Copil cu stare generală relativ bună - când tratezi febra?

Febra la copil este definită prin creșterea temperaturii organismului uman la valori mai mari sau egale cu 38°C (1). Aceasta reprezintă cea mai frecventă cauză de consultații în serviciile de gardă și pediatrie.

Măsurarea temperaturii se realizează, în mod corect, intrarectal la copiii sub 3 ani și axilar la cei cu vârstă peste 3 ani. Temperatura măsurată axilar sau la nivelul timpanului nu este relevantă la copilul sub 3 ani.

Subfebrilitatea se înregistrează între 37,5°C și 38°C.

O valoare a temperaturii mai mare de 40°C poartă denumirea de hipertermie sau hiperpirexie.

În mod normal, temperatura corpului fluctuează între 36,6° și 37,9°C, cea mai mare valoare înregistrându-se în cursul serii, iar cea mai mică valoare fiind atinsă dimineața. (1)

La om, febra este asociată cu o replicare scăzută a agenților microbieni și cu un răspuns inflamator crescut, ceea ce o definește ca fiind un mecansim de adaptare al organsimului care luptă împotriva unei infecții, aceasta necesitând tratament doar în circumstanțe selecționate.

Pe lângă efectele benefice ale febrei, aceasta poate crește consumul de oxigen și producția dioxidului de carbon, creșterea debitului cardiac și poate exacerba anumite boli cronice ca: insuficiența cardiacă cronică, anemia cronică (anemia cu celule în seceră), boala pulmonară cronică și bolile de metabolism (diabetul zaharat, bolile metabolice congenitale), etc.

Istoricul bolii și examenul clinic

La un copil cu febră, clinicianul trebuie să realizeze atât o anamneză, cât și un examen clinic complet, în vederea stabilirii deciziei terapeutice.

O anamneză corectă trebuie să cuprindă întrebări care să conducă spre localizarea unui focar de infecție (de exemplu: asocierea altor simptome precum tuse, rash cutanat, diaree, vărsături, otalgie, disurie, redoare de ceafă, etc.).

Elementele cele mai importante, pentru un diagnostic corect, din istoricul pacientului sunt:

• contactul infecțios cu alte persoane din mediul înconjurător;
• antecedente personale patologice care predispun la infecții (ex. imunodeficienţe);
• călătoriile recente în țări unde există o prevalență ridicată a unor maladii infecțioase (ex. malaria);
• statusul vaccinal al pacientului: dacă a primit imunizările conform schemei naționale de vaccinare sau dacă acestea au fost efectuate recent (febra din cadrul reacției postvaccinale). (3)

Examenul obiectiv la pacientul pediatric se realizează pe aparate și sisteme.

Semne și simptome

Aspectul toxic al copilului febril nu reprezintă o dificultate în diagnosticarea și tratarea acestuia, astfel medicul va hotărî recoltarea probelor paraclinice în conformitate cu examenul obiectiv (hemogramă, hemoculturi, probe inflamatorii, puncție lombară, radiografie pulmonară, etc.) și va iniția tratamentul cu antipiretice și antibiotice cu spectru larg. (4)

Semnele şi simptomele care conturează un aspect toxic al copilului cu febră: (5)

• letargie, iritabilitate, alterarea stării de conștiență, contact vizual slab, etc.
• apetitul diminuat sau chiar refuzul alimentației;
• tahicardie, tensiune arterială scăzută/crescută, frecvența respiratorie scăzută/crescută;
• cianoză (aspectul albastru-violaceu al tegumentelor);
• semne de hipoperfuzie tisulară: tegumente palide, marmorate, extremități reci;

Cauzele febrei în funcție de grupa de vârstă

În cele mai multe dintre cazurile din practica curentă, copiii cu febră au un aspect non-toxic și o stare generală satisfăcătoare. Cauza cea mai frecventă a apariției febrei, în principal la grupa de vârstă 1-36 luni, este infecția virală.

Nou-născuți (0-28 zile)

La nou-născuți (0-28 zile), febra (temperatura >38°C măsurată corect, intrarectal) reprezintă o urgență și necesită o evaluare medicală promptă. La această categorie de pacienți există un risc de 7% ca febra să indice o infecție bacteriană severă. (6)

Sugarii între1-3 luni

În această categorie de vârstă predomină infecția virală. Spre deosebire de infecțiile bacteriene, acestea au un tipar sezonier astfel: în timpul anotimpului rece - iarna cele mai răspândite virusuri sunt virusul sincitial respirator și virusul gripal A, în timp ce enterovirusurile sunt mai comune în anotimpul cald - vara și toamna. Dintre infecțiile bacteriene, cea mai răspândită este infecția de tract urinar cu E. Coli, iar în 5% dintre cazuri putem întâlni bacteriemia ocultă. (6)

Copiii între 3-36 luni

30% dintre copiii cu vârste între 3 și 36 luni nu prezintă semne localizate de infecție. Infecția virală este și la această categorie de vârstă cea mai frecventă cauză a febrei. Bacteriemia ocultă se întâlnește la 0,5% dintre copiii imunizați, atât cu vaccinul Haempohilus influenza tip b conjugat, cât și cu vaccinul antipneumococic. Infecția de tract urinar este considerată sursa a febrei și la copiii cu vârste între 3 luni și 3 ani. (7)

Managementul febrei izolate (8) - Metode de diagnostic

• Orice copil cu aspect toxic între 0 și 36 luni cu temperatură ≥ 38°C necesită spitalizare și investigații paraclinice: hemoleucogramă cu formulă leucocitară, probe inflamatorii (procalcitonina, proteina C reactivă, VSH, fibrinogen), hemocultură, sumar de urina, urocultură, coprocultură, radiografie pulmonară, etc.
• Sugar mai mic de o lună cu temperatură ≥ 38°C necesită spitalizare și investigații paraclinice;

