Traheotomia

Traheotomia reprezintă actul chirurgical care are drept scop principal şuntarea căilor aerodigestive superioare şi realizarea unei comunicări directe a lumenului traheal cu aerul atmosferic.

Scopul interventiei de traheotomie:

1) de a evita un obstacol situat la nivelul căilor aero-digestive superioare, obstacol ce nu permite o respiraţie normal;
2) aspirarea secreţiilor traheo-bronşice;
3) extragerea unui corp străin inclavat la acest nivel şi care nu poate fi înlăturat cu ajutorul altor metode;
4) asigurarea unei bune oxigenări şi ventilaţii pulmonare;
5) în cazul în care este necesară o ventilaţie artificială prelungită
6) diminuarea spaţiului mort respirator cu scăderea rezistenţei la flux şi diminuarea în consecinţă a efortului respirator;
7) izolarea căii digestive de cea respiratorie în scopul evitării aspirării pulmonare de diferiţi constituienţi cum ar fi: conţinut gastric, alimente, sânge.

Principii:

O traheotomie poate fi realizată atât prin intermediul unei incizii efectuate orizontal, cât şi vertical. Abordul traheal se face având în vedere cele 3 posibilităţi în ceea ce priveşte anatomia locală: supraistmic, transistmic, subistmic (istmul tiroidian) . Pentru ca această manevră medicală sa fie o reuşită, canula pentru traheotomie trebuie să fie adaptată dimensiunilor (lungime şi diametru) traheii, să nu se sprijine în peretele traheal (în viitor acest lucru va determina tuse persistentă şi stenoze ce vor necesita eforturi medicale suplimentare de recorectare) . De asemenea, trebuie avute în vedere dimensiunile gâtului pacientului, alte intervenţii chirurgicale la acest nivel ce pot determina aderenţe, tipul şi distribuţia vascularizaţiei la nivelul gâtului precum şi coexistenţa altor procese patologice la nivel cervical.

Indicaţiile traheotomiei:

Sunt numeroase, printre acestea existând 3 mari categorii de situaţii:
1) Când este necesară şuntarea căilor respiratorii superioare
2) Când este necesară ventilaţia mecanică cu presiune pozitivă
3) Controlul secreţiilor de la nivelul arborelui traheobronşic

1) Când este necesară şuntarea căilor respiratorii superioare:
- corpi străini la nivel traheobronşic care împiedică respiraţia;
- edem al corzilor vocale, laringelui sau glotei;
- tumori laringiene, dar şi în cazul tumorilor de vecinătate ale faringelui, traheii, esofagului cervical ce determină compresiune şi invazie;
- polipii corzilor vocale;
- paralizia bilaterală de nerv recurent care determină paralizia corzilor vocale;
- malformaţii congenitale, atât ale căilor respiratorii cât şi ale căii digestive;
- traumatisme la nivelul laringelui sau traheii;
- traumatisme maxilo-faciale asociate cu fractură de mandibulă (în această situaţie se blochează căile respiratorii superioare, atât din cauza tumefacţiei ţesuturilor moi cât şi din cauza fracturii) ;
- arsuri ale căilor respiratorii superioare (datorită edemului mucoasei ce determină îngustarea, până la blocarea lumenului respirator) .

2) Când este necesară ventilaţia mecanică cu presiune pozitivă
Ventilaţia mecanică nu este prima indicaţie pentru traheotomie, dar se recomandă utilizarea acesteia în momentul în care este necesară ventilaţia mecanică pe o perioadă mai mare de 7 zile, deoarece, în această situaţie, în cazul unei intubări oro-traheale, apar leziuni la nivelul corzilor vocale şi la nivelul laringelui prin compresiune.

3) Controlul secreţiilor de la nivelul arborelui traheobronşic
a) secreţii apărute datorită tusei ineficiente:
- în chirurgia toracică sau abdominală;
- în bronhopneumonie;
- vărsături cu aspirarea lichidului gastric;
- arsuri ale feţei, gâtului şi căilor respiratorii;
- precoma;
- coma.
b) ventilaţie alveolară insuficientă:
- intoxicaţie medicamentoasă;
- intoxicaţie cu pesticide;
- traumatisme închise ale toracelui însoţite de fracturi costale;
- paralizia muşchilor respiratori;
- obstrucţie pulmonară cronică cum ar fi cea din emfizemul pulmonar, bronşita cronică obstructivă, bronşiectazie, astm bronşic, atelectazie.
c) blocarea prin secreţii ce au ca rezultat ventilaţia alveolară insuficientă din:
- afecţiuni ale sistemului nervos central: encefalită, poliomielită;
- eclampsie (sindrom clinic specific sarcinii caracterizat prin hipertensiune arterială cu valori constant crescute, edeme periferice, proteinurie, eventual tulburări de vedere sau tulburări neurologice, la care se adaugă edemul papilar şi convulsiile generalizate) ;
- traumatisme grave ala capului, gâtului, toracelui;
- coma postoperatorie neuro-chirugicală;
- embolia gazoasă.

Indicaţii specifice vârstei pediatrice:
- laringita subglotică;
- malformaţii laringiene;
- papilomatoză laringiană difuză;
- edemul laringian;
- corpii străini.

Contraindicaţii:
Acestea sunt reprezentate în marea lor majoritate de discraziile sangvine, în acest caz fiind necesară o pregătire prealabilă manevrei chirurgicale. Alte contraindicaţii sunt reprezentate de afecţiuni ce contraindică orice manevră agresivă medicală (cum ar fi tetanosul), şocul septic.

Clasificarea tipurilor de traheotomie:

Acestă clasificare se realizează după mai multe criterii:
a) după durata de menţinere a traheotomiei
b) după momentul realizării traheotomiei
c) după nivelul la care se realizează incizia

a) După durata de menţinere a traheotomiei:
- definitivă, situaţie în care poartă denumirea de traheostomie;
- temporară, caz în care, după o anumită perioadă de timp va fi suprimată.
b) După momentul realizării traheotomiei
- de urgenţă – caz în care viaţa pacientului este în pericol, cea mai frecventă situaţie fiind insuficienţa respiratorie acută şi supracută;
- de necesitate – traheotomia realizându-se înainte ca o stare asfixică să devină urgenţă majoră, situaţie în care manevra devine mult mai greu de realizat.
c) După nivelul la care se realizează incizia
- înaltă sau supraistmică la nivelul inelelor traheale 1-2, deasupra istmului glandei tiroide;
- mijlocie sau transistmică la nivelul inelelor 3-4 traheale; se realizează după secţionarea istmului tiroidian;
- joasă sau subistmică – la nivelul inelelor 5-6 traheale, sub istmul tiroidian; această variantă este de preferat pentru traheotomiile temporare.

În caz de urgenţă majoră sau în situaţiile în care condiţiile de mediu nu permit realizarea traheotomiei, se realizează coniotomia sau laringotomia intercricotiroidiană (bolnavul este în comă, prezintă stop cardio-respirator sau cianoză intensă) . Acestă intervenţie nu este definitivă, ea necesitând cu precădere înlocuirea rapidă cu traheotomia clasică.