metoda invaziva cu anumite riscuri. Hiperbara de regula se aplica pe 10-15 sedinte, este neinvaziva, functioneaza intotdeauna DAR costa si nu este accesibila decit in anumite orase. In Constanta de exemplu o sedinta de ca 3 ore costa 400 RON, in Bielefeld cca. 400 euro.
- in stadiile II si III, necroza se extinde in functie de greutatea pacientului: un pacient de 50 de kg poate inregistra o extindere mare a necrozei fara o evolutie in stadii avansate, iar la unul de o 100 de kg, o zona de necroza de cca. 1 cm poate duce la prabusirea capului, adica la o avansare foarte rapida. In aceste stadii terapia poate evolua intre 20 si uneori peste 50 de sedinte, timp in care pacientul NU ARE VOIE sa incarce articulatia. In aceste cazuri forajele de decompresie NU au o sansa mica de reusita, ci NU MAI AU nici o sansa de reusita.
- in stadii avansate se prefera, pentru reducerea numarului mare de sedinte de hiperbara si pentru minimalizarea riscului de prabusire a capului femural, farajul de sustinere. De data aceasta este vorba de un tip special de foraj, diferit de cel de decompresie (in evantai). Adica cu ajutorul unei truse speciale pe un canal de foraj se pot freza sfere de sustinere subcorticale in capul femural care apoi se umplu cu substituent osos lichid cu intarire rapida, asa numitul prodens. Acesta are si o functie mecanica in sensul de sustinere a suprafetei articulare pentru a evita o prabusire pe durata lunga de recuperare, prin crearea unor "stilpi de rezistenta". In acest caz necesarul de hiperbara se reduce considerabil, in sensul unei terapii efectuate pe cca 30 de sedinte. Prodensul insa este scump (cca 800 euro) la fel ca si trusele speciale de foraj. O astfel de technica se poate aplica si s-a aplicat in SCJU Constanta, Dr. Marius Enescu.
Pe parcursul terapiei se efectueaza, la un numar standardizat de sedinte, RMN-uri de control, in functie de care se poate stabili cu exactitate atitudinea terapeutica.

2. Daca pe radiografie se observa microfracturi ale capului femural fara afectarea cotilului, atunci in acest stadiu se mai poate practica derotarea, in functie de localizarea acestor microfracturi. Aceasta este o interventie chirurgicala care are ca scop sa scoata partea modificata a capului femural in afara articulatiei, printr-o osteotomie, astfel ca acest traiect neregulat al capului femural sa nu mai strice cotilul. Derotarea ne poate permite aducerea unei zone de cap femural intact in contact cu cotilul, DAR necesita tratarea necrozei cu ajutorul oxigenarii hiperbare, altfel operatia nu prea reuseste. Adica necroza poate evolua si afecta si noua zona dupa derotare. De aceea in trecut derotarile erau rareori incununate de succes, datorita progresiei necrozei, dar in prezent conbinarea derotarii cu hiperbara poate pastra articulatia proprie chiar si in cazul unei necroze in stadiul IV, adica atunci cind a avut loc o tasare a conturului articular, DAR fara a afecta cotilul.

Pentru a lua decizia terapeutica corecta, si nu dupa ureche, trebuiesc TOATE aceste imagini examinate in DETALIU, iar in urma unui consiliu interdisciplinar se poate hotari o atitudine terapeutica. Indiferent de aceasta insa, pina la disparitia hiposemnalului din secventa T1 D-voastra NU MAI AVETI VOIE sa calcati in piciorul afectat, daca doriti sa va pastrati articulatia proprie.