• Sugarul între 1 și 3 luni cu temperatură ≥ 38°C necesită o evaluare în 2 etape:
1. Determinarea riscului bazat pe istoricul bolii, examenul fizic și investigaţiile de laborator; un risc scăzut se definește prin următoarele:

• un istoric al bolii necomplicat;
• examen clinic normal;
• investigații de laborator normale;
• sumar de urină în limite normale (absența leucocitelor și a nitriților);
• hemoleucogramă: numărul de leucocite 5.000-15.000/mm³ cu formula leucocitară în limitele normale ale vârstei;
• coprocultură (se recoltează la pacienții febrili cu diaree) negativă;
• lichidul cefalorahidian clar, cu < 8 leucocite/μL;
• radiografie pulmonară fără infiltrat inflamator interstițial în câmpurile pulmonare.

2. În cazul în care pacientul întrunește toate aceste criterii de mai sus, nu necesită administrarea de antibiotice, ci se menține sub observație în ambulatoriu, cu acces în serviciile de urgență dacă starea generală devine modificată.
Dacă o parte dintre investigațiile de mai sus rezultă modificate, copilul se reevaluează și i se administrează tratamentul corespunzător.
Dacă sugarul nu îndeplinește toate criteriile, acesta se spitalizează, i se adiminstreaza antibioterapie parenterală empirică până la finalizarea rezultatelor culturilor, când se va definitiva stabilirea diagnosticului și se va administra terapia antibiotic țintită.

• Copil între 3 luni și 3 ani cu temperatura între 38°C - 39°C: reasigurarea că diagnosticul este cel mai probabil o infecție virală auto-limitantă, dar sfătuirea aparținătorilor să revină la medic dacă febra persistă, temperatura depășește 39°C sau apar alte noi semne și simptome.
• Copil între 3 luni și 3 ani cu temperatură > 39°C necesită o evaluare în 2 etape, de asemenea:
1. Determinarea statusul vaccinal;
2. Dacă copiii au fost imunizați cu vaccinul Haemophilus infulenzae tip b conjugat și cu vaccinul anti-pneumococic, se recoltează sumar de urină și urocultură tuturor fetelor, băieților sub 6 luni, băieților necircumciși sub 2 ani, tuturor copiilor cu antecedente personale patologice de infecții de tract urinar.

Tratamentul febrei la copil

La un copil fără boli preexistente și cu o stare generală bună, febra sub 39°C nu necesită tratament. Însă, pe măsură ce temperatura crește și copilul își modifică starea generală, devine letargic, asociază apetit diminuat, iritabilitate, este indicată inițierea terapiei. (2)

Una dintre cele mai de temut consecințe ale febrei, în rândul părinților, sunt convulsiile febrile, care apar cel mai frecvent la copiii între 6 luni și 5 ani. La un copil cu istoric de convulsii febrile, primul aspect în prevenirea crizelor este controlul optim al temperaturii corporale.

1. Măsuri generale

Primul pas în managementul febrei la copil este utilizarea mijloacelor fizice precum:

• hidratarea orală în vederea înlocuirii fluidelor din organism care sunt pierdute din cauza cerinţelor crescute ale metabolismului în timpul febrei;
• îmbrăcăminte cât mai sumară - copilul va fi neacoperit;
• camera ventilată;
• baie cu temperatura apei cu 2°C sub temperatura corporală a copilului;
• împachetările hipotermizante. (9)

2. Antipiretice (antitermice)

Terapia cu antipiretice reprezintă tratamentul simptomatic al febrei și nu influențează progresia bolii infecțioase. (2)

La pacienții cu risc crescut, cu afecțiuni patologice preexistente (boli cardiace, pulmonare sau metabolice cronice), sau la cei care au un risc înalt pentru convulsiile febrile, antitermicele au un efect extrem de benefic, prevenind decompensarea pacienților.

Totodată, hiperpirexia, definită ca fiind temperatura corpului ≥ 40°C, indică o probabilitate crescută a unei tulburări hipotalamice (centrul termoreglării se localizează în nucleul preoptic hipotalamic anterior și este alcătuit din neuroni termosenzitivi) sau a unei hemoragii la nivelul sistemului nervos central. Aceasta reprezintă o mare urgență înainte de 3 ani, mai ales la nou-născuți, și este un dezechilibru grav între termogeneză și termoliză și trebuie tratată cu antipiretice.

• Paracetamol per os sau intrarectal: 10-15 mg/kgc/doză, la interval de 4-6 ore;
• Ibuprofen per os sau intrarectal: 5-10 mg/kgc/doză, la interval de 6-8 ore;

• Schemele alternative: Ibuprofen 10 mg/kgc/doză alternat la 4 ore cu Paracetamol 15 mg/kgc/doză - oferă un efect antipiretic mai prelungit şi mai eficient decât administrarea unui singur antipiretic. (9)

Febra la copil - o teamă perpetuă în rândul părinților

„Fobia de febră” („fever phobia”) există de zeci și sute de ani, în rândul părinților care se tem că efectele negative ale febrei au un impact ireversibil sau greu reverisibil asupra copilului. Diverse studii au demonstrat că principalele temeri ale părinților sunt apariția deshidratării, a convulsiilor și a afectării cerebrale a copilului și numai un procent redus dintre aceștia își exprimau grija în ceea ce privește absența unei cauze a apariției febrei. Pentru a scădea numărul de prezentări într-un serviciu de urgență, părinții ar trebui să fie instruiți în cadrul unor programe educaționale în ceea ce privește managementul febrei la copil, la domiciliu. Între timp, principala sursă de informare a părintelui continuă să fie reprezentată de către un medic. (4) (10)