O echipă internațională publică un ghid cu privire la modul de gestionare a infecțiilor fungice cauzate de Candida

Candida este un grup polifiletic de drojdii care cauzează o gamă largă de infecții, de la forme superficiale (de exemplu, candidoză orofaringiană, vulvovaginală, cutanată) până la forme invazive și chiar sistemice (candidoză diseminată, endocardită, infecții ale sistemului nervos central sau oculare). În ultimii ani, creșterea rezistenței la antifungice (de ex. Candida auris și tulpini rezistente de Candida parapsilosis) a devenit o problemă globală, în special în mediile spitalicești. Aceste noi linii directoare au fost elaborate de European Confederation for Medical Mycology (ECMM) în colaborare cu International Society of Human and Animal Mycology (ISHAM) și American Society for Microbiology (ASM) pentru a oferi strategii clare de diagnostic și tratament, adaptate la diverse condiții clinice și resurse disponibile. Ghidul a fost publicat recent în Lancet Infectious Diseases.

Context epidemiologic

• Candida rămâne principala cauză de infecții fungice nosocomiale, cu manifestări ce pot varia de la candidemie la infecții tisulare diseminate.  
• Se estimează că peste 1.565.000 de persoane sunt afectate anual de candidiază invazivă, iar Candida spp. sunt responsabile pentru peste 85% din fungemiile în Europa și SUA.  
• Vulvovaginita candidazică afectează aproximativ 75% dintre femei cel puțin o dată în viață, cu un procent semnificativ dezvoltând episoade recurente (până la 10% anual).

Prevenirea și controlul infecțiilor

• Screening și izolare: În cazul speciilor cu rezistență sporită, cum ar fi Candida auris, ghidul recomandă screeningul contactelor apropiate și izolarea pacienților în spitale, aziluri și alte unități de internare.  
• Curățenia mediului: Se preferă dezinfectanți cu peroxid de hidrogen, acid peracetic sau clor în detrimentul compușilor de amoniu cuaternar, care au eficacitate scăzută împotriva Candida.  
• Măsuri combinate: E necesar un plan multidisciplinar - implicarea echipei de prevenție și control al infecțiilor, precum și educația personalului, sunt esențiale pentru a limita răspândirea.

Diagnostic

Metode convenționale

• Hemoculturi: Rămân principala metodă pentru detectarea candidemiilor. Recomandarea este de a preleva 2-3 seturi de hemoculturi (fiecare 20 mL) atunci când se suspectează candidoză invazivă.  
• Microscopia directă și cultura pe medii standard sunt puternic susținute, deși sensibilitatea poate fi limitată. În plus, se recomandă și colorări histologice (PAS, GMS) pentru a evidenția elementele fungice în secțiuni de țesut.

Moleculară și biomarkeri

• PCR: Nu există, deocamdată, suficient suport pentru utilizare universală; majoritatea testelor comerciale se limitează la un număr restrâns de specii de Candida.  
• β-D-glucan (BDG): Testarea BDG serică are o acuratețe moderată. Un rezultat pozitiv nu ar trebui să fie singurul criteriu pentru inițierea tratamentului, însă valorile repetate pot ghida decizia de oprire a terapiei empirice.  
• Combinația manan antigen + anticorp antimanan: Moderat recomandată ca instrument suplimentar în diagnosticarea candidozei invazive.

Identificarea speciilor și testarea sensibilității

Identificare la nivel de specie: Obligată în toate cazurile de infecții invazive sau atunci când se consideră tratament antifungic. Se preferă:

• MALDI-TOF MS (recomandare puternică)  
• Metode moleculare (PCR, secvențiere) în laboratoarele specializate.  

Testarea sensibilității: Se recomandă folosirea metodelor EUCAST sau CLSI. Pentru Candida auris, CDC oferă repere provizorii privind interpretarea minimelor concentrații inhibitoare (MIC).

Managementul terapeutic

Administrare antifungică și consult de specialitate

• Se recomandă implicarea specialiștilor în boli infecțioase sau a microbiologilor clinicieni în orice caz de candidoză invazivă (candidoză diseminată, candidemie, localizări speciale).  
• Programele de administrare contribuie la utilizarea judicioasă a antifungicelor și la reducerea rezistenței.

