Corticosteroizii inhalatori pe termen lung sunt legați de riscuri crescute pentru sănătate la pacienții cu BPOC

Un studiu a fost realizat în Statele Unite s-a concentrat pe riscurile asociate utilizării de corticosteroizi inhalatori (CSI) la persoanele cu boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC), având în vedere că BPOC este o importantă cauză de deces la nivel global. Cercetarea a fost publicată în 2024, având ca punct de pornire utilizarea tot mai frecventă a CSI în practică, chiar și la pacienții care nu îndeplinesc pe deplin criteriile de tratament cu CSI.
BPOC afectează milioane de oameni, iar recomandările de tratament pun accentul în principal pe bronhodilatatoare cu acțiune îndelungată (în special combinații LAMA/LABA - antagonişti muscarinici cu acţiune prelungită/agonişti ai receptorilor beta-adrenergici cu acţiune prelungită). În schimb, terapia cu CSI este indicat să fie utilizată doar la anumite subgrupuri, cum ar fi pacienții cu trăsături astmatice (astm asociat BPOC) sau cu număr crescut de eozinofile în sânge și cu exacerbări frecvente. Cu toate acestea, studiile arată că CSI/LABA rămâne combinația cel mai des folosită ca terapie de primă linie la BPOC, deși nu este conformă cu ghidurile internaționale. Prin urmare, riscul apariției unor reacții adverse pe termen lung (cum ar fi pneumonie, diabet zaharat de tip 2, osteoporoză și fracturi, cataractă) devine o preocupare sporită în rândul specialiștilor.

Despre studiu

Metodologie și date utilizate

Studiul a folosit baza de date a DARTNet Practice Performance Registry, care include >20 milioane de persoane cu o perioadă de urmărire de până la 12 ani. Au fost extrase fișele electronice de sănătate (EHR) pentru indivizi >45 de ani diagnosticați cu BPOC. Din acest grup inițial de 621.739 de indivizi cu BPOC, cercetătorii au exclus pacienți cu diverse patologii pulmonare non-BPOC (tuberculoză, fibroză pulmonară etc.), tratamente biologice pe termen lung sau terapii orale cu steroizi sistemici de lungă durată. De asemenea, pentru analizele principale, s-au exclus persoanele cu diagnostic concomitent de astm, dar cei cu astm au fost incluși într-o analiză de sensibilitate.

Astfel, au rezultat două cohorte principale:

• Cohorta prevalentă: 318.385 de indivizi cu BPOC deja în baza de date.  
• Cohorta de incidență (inception cohort): 209.062 de indivizi la care diagnosticul de BPOC a fost stabilit în timpul perioadei de studiu (deci primul diagnostic a apărut după cel puțin 6 luni de observație).

Definirea expunerii la corticosteroizi inhalatori

Autorii au împărțit participanții în trei categorii, în funcție de durata totală de utilizare a corticosteroizilor inhalatori (indiferent dacă erau combinați cu LABA/LAMA etc.):

• Expunere scurtă: <4 luni  
• Expunere intermediară: 4-23 luni  
• Expunere lungă: ≥24 luni  

Principalele obiective

Au fost urmărite două tipuri de evenimente:  
1. Un eveniment compozit, care să includă cel puțin unul din următoarele diagnostice noi:  

• Diabet zaharat de tip 2  
• Cataractă  
• Pneumonie  
• Osteoporoză  
• Fractură nontraumatică  

2. Evenimente repetitive (recurente) de pneumonie și de fractură.  
Pentru fiecare rezultat, s-a folosit o analiză comparativă între grupul cu expunere scurtă și cel cu expunere lungă la CSI (analiza primară), precum și între toate categoriile (analiza secundară). S-au aplicat modele de tip Cox proportional hazards și Andersen-Gill (pentru evenimente repetate). Pentru a diminua erorile de selecție, cercetătorii au efectuat potrivire de tip propensity matching folosind caracteristici precum sex, rasă, etnie, indice de masă corporală, scor Charlson-Deyo etc. Analizele de sensibilitate au inclus și pacienții cu BPOC și astm, precum și definiri alternative ale evenimentelor (ex. bisfosfonați ca indicator suplimentar de osteoporoză).

Rezultate

Risc crescut de evenimente compozite

Comparând expunerea lungă la CSI (≥24 luni) cu expunerea scurtă (<4 luni), datele au arătat că:

• În cohorta prevalentă, riscul de a dezvolta cel puțin unul dintre evenimentele incluse în compozit a fost mai mult decât dublu (HR 2,65; IC 95%: 2,62-2,68).  
• În cohorta de incidență, s-a obținut un rezultat similar (HR 2,60; IC 95%: 2,56-2,64).  

Absolut, în cohorta de incidență, 29,41% din pacienții cu expunere lungă la CSI au prezentat un eveniment din compozit, comparativ cu 9,15% din grupul cu expunere scurtă, ceea ce corespunde unui număr necesar de a produce un efect advers (number needed to harm) de 5.

Evenimente individuale

• Pneumonie: cei cu expunere lungă au prezentat o creștere substanțială a riscului de a dezvolta episoade repetate de pneumonie, cu un hazard ratio de 2,88 în cohorta prevalentă și de 2,85 în cohorta de incidență.  
• Fracturi nontraumatice: riscul recurent de fracturi a crescut la 1,77 (cohorta prevalentă) și 1,57 (cohorta de incidență).  
• Diabet zaharat de tip 2, cataractă, osteoporoză: toate au avut o incidență semnificativ mai mare în grupul cu expunere lungă la CSI, susținând ideea că aceste efecte adverse pot fi determinate de durata totală de tratament cu CSI.

Analize de sensibilitate

Atât includerea pacienților cu astm (analiză BPOC + astm), cât și considerarea unor alternative de definire a diagnosticului (cum ar fi medicația pentru diabet sau terapia cu bisfosfonați) au condus la rezultate consistente, sugerând că efectul advers pe termen lung al CSI nu este atribuit exclusiv severității BPOC sau altor factori de confuzie.

Concluzii

Autorii subliniază că, deși CSI reprezintă pilonul central în tratamentul astmului sau al anumitor fenotipuri de BPOC (ex. eozinofile crescute, suprapunere cu astm), în rândul multor pacienți cu BPOC simplă sau cu exacerbări rare, aceste medicamente nu mai sunt indicate ca terapie de primă linie. Studiul de față arată că expunerea îndelungată la CSI (≥24 luni) se asociază cu un risc major de diabet zaharat de tip 2, cataractă, pneumonie, osteoporoză și fracturi, iar peste 20% dintre pacienții expuși pe termen lung au dezvoltat cel puțin una dintre aceste complicații.

Mesaj-cheie

Medicii trebuie să evalueze cu atenție indicația reală de corticosteroizi inhalatori la pacienții cu BPOC, ținând cont de frecvența exacerbărilor, statusul eozinofilelor și rezultatele terapiei bronhodilatatoare. În absența unor justificări clinice clare (de ex. suprapunere cu astm sau eozinofile serice crescute), CSI poate fi înlocuit de combinații LAMA/LABA, având în vedere raportul risc-beneficiu și evitarea efectelor adverse pe termen lung. Prin urmare, se impune o reevaluare periodică a terapiilor cu CSI la pacienții cu BPOC și educarea medicilor cu privire la potențialele complicații ale utilizării îndelungate de corticoterapie inhalatorie.