Copilul prematur

Prematurul este nou-nascutul cu varsta gestationala mai mica de 37 saptamani, cu greutatea mai mica de 2.500g si talia mai mica de 47cm. Prematurul are greutatea corespunzatoare varstei gestationale.

Gradele de prematuritate.

In functie de greutatea de la nastere, prematurii se clasifica in:
•  Gradul I: 2.499-2.000 g
•  Gradul II: 1.999-1.500 g
•  Gradul III: 1.499-1.000 g
•  Gradul IV: sub 1.000 g
 
Conform noii Clasificari Internationale a Bolilor (ICD) prematurii se impart in:

Nou nascut	Varsta gestationala	Greutatea la nastere
prematur (low birth weight = LBW)	VG < 37 sapt. (259 zile)	Gn < 2.500g
Prematur mic (very low birth weight = VLBW)	VG < 32 sapt. (154-224 zile)	Gn < 1.500g
Prematur foarte mic (extremery low birth weight = ELBW)	VG < 28 sapt. (154-196 zile)	Gn < 1.000g

Cauzele prematuritatii

Cauzele care duc la o nastere prematura sunt numeroase si foarte variate, care adesea se asociaza, fiind greu de distins contributia fiecareia. Este greu sa se separe cauzele care produc nasterea prematura de cele care intarzie cresterea intrauterina.

Cauzele cunoscute ca generatoare de nasteri premature se pot imparti in: cauze materne, fetale, socio-economice si cu etiologie neprecizata

Cauze materne

•  varsta mamei sub 20 ani si peste 40 ani;
•  talia mica a mamei (< 1,56m) si greutatea mica a mamei (sub 45 kg);
•  cauze obstetricale:
        •  uterine: uter infantil, malformatii uterine, tumori, endometrita cronica, fibromatoza uterina, incompetenta cervicala;
        •  placentare: hemoragii retroplacentare, dezlipiri precoce de placenta, placenta praevia;
        •  ruptura prematura a membranelor, avorturi repetate, bazin stramt, multiparitate, oligo/polihidramnios;
•  boli acute: gripa, pneumonie, hepatita;
•  boli cronice:- tuberculoza, boli renale sau cardiace;
•  sindom vasculo-renal;
•  intoxicatii cronice: tabagism, alcoolism, saturnism;
•  autointoxicatii: toxemia gravidica;
•  istoric de infertilitate;
•  sarcini survenite la un interval prea scurt de timp ;
•  dezechilibre hormonale;

Cauze fetale

•  sarcina gemelara;
•  boli ereditare ale fatului;
•  malformatii fetale;
•  eritroblastoza.

Cauze sociale

•  status socio-economic scazut;
•  nivel redus de educatie;
•  traumatisme fizice si)sau psihice;
•  efort excesiv;
•  nerespectarea regulilor de igiena.

Cauze necunoscute

Acestea reprezinta 30% din nasterile premature.

Cum arata un prematur

Prematurul prezinta niste caractere clinice specifice astfel incat, in situatiile in care nu se cunoaste durata gestatiei, acestea pot fi suficiente pentru diagnostic.
•  Capul mare, reprezinta 1/3 din talie, suturile sunt dehiscente si fontanelele larg deschise, parul rar. Fata este mica, triunghiulara, cu aspect senil, gura mare, barbia ascutita, gatul subtire. Pavilioanele urechilor jos implantate, lipite de cap, cu slaba dezvoltare a cartilajelor.
•  Toracele este mic, slab dezvoltat, contrasteaza cu abdomenul voluminos. Perimetrul toracic variaza intre 25-31 cm. Perimetrul toracic de 23cm reprezinta un prognostic rezervat, iar cand este sub 21 cm, prematurul este considerat neviabil.
•  Abdomenul este latit pe flancuri, datorita hipotoniei musculare si a volumului mare al ficatului, prezinta frecvent dehiscenta dreptilor abdominali, hernii ombilicale si inghinale. Ombilicul este situat mai aproape de simfiza pubiana.
•  Membrele sunt scurte si subtiri.
•  Tegumentele sunt subtiri, de culoare rosie la nastere si devin palide dupa o saptamana. Lanugo este abundent pe fata, membre si partea posterioara a trunchiului, iar vernix caseosa este in cantitate redusa sau lipseste. Descuamatia fiziologica este prelungita, lamelara sau furfuracee. Suprafata cutanata este mare in raport cu volumul corpului, de aceea pielea atarna in pliuri.
•  Unghiile sunt moi, slab dezvoltate, lipsite de striatiuni longitudinale si nu ating varful degetelor.
•  Glandele mamare: nodului mamar este palpabil dupa trei saptamani de viata intrauterina, are dimensiunea de 3 mm la VG de 36 saptamani, 4 mm la 37 saptamani si 7 mm la 38 saptamani.
•  Tesutul celular subcutanat este mult diminuat, bula lui Bichat slab dezvoltata.
•  Sistemul muscular este redus si hipoton, fara relief, turgorul este flasc.
•  Sistemul osos este slab mineralizat. Diferitele puncte de osificare sunt intarziate si ne pot indica intr-o oarecare masura varsta prematurului: punctul de osificare calcanean apare la 6 luni de gestatie, cel astragalian la 9 luni, al epifizei distale a femurului (Beclard) apare aproape de nastere.
•  Organele genitale externe sunt slab dezvoltate. Baietii prezinta o incompleta coborare a testiculilor, iar scrotul este mic, fara pliuri si nepigmentat. Fetele au vulva larg deschisa, cu labiile mari slab dezvoltate, care nu acopera labiile mici si clitorisul.
•  Prematurii prezinta numeroase deficiente morfofunctionale, care cresc cu gradul de prematuritate si influenteaza viabilitatea lor.

