Cercetările dezvăluie cea mai bună strategie de tratament pentru embolia pulmonară cu risc ridicat

Embolia pulmonară acută cu risc ridicat se caracterizează prin instabilitate hemodinamică, șoc cardiogenic și/sau stop cardiac la prezentare, având mortalitate foarte înaltă. Opțiunile de tratament includ suport circulator (VA-ECMO) și metode de „recanalizare avansată”: tromboliză sistemică (SYS), trombectomie chirurgicală (ST) sau proceduri percutanate (PCDT). Totuși, există puține date referitoare la eficiența și alegerea optimă a acestor strategii la pacienții critici cu embolie pulmonară.
Cercetătorii au efectuat o analiză de tip „target trial” emulat folosind date retrospective din 34 de centre europene (perioada 2012-2022), pentru a compara mortalitatea intra-spitalicească asociată cu patru strategii terapeutice:

• Doar VA-ECMO,
• Tromboliză sistemică efectuată în spital (SYS),
• Trombectomie chirurgicală (ST),
• Cateter-direcție percutanată (PCDT).

În analiza de intenție-de-tratare (ITT), pacienții ce primeau VA-ECMO inițial, dar ulterior primeau recanalizare avansată (SYS, ST sau PCDT), au fost considerați în grupul respectivei proceduri. Pacienții care au primit doar VA-ECMO (fără altă recanalizare) au format grupul de control.

Metodele studiului

• Criterii de includere: Adulți cu diagnostic confirmat de embolie pulmonară acută cu risc ridicat (hipotensiune persistentă, șoc cardiogenic ori stop cardiac), neavând tromboliză pre-spitalicească.  
• Variabile de interes: mortalitate intra-spitalicească (obiectiv principal), mortalitate la 3 și 12 luni, sângerări majore, durata internării (ATI/spital), scor CPC (funcție neurologică la externare).  
• Analiză statistică: ajustare pentru confuzori (factori de severitate clinici, vârstă, comorbidități etc.) prin g-formula, TMLE și IPTW (metode care estimează, cu anumite prezumții, efectul cauzal al fiecărei strategii).

Rezultate și interpretare

Caracteristicile pacienților:  

• N=1060 pacienți cu embolie pulmonară acută cu risc ridicat, dintre care 69 eliminați (tromboliză pre-spitalicească).  
• Patru grupuri pentru ITT:  

• VA-ECMO alone (n=126),  
• SYS în spital (n=643),  
• ST (n=49),  
• PCDT (n=173).  

Mortalitatea intra-spitalicească (analiză ITT, ajustată):  

• VA-ECMO alone: 57% (CI95%: 47-67%),  
• SYS: 48% (44-53%),  
• ST: 34% (18-50%),  
• PCDT: 43% (35-51%).  

Astfel, oricare metodă de recanalizare avansată (SYS, ST sau PCDT) pare asociată cu un risc de mortalitate mai redus față de VA-ECMO folosit singur.  

Cea mai mare reducere a riscului de deces apare la ST (trombectomia chirurgicală).

Rezultate secundare

• Mortalitatea la 3 luni și 1 an reflectă trenduri similare.  
• Riscul de sângerări majore: scăzut la PCDT (15%), dar semnificativ la VA-ECMO alone (47,6%), SYS (28,5%) și ST (32,7%).  
• Majoritatea supraviețuitorilor (indiferent de strategie) au avut un scor CPC 1-2, deci evoluție neurologică favorabilă.

Analize de sensibilitate

• Metode statistice alternative (TMLE, IPTW) confirmă rezultatele principale.  
• Excluderea pacienților tratați doar cu VA-ECMO nu modifică substanțial concluziile.  
• Majoritatea pacienților care primesc VA-ECMO ca punte spre altă terapie avansată fac trecerea în primele 5 ore, sugerând că decizia clinică e rapidă.

Concluzii

Acest studiu observațional, folosind un design de tip „target trial” emulat, sugerează reducerea mortalității la pacienții cu embolie pulmonară cu risc ridicat care primesc o terapie de recanalizare avansată (SYS, ST sau PCDT) față de VA-ECMO singur. Rezultatele indică un potențial avantaj notabil pentru trombectomia chirurgicală (ST), dar și tromboliza sistemică și metodele percutanate se asociază cu mortalitate mai scăzută vs. VA-ECMO doar.

În ciuda limitărilor (confundări nemăsurate, selecție ne-randomizată), datele atrag atenția asupra rolului subestimat al trombectomiei chirurgicale în acest context, precum și a intervențiilor percutanate. În viitor, studii prospective/randomizate sunt necesare pentru validarea acestor concluzii și optimizarea algoritmului terapeutic la pacienții cu embolie pulmonară cu risc ridicat.