Desigur ca in Constanta am avut si avem in tratament diferite stadii de necroza si afectari mai mici sau mai mari, uneori chiar mai mari decat cele descrise de dvs. De asemenea am avut pacienti ce au necesitat citeva sedinte (8-12) dar si pacienti aflati in stadii avansate unde necesarul de terapie a depasit 50 de sedinte. O categorie aparte o constituie pacientii aflati in corticoterapie indelungata, care prezinta nu numai NACF bilaterala ci si multiple necroze aseptice ce pot afecta multe segmente osoase raspindite pe toate oasele mici si mari. Avem in observatie atit derotari cit si foraje cu prodens efectuate pe sectia de ortopedie din Constanta. La fel cum vizualizam aproape in fiecare zi 1-3 cazuri de necroza aseptica depasiti din punct de vedere terapeutic, adica cu modificari de contur, situatie in care cautam sa reducem simptomatica dureroasa cit mai mult cu putinta pentru a amina protezarea, adica pacienti la care nu se mai poate face nimic. In Institutul din Bielefeld/Germania aplicam aceasta terapie in cazul necrozelor aseptice, pe o scara larga, cam de la jumatatea anilor 90 si pina in prezent, pentru citeva sute de cazuri pe an, in conditiile in care, pe linga acest Institut, Germania mai dispune de mai bine de 150 de centre si in conditiile in care terapia este decontata de majoritatea asiguratorilor. Daca luati in considerare ca o necroza aseptica necesita pe durata tratamentului in medie 4 RMN-uri, urmate de RMN-uri anuale de control, in banca noastra de date putem accesa citeva mii bune de astfel de RMN-uri, numai ale pacientilor din Romania, in conditiile in care avem cca. un an de cind am deschis acest centru.

Cu stima,
Dr. Bogdan Cristian Ion
Centrul de Medicina Hiperbara Constanta
Institutul de Medicina Hiperbara Bielefeld/Germania

Stimate pacient,

examenul RMN efectuat de dvs. este sugestiv pentru diagnosticul de necroza aseptica de cap femural, insa din cele descrise de dvs. (secventele efectuate) este insuficient pentru a putea efectua o stadializare. Extinderea zonei de edem osos, cu exceptia cadranului postero-superior poate sugera un stadiu incipient, de asemenea semnalul hipointens neomogen pe secventa T1. Absenta sau prezenta modificarilor de semnal in secventa PD afec diferenta dintre stadiul II si III. Din ceea ce descrieti dvs. probabil ca va aflati intr-un stadiu II, dupa ce vom vedea CD-ul dvs si vom face o evaluare ne vom putea pronunta mai exact. Acest lucru este deosebit de important deoarece din punct de vedere al duratei terapiei, diferenta dintre stadiul I si stadiul III poate fi de mai bine de 30 de sedinte, daca in stadiile incipiente 0 si I, necesarul de terapii este intre 10-20 de sedinte, in stadiul III pot fi uneori peste 40 de sedinte necesare.

Diagnosticul de necroza aseptica impune DE URGENTA urmatoarele:
- evitarea incarcarii articulatiei afectate: evitarea mersului si a deplasarii fara sprijin pe articulatia afectata (folosirea carjelor sau a cotierelor), de asemenea, evitarea ridicarii de pe marginea patului sau de pe scaun pe piciorul afectat, puteti face acest lucru sprijinindu-va in maini.
- acumularile lichidiene la nivelul ligamentului rotund si a capsulei articulare constituie un factor suplimentar de ingreunare a circulatiei capului femural. Combaterea acestei inflamatii se realizeaza cel mai eficient miscand articulatia, numai ca dvs. nu avetri voie sa calcati pe ea, de aceea, in astfel de cazuri inotul constituie o alternativa de miscare deosebit de importanta.

In functie de imaginile achizitionate in cadrul examenului RMN (prezente pe CD-ul dvs. ne putem pronunta asupra stadiului in care va aflati, iar in functie de acesta asupra duratei terapiei.

Cu stima,
Dr. Bogdan Cristian Ion
Centrul de Medicina Hiperbara Constanta
Institutul de Medicina Hiperbara Bielefeld/Germania

P.S. Medicatia antialgica, anti-inflamatorie si fizioterapia, in cazul NACF va ajuta la combaterea durerii, fapt EXTREM DE NOCIV. Necrozele aseptice se caracterizeaza tocmai prin reducerea structurii de rezistenta a osului afectat. Cea mai mica miscare gresita poate prabusi conturul articular. Odata prabusit, leziunea este ireparabila, dar operabila (adica protezabila). De aceea, nimic nu este mai gresit decat sa nu folositi carjele si sa incercati sa diminuati durerea deoarece aceasta va limiteaza miscarea. Cu cat durerea este mai bine combatuta, cu atat puteti mai mult sa "TOPAITI", spre bucuria celor care pun proteze. Oricum, fizioterapia va poate ajuta sa va simtiti mult mai bine, cu siguranta si sa mergeti mai bine chiar fara dureri, dar nu ajuta cu nimic necroza aseptica si oricum nu aveti voie sa mergeti daca vreti sa va pastrati articulatia proprie.

