Comparație între sistemele de insulină hibride în buclă închisă și buclă deschisă în diabetul de tip 1

Un studiu prospectiv, cu caracter multinațional, publicat recent, a investigat în rândul a peste 13.900 de tineri cu diabet zaharat de tip 1 efectele terapiei cu sistem de administrare automată a insulinei (hibrid în buclă închisă) față de terapia buclă deschisă (pompe de insulină și monitorizare continuă a glicemiei, dar fără algoritm automat). Cercetarea și-a propus să evalueze dacă acest sistem buclă închisă scade riscul de hipoglicemie severă și cetoacidoză diabetică, precum și impactul asupra valorilor HbA1c și altor parametri glicemici.
Diabetul zaharat de tip 1 implică deficitul sever de insulină datorită distrugerii progresive a celulelor β pancreatice. Chiar dacă au apărut terapii avansate, mulți copii și adolescenți nu ating țintele glicemice și rămân expuși complicațiilor acute și cronice. Monitorizarea continuă a glicemiei (MCG), folosită împreună cu pompa de insulină, aduce avantaje față de monitorizarea clasică prin înțepături digitale, iar automatizarea administrării de insulină (buclă închisă), prin algoritmi software, reglează doza de insulină în timp real. Totuși, nu era clar dacă aceste sisteme reduc semnificativ evenimentele rare, dar amenințătoare de viață, precum hipoglicemia severă (în special coma hipoglicemică) și cetoacidoza diabetică.

Metodologie

• Tip de studiu: studiu de cohortă prospectiv, multicentric, desfășurat în Germania, Austria, Elveția și Luxemburg, utilizând baza de date DPV (Diabetes Prospective Follow-up) de la Universitatea din Ulm.  
• Grup țintă: 13.922 tineri cu vârsta 2-20 ani, cu diabet tip 1 de peste 1 an, care foloseau fie buclă închisă (pompă + algoritm), fie buclă deschisă (pompă + MCG, fără algoritm).  
• Durata observației: ianuarie 2021 - decembrie 2023, cu un timp mediu de urmărire de 1,6 ani. Fiecare participant avea cel puțin 120 de zile de terapie cu MCG și fie closed, fie buclă deschisă.  
• Date colectate:  

• Informații clinice (IMC, HbA1c, doză zilnică de insulină, metrici MCG),  
• Evenimente de hipoglicemie severă (inclusiv comă) și cetoacidoză diabetică (inclusiv forme severe).  

• Analize statistice: S-au folosit modele negative binomiale pentru ratele de hipoglicemie și cetoacidoză, respectiv modele liniare și fracționale pentru variabile ca HbA1c, timp în interval, doza de insulină ș.a. Pentru reducerea factorilor de confuzie, s-a aplicat probabilitatea inversă de ponderare a tratamentului.

Indicatori principali măsurați

• Ratele de hipoglicemie severă și cetoacidoză diabetică în cele două grupuri.  
• Ratele de comă hipoglicemică și cetoacidoză severă (pH <7,1) ca subseturi ale acestor evenimente.  
• Parametri glicemici (HbA1c, glucoză medie de la senzor, coeficient de variație, timp în interval [3,9 - 10,0 mmol/L], timp sub interval, timp peste interval).  
• Indicele de masă corporală (IMC-SDS) și doza zilnică totală de insulină.

Rezultate

Hipoglicemia severă și coma hipoglicemică

• Au fost observate în total 1438 de episoade de hipoglicemie severă la 690 de tineri, inclusiv 188 episoade de comă hipoglicemică.  
• Diferența globală de rată a hipoglicemiilor severe între grupul buclă închisă și grupul buclă deschisă nu a fost semnificativă statistic (5,59 vs 6,63 evenimente la 100 persoane-ani; p=0,089).  
• Coma hipoglicemică a fost mai rară la utilizatorii de buclă închisă față de cei cu buclă deschisă (0,62 vs 0,91/100 persoane-ani, p=0,034), cu un incidence raport de șanse de 0,68.  
• Diferența cea mai pronunțată privind reducerea comei hipoglicemice a apărut la cei cu HbA1c <6,5% (p=0,026 inițial; semnificația s-a menținut la limită după corecția pentru comparații multiple).

Cetoacidoza diabetică

• Au fost documentate 265 episoade de DKA la 233 de tineri, dintre care 82 episoade severe (pH <7,1).  
• Rata de DKA a fost mai ridicată în grupul buclă închisă față de buclă deschisă (1,74 vs 0,96/100 persoane-ani; p<0,0001).  

• RR (raportul ratei de incidență) = 1,81, indicând un risc cu peste 80% mai mare în buclă închisă.  

• Cea mai vizibilă creștere a riscului de DKA la buclă închisă a apărut la pacienții cu HbA1c ≥8,5% (5,25 vs 1,53 evenimente/100 persoane-ani).  
• Pentru DKA severă (pH<7,1), diferența nu a fost semnificativă statistic la nivel global (p=0,10), însă la subgrupurile cu HbA1c ≥7,5%, riscul de cetoacidoză severă a fost totuși mai mare.

Controlul glicemic și parametrii suplimentari

• HbA1c s-a dovedit semnificativ mai mic la buclă închisă decât la buclă deschisă (7,34% vs 7,50%; p=0,0007).  
• Timp în interval 3,9-10,0 mmol/L a fost cu 12% mai crescut (64% vs 52%) la buclă închisă, iar timp în interval 3,9-7,8 mmol/L cu 11% mai mare.  
• Timp mai sus 10,0 mmol/L și time above 13,9 mmol/L au fost semnificativ mai mici în buclă închisă (diferență de -11%, respectiv -8% față de buclă deschisă).  
• Variabilitatea glicemică (coeficientul de variație) a scăzut cu 2,9 puncte procentuale la buclă închisă.  
• Nu s-au înregistrat diferențe semnificative privind greutatea (IMC-SDS) și doza zilnică de insulină între cele două grupuri.

Concluzii

Noul studiu evidențiază că, la tinerii cu diabet zaharat de tip 1, utilizarea buclei închise hibride:

• Nu modifică semnificativ rata globală a hipoglicemiilor severe, dar scade coma hipoglicemică.  
• Crește riscul de cetoacidoză diabetică, în special la pacienții cu valori HbA1c mai mari (≥7,5-8,5%).  
• Îmbunătățește controlul glicemic: scădere modestă, dar semnificativă a HbA1c, creștere de timp în interval și scădere a variabilității glicemice.  

Astfel, deși automatizarea insulino-terapiei îmbunătățește parametrii glicemici și siguranța în ceea ce privește coma hipoglicemică, ea necesită măsuri suplimentare de educație, monitorizare a cetonemiei și prudență specială la pacienții cu glicemii peste țintă pentru a preveni cetoacidoza. În ansamblu, rezultatele confirmă potențialul buclei închise de a optimiza glicemia la tineri, cu atenție sporită însă la riscul de cetoacidoză diabetică.