Ce semnifică metastazele osoase?

Metastazele osoase sunt o localizare freceventă ce indică un prognostic rezervat la pacientul oncologic. Odată răspândit la oase, cancerul rareori mai poate fi curabil, dar poate fi tratat pentru ai încetini ritmul progresiei.

Metastazele sunt un proces ce implică pierderea coeziunii intercelulare, migrare celulară, angiogeneză, intrare în circulația sistemică, pierdere a răspunsului imun local și dezvoltarea în alte organe, la distanță, față de tumora primară.

Osul este a treia localizare în ceea ce privește metastazele, după plămâni și ficat.

Cancere cu metastazare osoasă:

• Prostată 75%
• Mamar 65-75%
• Tiroidă 60%
• Bronhopulmonar 30-40%
• Vezică urinară 40%
• Renal 20-25%
• Melanom 14-45%

Durata medie de supraviețuire după apariția metastazelor:

• 6 luni în melanom
• 6-7 luni în cancerul bronhopulmonar
• 6-9 luni în cancerul vezicii urinare
• 12 luni în cancerul renal
• 12-53 luni în adenocarcinomul prostatic
• 19-25 luni în cancerul mamar
• 48 luni în cancerul tiroidian

Metastazele osoase se prezintă prin durere intensă, mobilitate redusă, fracturi pe os patologic, compresia măduvei, aplazie medularp și hipercalcemie.

Clasificarea metastazelor osoase:

• Osteolitice: sunt caracterizate prin distrugerea osului sănătos, prezente în mielom multiplu, cancer renal, melanom, cancer bronhopulmonar fără celule mici, limfom non-Hodgkin, cancer tiroidian, histiocitoză cu celule Langerhans. Majoritatea metastazelor osteolitice sunt produse de cancerul mamar. Această distrugere este produsă de osteoclaste, deci nu sunt urmare a efectului direct a celulelor tumorale. În stadiile avansate apare compresia vaselor și ischemia. Hormonul paratiroidian joacă un rol important în dezvoltarea leziunilor osteolitice.
• Osteoblastice: caracterizat prin formare de os nou și apar în cancerul de prostată, cancerul bronhopulmonar cu celule mici, meduloblastom, limfom Hodgkin, carcinoid.
• Mixte: atât leziuni osteolitice cât și osteoblastice apar în cancerul mamar, gastrointestinale și scuamoase. Deși cancerul mamar dă de cele mai multe ori metastaze osoase osteolitite, în 15-20% din cazuri sunt prezente leziuni mixte.

Aspecte clinice:

Durata medie de viață a unei paciente diagnosticată cu neoplasm mamar și metastaze osoase este de 20 luni, față de cele cu metastaze hepatice, 3 luni sau cu metastaze osoase în cancerul pulmonar fără celule mici, 6 luni.
În cancerul de prostată, bărbații cu indice de performanță bun și metastaze osoase ce cuprind scheletul axial, au o durată medie de viață sub blocadă androgenică 4 ani de 53 luni. Aceste cifre sunt comparate cu cele ale pacienților în criză viscerală cu durată medie de viață de 30 luni și de 12 luni pentru cei în criză viscerală și indice de performanță slab.

Hipercalcemia este compplicația metabolică cea mai comună în bolile maligne. Este întâlnită în: cancerul mamar, cancerul renal și cel bronhopulmonar de tip scuamos, mielomul multiplu și limfomul.

Factorii care contribuie la instalarea hipercalcemiei sunt:

• osteoliza focală realizată de celulele tumorale
• osteoliza generalizată de factori umorali secretați de tumoră
• reabsorbție tubulară renală accentuată de calciu
• funcție renală afectată

Tabloul clinic al hipercalcemiei e reprezentat de: disfuncție gastrointestinală, constipație, poliurie, polidipsie, fatigabilitate. În stadiile finale, hipercalcemia prduce aritmii și insuficiență renală acută. Hipercalcemia atrage după sine un prognostic prost, de 10-12 luni.

Fracturile patologice apar la 10-30% dintre pacienți, implicate fiind porțiunile proximale ale oaselor lungi și femurul, în 50% din cazuri. De asemenea, fracturile costale și colapsul vertebral pot duce la apariția cifoscoliozei și restricție pulmonară.

Cancerul mamar însumează 60% din fracturile patologice, iar cel pulmonar doar 10%.

Dizabilitatea marcantă este prezentă în cazul fracturilor oaselor lungi și a extensiei la nivel epidural a tumorii. Probabilitatea de a dezvolta fracturi patologice crește cu durata statusului metastatic.

Durerea accentuată la mișcare este un factor important de predicție în apariția fracturilor. Stabilizarea internă urmată de radioterapie este tratamentul de elecție.

Durerea osoasă de tip malign este difuz localizată, accentuată pe parcursul nopții, ce nu cedează în timpul somnului sau în repaus. Durerea asociată cu metastazele osoase este de natură inflamatorie sau mecanică. Durerea inflamatorie este legată de eliberarea de citokine și mediatori chimici de către celulele tumorale, de iritația peritoneală și de stimularea intraosoasă a nervilor. Durerea mecanică este legată de presiunea sau efectul de masă al tumorii asupra țesuturilor din jur, cu pierderea rezistenței osoase. Inhibarea reabsorbției osoase de către osteoclaste reduce durerea. Folosirea inhibitorilor de osteoclaste precum bisfosfonați și denosumab reduce durerea.