Stimata doamna,

ceea ce dvs. descrieti sunt doua lucruri diferite fara a avea o legatura directa una cu cealalta. Prima este o afectiune vertebrala pe care o puteti trata intr-un serviciu de neuro-chirurgie, conform protocoalelor acestora.

Cea de-a doua problema de care amintiti dvs. este o necroza aseptica de cap femural. Legat de aceasta patologie, trebuie tinut cont de urmatoarele aspecte:
1. Secventele RMN descrise de dvs. sunt insuficiente pentru a putea stadializa o necroza.
2. Pe baza secventelor de mai sus putem aprecia intr-o oarecare masura stadiul necrozei, iar daca acest stadiu intr-adevar este cel descris (stadiul III), atunci sunteti depasita din punctul de vedere al forajelor de decompresie.
3. Nu stiu in ce clinica de Ortopedie v-ati operat dar IN NICI UN CAZ pana la refacerea completa a tesutului osos afectat nu aveti voi sa mergeti fara carje (sa incarcati membrul afectat).

In mod normal, dupa efectuarea operatiei de foraj, la un anumit numar de zile (in corelatie cu stadiul si intinderea zonelor de necroza) se efectueaza un RMN de control, situatie pe care ortopezii dvs. ar fi trebuit sa o cunoasca. Acest RMN de control are menirea de a vedea in primul rand daca operatie efectuata si-a atins scopul sau nu si in al doilea rand de a stabili cu exactitate momentul in care procesele inflamatorii dispar si astfel aveti voie din nou sa incarcati membrul afectat.

Referitor la oxigenoterapie hiperbara, daca operatia de foeraj si-a atins scopul, ori acest lucru NU avem cum sa-l stim pe baza simptomaticii (in cazul NACF-ului nu necroza doare, ci inflamarea capsulei articulare doare, inflamatie care poate persista uneori si in cazul vindecarii necrozei), atunci desigur ca nu mai aveti nevoie de nimic. Daca nu si-a atins scopul, atrunci cazul trebuie reevaluat.

Ce inseamna acest lucru:
1. In primul rand, in cazul NACF este esential de a vedea daca conturul articular nu s-a modificat. Situatia dvs. este deosebit de complicata deoarece principala caracteristica a NACF-ului este reducerea stabilitatii capului femural, iar principala caracteristica a forajelor de decompresie este o reducere suplimentara a stabilitatii capului femural. ADICA nu e de ajuns ca aceasta necroza, la cea mai mica miscare gresita va poate strica suprafata articulara, destabilizarea suplimentara produsa de operatia de foraj, poate face ca la reluarea mersului sa faca clac, adica sa apara o tasare, tasare care nu inseamna altceva decat transformarea necrozei aseptice in coxartroza. Odata aparuta coxartroza, singurul lucru care va mai ajuta este protezarea (desigur, atunci cand durerile devin insuportabile). In consecinta, primul lucru pe care dvs. trebuie sa-l faceti este sa evaluati in ce masura, pe piciorul afectat, sfericitatea capului femural este pastrata, adica nu a avut loc o modificare de contur a capului femural. Acest lucru poate avea loc numai cu ajutorul Radiografiei (de preferat radiografie digitala), iar in cazul unor mici modificari care nu sunt concludente pe RX, putem face un CT.
2. Daca conturul nu este modificat, atunci oricand se poate modifica, de aceea nu aveti voie sa lasati carjele decat in momentul in care sunteti sigura ca nu mai aveti necroza osoasa aseptica.
3. RMN-ul de control, dupa protocolul necrozelor aseptice, care sa includa secventele necesare evaluarii acestora (STIR, T1, PD). Pe baza acestui RMN putem afla:
- daca si in ce masura am avut o intarziere a evolutiei NACF in cadrul operatiei de foraj, sau o imbunatatire a situatiei sau chiar o remisie, sau din contra e chiar mai rau.
- necrozele aseptice au prostul obicei de a bilateraliza. Conduita gresita, mai ales in post operator de a solicita celalalt picior poate face ca sa apara aceasta afectiune si la piciorul neafectat. Ori acest RMN de control poate confirma sau exclude acest aspect.