Evolutia prematurului

Evolutia prematurului depinde de VG (varsta gestationala) si de Gn (greutatea la nastere), dar si de ingrijirile si de morbiditatea ulterioara.
Unii se pierd imediat dupa nastere sau dupa cateva zile postnatal prin detresa respiratorie, daca gradul prematuritatii este mare.
Altii prezinta dificultati de crestere cu stationari prelungi in G, raman plapanzi sau atrepsici.
A treia grupa cresc incet, apoi curba ponderala devine net ascendenta si ajung chiar si neuropsihic pe ceilalti copii de aceeasi varsta cu ei inca in cursul primului an.

Ritmul cresterii ponderale este mai accelerat decat la nou-nascutii la termen, astfel prematurul isi dubleaza greutatea la 2-3 luni, si-o tripleaza la 6 luni, iar la 1 an are de 6 ori Gn.
Pe al prematurului il egaleaza pe cel al nou-nascutului la 3 luni.
Icterul fiziologic este mai precoce, mai intens si mai prelungit, cu risc de encefalopatie hiperbilirubinemica.
Criza genitala lipseste la prematurii mari sau apare tardiv.

Dezvoltarea neuro-psihica poate avea deficiente ca debilitate mintala, imbecilitate, idiotie, epilepsie, paralizii, maladia Little. Aceste deficiente pot apare la prematuri in proportie de 7,5% fata de 4,1% la nou-nascutii la termen. In linii generale se poate spune ca prematurii pot avea si o dezvoltare normala.
Faptul ca unele genii ale omenirii precum Cuvier, Victor Hugo, Newton, Voltaire, Lamartine, J.J. Rousseau, Winston Churchill, Louis Napoleon Bonaparte au fost prematuri, justifica eforturile depuse pentru ingrijirea acestor copii.
Prognosticul depinde de gradul prematuritatii, hipoxia la nastere, cauza care a determinat nasterea prematura, ingrijirile si morbiditatea ulterioara.
Predispozitia pentru anumite boli a prematurului se datoreaza carentelor cu care se naste:
     •  rahitismul datorat carentei de Ca si P cu care vine pe lume;
     •  anemia, datorita rezervelor de Fe cu care se naste si care sunt pe jumatate ca ale nou-nascutilor la termen;
     •  infectii - datorita posibilitatilor de aparare reduse - prematurii se comporta ca o plaga deschisa;
     •  distrofia - recupereaza deficitul staturo-ponderal in jurul varstei de 2 ani - majoritatea;
     •  fibroplazia retro-lentala - datorita greselilor de administrare a O2. Oxigenul se administreaza in concentratie sub 40% in mod discontinuu.