Profilaxie

• La pacienții supuși intervențiilor abdominale: Fluconazolul în doză de încărcare (12 mg/kg), apoi 6 mg/kg/zi, poate fi utilizat (recomandare moderată), mai ales la cei cu perforații intestinale multiple sau anastomoze fragile. Dacă rezistența la azol este crescută, se pot considera echinocandinele.  
• La pacienții neutropenici și cu transplant medular (HSCT):  

• Fluconazol sau posaconazol mold-activ, în funcție de riscul de infecție cu fungi filamentoși.  
• Măsurile se adaptează la pattern-urile locale de rezistență și la tipul de imunodeficiență al pacientului.

Tratamentul empiric, pre-emptiv și ghidat de biomarkeri

• Strategia de a trata empiric febra la pacienți spitalizați, fără alte semne, nu este susținută de date concludente.  
• Totuși, la pacienții cu șoc septic și risc crescut de candidoză, se recomandă inițierea unui echinocandin.
• BDG și alți biomarkeri pot ghida oprirea tratamentului empiric, dar nu se utilizează izolat pentru începerea terapiei.

Tratamentul de primă linie în candidemie

• Echinocandinele (anidulafungin, caspofungin, micafungin și noul rezafungin) reprezintă prima alegere datorită spectrului larg, profilului de siguranță și interacțiunilor medicamentoase reduse.  
• Amfotericina B lipozomală sau fluconazol pot fi alternative, însă rezistența la fluconazol trebuie luată în calcul.  
• Durata terapiei pentru candidemia fără localizări profunde este, de regulă, de 14 zile de la negativarea hemoculturilor. Se recomandă recoltarea zilnică a hemoculturilor pentru confirmarea clearance-ului fungic.

Forme speciale de candidoză invazivă

CNS (sistem nervos central):

• De primă linie: Amfotericina B lipozomală + flucitozină (recomandare puternică).  
• Fluconazol (sensibilitate confirmată) se folosește pentru consolidare în faza cronică.

 
Ocular (endoftalmită, corioretinită):

• Se evită în general echinocandinele pentru endoftalmită; se optează pentru fluconazol, voriconazol sau LAmB, în funcție de sensibilitate.  
• Durată minimă: 4-6 săptămâni pentru formele grave.

Endocardită:

• Tratament inițial cu LAmB (3-5 mg/kg/zi) ± flucitozină SAU echinocandină (recomandare puternică).  
• Chirurgia valvei este, de obicei, necesară cât mai precoce posibil.

Abdominală, osoasă, articulară, urinară, etc.:

• Abordare individualizată, cu un rol esențial al „controlul sursei” (drenaj chirurgical/percutanat, îndepărtarea cateterelor).  
• Recomandări detaliate în Anexă, în funcție de localizare.

Mucocutanată (orofaringiană, esofagiană, vulvovaginală)

• Orofaringiană: agenți topici (clotrimazol, nistatină) sau fluconazol oral în cazuri moderate-severe.  
• Esofagiană: fluconazol, iar dacă există suspiciune de rezistență, echinocandină sau voriconazol.  
• Vulvovaginală: Imidazoli topici, iar în cazuri recurente, cure repetate sau terapii noi (ibrexafungerp, oteseconazol) pot fi considerate.

Monitorizarea concentrațiilor plasmatice (TDM)

Este recomandată, acolo unde este disponibilă, pentru:

• Triazoli (ex. voriconazol, posaconazol)  
• Echinocandine (doar la pacienți cu status metabolic alterat, interacții medicamentoase importante, etc.)  

TDM ghidat permite ajustarea dozelor la persoanele cu farmococinetică neobișnuită (pacienți critici, obezitate morbidă, nou-născuți prematuri).

Populații pediatrice și neonatale

Ghidul cuprinde și specificații privind dozele și particularitățile de diagnostic la copii, adolescenți și nou-născuți. În general, echinocandinele și amfotericina B lipozomală rămân opțiuni importante, dozele fiind adaptate vârstei și greutății. Consultarea Anexei este esențială pentru recomandări de doză.

Concluzii

Aceste recomandări globale, inițiate de ECMM în colaborare cu ISHAM și ASM, își propun să ofere repere clare pentru diagnosticul și managementul candidiazelor în diverse sisteme de sănătate. Cheia este adaptarea locală, ținând cont de resursele disponibile, pattern-urile de rezistență și contextul epidemiologic. Progresele în noi antifungice (rezafungin, ibrexafungerp, oteseconazol) oferă opțiuni suplimentare, dar necesită studii continue pentru a clarifica utilizarea optimă. Consolidarea stewardship-ului antifungic și a măsurilor de prevenție și control rămâne crucială pentru reducerea rezistenței și îmbunătățirea prognosticului pacienților cu candidiază.