Strategiile de hrănire la prematuri nu stimulează creșterea creierului sau cogniția

Studiul publicat în jurnalul Pediatric Research a investigat modul în care nutriția în primele săptămâni de viață influențează dezvoltarea neurocognitivă a copiilor născuți foarte prematur (sub 32 de săptămâni de gestație). Plecând de la ipoteza că aportul nutrițional (atât parenteral, cât și enteral) din primele 4 săptămâni postpartum ar putea contribui la maturarea creierului și la rezultate cognitive mai bune pe termen lung, cercetătorii au urmărit 72 de sugari prematuri. Ei au colectat date despre tipurile și cantitățile de nutrienți administrați, au evaluat creierul la termen (prin RMN) și au testat dezvoltarea neurocognitivă la 2 ani.

Context și motivația studiului

• Dezvoltarea creierului la prematuri: În ultimele săptămâni de sarcină, creierul se află într-o perioadă de creștere rapidă și mielinizare. Nașterea înainte de 32 de săptămâni expune acești sugari la potențiale deficite în aportul de nutrienți și la factori de mediu spitalicesc ce pot influența nefavorabil dezvoltarea neurală.
• Dovezi existente: Unele studii au raportat beneficii ale unui aport proteic sau caloric crescut asupra volumelor cerebrale și a funcțiilor cognitive, însă altele nu au confirmat această relație.
• Obiectiv: Să examineze dacă asigurarea unei nutriții (proteine, carbohidrați, lipide, calorii totale) conform ghidurilor curente în primele 28 de zile de viață se asociază cu volum cerebral (măsurat prin RMN la termen) și rezultate neurocognitive (Bayley-III la 2 ani).

Metodologie

Participanți

• Criterii de includere: Nou-născuți cu vârsta gestațională (VG) <32 săptămâni, internați în spitalul din Uppsala (2011-2014).  
• Excluderi: Decese neonatale, investigații RMN incomplete, lipsa datelor de nutriție pentru copiii născuți în alte spitale (outborn).  
• Caz final: 72 de sugari prematuri analizați, din care 46% extrem prematuri (VG <28s), 54% prematuri VPT (28-31s).

Colectare date nutriție

• Se înregistrau toate lichidele și nutrienții (lapte uman, suplimentare, nutriție parenterală) zilnic timp de 28 de zile.  
• S-a calculat aportul cumulativ de proteine, lipide, carbohidrați, calorii, precum și proporția de nutriție enterală față de parenterală.

RMN la termen (~40 săpt. PMA)

• Protocoale: s-a realizat IRM 1.5T, cu secvențe T1, T2, DWI.  
• Măsurători: volum total de creier, subcompartimente (substanța albă, cea cenușie corticală, cerebel), scor Kidokoro pentru posibile anomalii.  
• Parametrii DWI: s-a extras ADC (apparent diffusion coefficient) în zone relevante (periventricular, ganglioni bazali, pons).

Evaluarea neurocognitivă la 2 ani

• Testare standardizată Bayley Scales of Infant and Toddler Development, ediția III (BSID-III) - cognitive, limbaj, motricitate.  
• Un scor <85 la oricare dintre scale sau diagnosticul de paralizie cerebrală a fost catalogat drept „deprecierea neurodezvoltării” (NDI).

Analiză statistică

• Analize bivariate (corelații Pearson/Spearman) și regresii multivariate ajustate pentru factori precum greutatea la naștere, vârsta gestațională, vârsta la momentul RMN, severitatea bolii (zile de ventilare mecanică).
• Au fost testate asocierile dintre aportul caloric și macronutrienți cu:

• volumele cerebrale și scoruri Kidokoro;
• scoruri Bayley și prezența NDI.

Rezultate

Caractere generale

• Neonatologie: Majoritatea sugarilor au primit hrănire combinată (enteral + parenteral). Cei cu GA <28s au avut, în general, ceva mai mic aport enteral inițial.  
• Volum / componență: La final, media aportului total s-a situat apropiat de ghidurile ESPGHAN (150-170 ml/kg/zi, ~3-4 g/kg/zi proteine).