Ingrijirea prematurului

Combaterea deficitului de termoreglare:

•  temperatura de 26°C in sala de nastere;
•  infasarea in scutece calde dupa nastere;
•  temperatura din saloane sa fie 26-28°C;
•  prematurii cu Gn < 1800g vor fi pusi in incubatoare. Reglarea temperaturii incubatorului se va face in functie de greutatea prematurului:
       •  la Gn = l.OOOg temperatura = 34°C;
       •  pentru fiecare 250g in plusase scade, temperatura cu 1°C;
       •  pentru fiecare 250 g in minni.se creste temperatura cu 1 °C
In cazul prematurului hipotermic, temperatura va fi cu un grad mai mica decat temperatura corpului. Homeostazia termica este realizata cand oscilatiile temperaturii corpului nu depasesc 1 °C.

Combaterea deficitului respirator

•  dezobstruarea cailor respiratorii;
•  asezarea in decubit lateral cu capul mai ridicat;
•  aspirarea continutului gastric in staza pentru usurarea miscarilor diafragmului;
•  oxigenoterapie 40% discontinuu;
•  stimularea medicamentoasa a centrilor respiratori pentru reducerea apneei se poate face prin administrare orala de teofilina in doza de 4 mg/kg la interval de 6 ore;

Combaterea acidozei

- administrare de oxigen si solutie de glucoza 5% + bicarbonat de sodiu - la mama, in travaliu, si apoi la prematur, in primele zile in raport cu valorile pHmetriei. Corectarea acidozei se face cand pH-ul este sub 7,20 si dupa ce s-a stabilit o ventilatie adecvata.

Combaterea tendintei la hemoragii

•  manevrari blande;
•  administrare de capilarotrofice (vit.C si E);
•  administrare de vit. K in primele zile (Fitomenadiona).

Prevenirea infectiilor

•  saloane mici cu circuit propriu - accesul persoanelor straine strict interzis;
•  personalul din sectie va fi verificat periodic clinic si bacteriologic;
•  lenjeria, vesela, instrumentarul si sondele utilizate se vor steriliza inaintea fiecarei intrebuintari;
•  dezinfectia ciclica si curenta a saloanelor, paturilor, incubatoarelor;
•  lichidul din umidificatoare si barbotoarele de oxigen se va schimba zilnic;
•  aerul din saloane se dezinfecteaza cu raze ultraviolete.

Stimularea dezvoltarii sistemului nervos

Incepe dupa ce s-au corectat deficientele functionale si include stimularea tactila, kinetica, auditiva, vizuala si sociala.
•  saltelele cu apa stimuleaza receptorii vestibulari;
•  zgomotul incubatorului stimuleaza analizorii acustici;
•  claviatura cu degetele, usor pe tegumente stimuleaza simtul tactil;
•  miscarile de flexie a membrelor, pentru stimularea kinetica;

Alimentatia prematurului

Principiile alimentatiei copilului cu greutate mica la nastere:
 
1. Nevoi de lichide: 60ml/kg in prima zi (exista tendinta de retentie de Na si apa), se creste treptat pana la 130 ml/kg/zi in prima saptamana apoi 200 ml/kg/zi.
 
2. Necesitati calorice - mari in contrast cu posibilitatile de digestie si de absorbtie:
       •  I sapt. - 40-90 kcal/kg/zi.
       •  II sapt. - 110-120 kcal/kg/zi - apoi 130 kcal/kg/zi. Prematurul necesita 5 kcal pentru fiecare gram de crestere in greutate
 
3. Necesarul de principii alimentare maximale:
       •  proteine - 3,5-4 g/kg/zi;
       •  lipide - 2-2,5 g/kg/zi; datorita posibilitatilor reduse de digestie si absorbtie a lipidelor. Acidul linoleic trebuie sa reprezinte 5% din ratia calorica totala.
       •  glucide - 4-6 g/kg/zi in prima saptamana cand prezinta deficit de lactaza apoi 12-18 g/kg/zi (are nevoi mari de glucoza si galactoza pentru creier).
 
4. Alimentul ideal este laptele uman in primele doua saptamani, apoi va primi 2/3 lapte uman + 1/3 un preparat adaptat de lapte (Humana O, Pre-Aptamil, PreNAN, Similac, etc.) pentru aport suplimentar de proteine.
 
5. Perioada de tatonare a tolerantei alimentare este de 10-14 zile in functie de greutatea la nastere.
 
6. Numarul de pranzuri este intre 8-10, cu atat mai multe cu cat greutatea la nastere este mai mica. Nou-nascutul cu o Gn < 2.000 g nu are reflex de deglutitie si va fi alimentat prin gavaj cu sonda nazogastrica care se inlocuieste la 2-3 zile.