Durerea de spate la un pacient oncologic, asociată cu un aspect anormal radiografic al coloanei vertebrale ridică suspiciunea unei compresii medulare. Este frecventă la pacientele cu cancer mamar 20-30% și la pacienții cu cancer bronhopulmonar 15%.

Pentru o recuperare de succes este necesar un diagnostic rapid, cu doze mari de corticosteroizi și decompresie rapidă și stabilizarea coloanei. Dacă compresia nu se rezolvă în 24-48 ore, recuperarea neurologică este improbabilă.

În cazul unui tablou clinic care ridică suspiciunea de metastaze osoase, se recomandă: hemoleucogramă pentru evaluarea anemiei și mielosupresiei, calciul și fosforul seric, vitamina D, fosfataza alcalină, creatinina, TSH, electroforeza proteinelor, PTH și testele imagistice de rigoare.

Teste imagistice:

• scintigrafia osoasă cu technețiu 99: este înalt sensibilă, dar cu specificitate redusă
• radiografia: rapidă, ieftină și recomandată pentru evaluarea metastazelor osoase cu specificitate înaltă și sensibilitate scăzută datorită posibilității omiterii leziunilor osoase în stadii incipiente. Leziunile sub 1 cm trec neobservate, iar peste 50% din os trebuie să fie distrus pentru a fi evident radiografic. Leziunile medulare sunt greu decelabile.
• Computer Tomografia: are sensibilitate cuprinsă între 71-100%. Acesta e utilizat în mod special pentru localizarea leziunilor pentru biopsie.
• Rezonanța Magnetică: este obligatoriu în diagnosticul compresiunii spinale și al măduvei. Sensibilitatea variază între 82-100% iar specificitatea între 73-100%.
• PET: identifică prezența tumorii prin cuantificarea activității metbolice. E superior scintigrafiei în detectarea metastazelor osoase din cancerul bronhopulmonar (sensibilitate 92%, specificitate 99%) și din cancerul mamar (sensibilitate 95%, specificitate 94%). Are acuratețe mai mică pentru leziunile osoase din cancerul renal și prostatic pentru că au o creștere lentă, astfel că, captarea de 18-FDG va fi lentă.

Tratament:

Tratamentul metastazelor osoase depinde de mai mulți parametri precum:

• răspândirea: localizat sau difuz
• metastaze extrascheletale
• tipul de cancer și caracteristicile lui
• tratamente anterioare
• răspunsul la tratamente
• simptome
• indice de performanță

1. Bisfosfonați

2. Denosumab

3. Radioterapie localizată, generalizată, prin radionuclizi.

• Radioterapia localizată este tratamentul convențional pentru metastazele osoase, cu reducerea durerii în proporție de 80-90%. Se consideră că o doză unică de 8 Gy este suficientă pentru diminuarea acuzelor algice.
• Radioterapia generalizată (hemi-corp, jumătate de corp): cu scop paliativ pentru metastazele diseminate sau ca tratament adjuvant radioterapiei localizate.
• Iradierea cu radionuclizi: constă în folosirea sistemică a unui radioizotop pentru durerea osoasă. Radiofarmaceuticele folosite sunt: stronțiu-89, rhenium-186, samarium-153. Au eficiență mai mare în leziunile osteoblastice. Efectele secundare principale sunt mielosupresia și durerea-flare. Recent, s-a descoperit radium-223, un calciu mimetic și emițător alfa se leagă selectiv de osul cu turnover mare din metastazele osoase. Acesta a prelungit supraviețuirea la pacienții cu cancer prostatic rezistenți la castrare și metastaze osoase, cu reducerea riscului de deces cu 30%.

4. Ablația: cu ajutorul căldurii, a temperaturii scăzute sau a unor substanțe chimice, tumora este distrusă. Se indică pentru una, două leziuni ce provoacă simptomatologia. Cele mai frecvente metode sunt ablația prin radiofrecvență, ce funcționează prin căldură și crioablația, unde o substanță rece se folosește pentru a îngheța celulele tumorale.

5. Chirurgia: indicată pentru fracturile oaselor lungi sau articulația coxofemurală, măduvă sau compresii de nervi periferici.

6. Radioterapia stereotactică: oferă avantaje precum tratament precoce înainte de a deveni simptomatic, evitarea iradierii unui câmp larg, evitarea unei chirurgii extensive pentru decompresie prin tratamentul precoce. Tratamentul poate fi realizat într-o singură ședință. (1)

7. Imunoterapia: în cancerul de prostată avansat, Sipuleucel-T a dovedit beneficiu în supraviețuire la pacienții rezistenți la castrare, asimptomatici sau minim simptomatici. Are la bază celulele mononucleare ale pacientului tratate cu acid prostatic fosfatazic și factori stimulanți de creștere a granulocitelor. Ulterior, se injectează pacientului iar celulele prezentatoare de antigen activează celulele T ale pacientului pentru a ataca tumora prostatică. (2)

Concluzii:

Metastazele osoase reprezintă un factor de prognostic negativ pentru pacientul oncologic. O depistare precoce a acestora poate preveni complicații fatale precum compresia medulară, cu răsunet asupra calității vieții pacientului. Tratamentele care stau la dispoziția medicului sunt diverse, în funcție de nevoile și indicele de performanță ale pacientului.