RMN la termen

• Nu s-a constatat nicio diferență semnificativă între subgroupurile <28s vs. 28-31s în volum cerebral total, substanță albă, substanță cenușie, cerebel.  
• Fără corelații de durată cu parametrii Kidokoro.

Dezvoltare la 2 ani

• S-au obținut date la 82% dintre sugari.  
• 11 din 59 (19%) aveau NDI. Majoritatea aparținuseră grupului extrem prematur, însă diferența față de grupul 28-31s nu a fost statistic semnificativă.

Asocieri între nutriție, imagistică și dezvoltare

• Analize bivariate: Au apărut corelații moderate, de ex. între aportul cumulativ (fluid, calorii, proteine, lipide, CHO) și volumul de substanță albă. Dar aceste corelații au dispărut la introducerea covariatelor (vârsta gestațională, severitatea bolii etc.) în modelele multivariate.  
• Regresii multivariate: Nu s-a evidențiat nicio asociere robustă între nutrienți și parametri RMN (volum cerebral/difuzie) sau scor Bayley.  
• Interpretare: Autorii sugerează că lipsa variabilității mari în aport (toți primesc un protocol relativ uniform, adică „toți bebelușii bine hrăniți”) ar putea explica de ce nu se poate detecta un „efect doză-răspuns”. Fiecare copil a atins recomandările, astfel că eventualele diferențe marginale nu sunt suficient de „largi” pentru a produce un efect măsurabil.

Discuție

(In)consecvența cu studiile anterioare

• Unele studii anterioare cu aport caloric/proteic suboptim au arătat asocieri pozitive între nutriția îmbunătățită și volum cortical sau scoruri cognitive.  
• În acest cohort, unde majoritatea copiilor primeau un aport aproape de standardele recomandate, nu s-au observat diferențe semnificative.  
• Acest lucru sugerează că atunci când toți prematurii sunt hrăniți la un nivel adecvat, nu se mai diferențiază un efect măsurabil al „ușoarelor variații” de nutrienți.

Rolul altor factori

• Morbiditățile neonatale (infecții, sepsis, displazie bronhopulmonară) pot influența simultan atât evoluția neuro, cât și aportul real de nutrienți.  
• Nutriția dincolo de perioada neonatală timpurie (după externare) și evoluțiile medicale pot fi la fel de determinante.  
• Autorii subliniază că viitorul trebuie să ia în calcul „acordaj fin” compoziției laptelui fortificat + factorii postexternare.

Limitări

• Studiu monocentric relativ mic (72 subiecți).  
• Lipsă de mari variații în aport => dificultăți în a demonstra un efect statistic.  
• Follow-up până la 2 ani, perioadă în care pot apărea factori confundanți.  
• Retrospectiv, iar date despre nutriția post externare nu au fost urmărite.

Concluzie

• Într-o cohortă de foarte prematuri hrăniți conform recomandărilor, nu s-au evidențiat relații semnificative între aportul de macronutrienți (în primele 4 săptămâni de viață) și mărimea volumelor cerebrale la termen sau scorurile de dezvoltare la 2 ani.  
• Diferențe notabile sau efecte negative pot apărea doar la aporturi deficitar semnificativ.  
• Ar fi de interes studii prospective pe loturi mari, cu o variabilitate mai mare a regimurilor nutriționale.

Concluzie

Deși un aport adecvat de nutrienți este crucial pentru dezvoltarea cerebrală a nou-născuților prematuri, în acest studiu nu s-au detectat beneficii suplimentare asupra volumului cerebral sau scorurilor cognitive la 2 ani, atâta timp cât nutrienții erau furnizați la niveluri recomandate. Când întreaga cohortă primește o nutriție optimă și omogenă, efectele marginale ale variațiilor între macronutrienți pot deveni dificil de sesizat. Aceste constatări nu exclud nevoia de a continua asigurarea unor protocoale de hrănire riguroase și a unor studii suplimentare pentru a identifica în ce situații (ex. deficite semnificative) nutriția timpurie poate modifica în mod măsurabil dezvoltarea neurologică pe termen lung.