Deci, daca nu a avut loc o modificare de contur, iar rezultatul operatiei de foraj este modest singura solutie care ramane este oxigenarea hiperbara.

Daca rezultatul operatiei de foraj este unul foarte bun, atunci mentineti carjele pana ce aceasta necroza dispare, dar stadializarea a fost facuta gresit de la inceput.

Daca a aparut o necroza si pe celalalt picior, in functie si de stadiul acestei se poate stabili un concept terapeutic.

Daca s-a modificat conturul, singurul lucru pe care il mai puteti face este sa incercati sa reduceti simptomatica dureroasa cu antiinflamatoare, kinetoterapie si hidroterapie (inot), iar cand durerile vor fi prezente in permanenta, va trebuie sa va protezati piciorul.


Cu stima,
Dr. Bogdan Cristian Ion
Centrul de Medicina Hiperbara Constanta
Institutul de Medicina Hiperbara Bielefeld/Germania

Stimata Doamna,

forajele nu au o reusita modesta, din contra chiar functioneaza, dar doar in stadiile incipiente. Problema NACF-ului consta in faptul ca rareori descoperim pacientii in stadiile incipiente, iar aici motivele sint multiple.

Referitor la interpretarea RMN, este greu de spus daca mai aveti optiuni de tratament, dar cel putin asa se pare ca sint prezente modificari de contur articular, adica tocmai faptul ca aceasta NACF a evolut spre coxartroza, situatie in care nimic nu mai ajuta, adica ORICE ati face sfericitatea capului femural nu mai aveti cum s-o dobinditi (nici cu terapia hiperbara si nici cu foraje sau alte terapii).

Modificarea de contur articular nu inseamna insa protezarea de urgenta! Din contra chiar este de dorit sa cautati cu ajutorul terapiilor menita sa va reduca durerea sa controlati aceasta. Daca nu se poate atunci evident ca singura solutie este protezara. Unii pacienti pot trai ani cu aceas inconvenient, alti nici macar citeva luni, dar oricum trebuie sa va adresati medicilor specialisti ortopezi care va pot informa de toate posibilitatile de tratament existente

Cu stima,
Dr. Bogdan Cristian Ion
Centrul de Medicina Hiperbara Constanta
Institutul de Medicina Hiperbara Bielefeld/Germania

Stimata doamna,

important este sa efectuati acest RMN la diferite intervale pentru a aprecia daca situatie se imbunatateste, este stationara sau se inrautateste.

Radiografia sau CT-ul (care nu e altceva decat o insiruire de radiografii digitale, adica mai multe radiografii digitale facute din diferite incidente) nu au cum sa arate starea de sanatate si de functionare a tesutului osos. Sigurele investigatii in masura sa ne evidentieze posibilele modificari tisulare intraosoase sunt RMN-ul sau investigatii precum SPECT-CT si PET-CT (care nu exista in Romania), dar care pot arata foarte fidel gradul de vascularizare al fiecarui segment, respectiv metabolismul unui segment in dinamica. Necroza aseptica reprezinta o afectare a tesutului osos ( a celulelor aflate in interiorul osului) fara a afecta matricea minerala a segmentului osos respectiv. Cand aceasta incepe sa fie afectata se poate vizualiza pe RX, dar atunci necroza este atat de evoluata incat tratamentul este extrem de dificil.


Monitorizand cu ajutorul RMN-ului evolutia tesutului osos putem vedea rezultatul fiecarei terapii si stabilii cu certitudine cand avem voie sa incarcam segmentul respectiv. Orice alta conduita poate duce la prabusirea matricii minerale care nu mai are de-a face cu necroza aseptica si se numeste (cand afecteaza conturul articular) ARTROZA, respectiv COXARTROZA.

Indiferent cum incercam sa tratam aceasta necroza, cu foraje, cu repaos, cu oxigenare hiperbara, sa putem afla rezultatul fiecarei terapii avem nevoie de evolutia acestor imagini RMN pentru a putea stabili daca conduita terapeutica este corecta sau nu.

In centrul nostru, pe parcursul terapiei de oxigenare hiperbara, la doua saptamani afcem RMN-ul de control pana cand dispare edemul osos (adica daca ne dispare in 2 saptamani, facem un RMN de control, daca dispare in 8 saptamani facem 4 RMN-uri de control), dupa care cam la 3 saptamani pana la o luna efectuam RMN de control pana cand se incarca matricea osoasa cu tesut gras si abia dupa aceea au voie pacientii sa calce pe piciorul afectat. Aceasta fvrecventa destul de marita a RMN-ului se datoreaza eficacitatii crescute a oxigenarii hiperbare, la o distanta de doua saptamani putand observa modificari semnificative pe RMN. Daca se aplica alte metode cu un ritm mai lent de evolutie, desigur ca RMN-urile de control se fac la o distanta mai mare de respectiv 4, 6 sau 8 saptamani. Dar numai in acest mod stim exact ce facem fara sa mai bajbaim sau sa dam din umeri si putem da un raspuns concret pacientilor asupra eficientei tratamentului.

Cu stima,
Dr. Bogdan Cristian Ion
Centrul de Medicina Hiperbara Constanta
Institutul de Medicina Hiperbara Bielefeld/Germania

Buna ziua!
Este suficient sa cititi postarile de mai sus, veti gasi raspunsuri exhaustive din partea unui distins coleg.
Am doar un amendament: este extrem de importanta greutatea D-voastra actuala, care poate modifica dramatic evolutia afectiunii in perioada urmatoare.
Cu stima,
Marius Uscatu
Chirurg Ante-picior

in ce stadiu se afla necroza? clasificarea Ficat de exemplu
in functie de stadiul necrozei trebuie aleasa tratamentul
boala fara tratament este una progredienta, deci se inrautateste si nu se amelioreaza de sine

ar trebui vazute imaginile ca sa putem aprecia strategia corecta
daca capul femural s-a deformat, insemana ca afectiunea este de cle putin gradul III dupa clasificarea Ficat-Arlet (colabarea corticalei). in acest stadiu, forajul (core decompression) da rezultate slabe (ea se poate aplica cu succes in stadiul I-I si III fara colaps)
in cazul unui colaps al corticalei trebuie analizata atent cazul si decisa ce ar putea ajuta, optiunile fiind:
- graft liber, vascularizat de fibula, pentru revascularizarea capului
- osteotomie intertrochanterica de vvalgizare/derotare cu sau fara osteotomie de bazin, daca prin aceasta manevra poate fi scoasa zona necrotizata din zona portanta
- potetizare
Evident cazul cu timpul va ajunge la protetizare insa la 37 de ani trebuie incercata ceva, pentru ca o proteza tine 150-20 de ani, deci el va avea sanse pentru 3 revizii de proteze cel putin, si fiecare revizie este tot mai complicata

"o proteza tine 150-20 de ani" - mica greseala, o proteza de sold tine 15-20 de ani

eu din pacate (sau din fericire) nu mai lucrez in romania
trebuie sa cereti parerea colegilor din centrele universitare din romania
tratamentul trebuie gandit bine, pentru ca mai are de trait probabil 50 de ani
toate cele bune

boala se numeste necroza avasculara de cap femural, deci capul nu primeste sange si din aceasta cauza celulele mor, acesta nu se poate influenta eficient cu medicamente, cel putin nu in faza cand boala este deja vizibila pe radiografii, pentru ca celulele au murit deja in momentul respectiv.
in faza incipienta (I-II) se poate incerca revitalizarea capului cu foraje, care da un impuls regenerarii. scade tensiunea in cap (core decompression), care este benefica, apar noi celule osoase care pot ameliora situatia, insa cartilajul deteriorat nu se va vindeca.
daca suprafata osoasa s-a prabusit (faza III) si capul femural a pierdut din rotunjime din pacate sansele scad drastic. deobicei in aceasta faza cartilajul se desprinde in bucati mari de pe suprafata articulara. aici forajele dau rezultate slabe, se poate incerca o derotare si valgizare pentru a scoate suprafata deteriorata din suprafata protanta sau o operatie destul de dubioasa de osteotomie si derotare de col si cap femural, numita sugiyama (in europa este foarte rar intalnita, eu am vazut una singura pe vremea cand lucram in romania)
cu timpul partea necrotizata se resoarbe si raman numai resturi din cap care cu timpul deformeaza si acetabulul