Nouă terapie oferă un tratament rapid pentru cauza frecventă a hipertensiunii arteriale

Hiperaldosteronismul primar (cunoscuta și drept sindrom Conn) este o cauză potențial curabilă de hipertensiune și afectează semnificativ calitatea vieții prin excesul de aldosteron secretat la nivel adrenal. Una dintre cele mai frecvente cauze ale acestuia este adenomul producător de aldosteron (APA). Standardul terapeutic pentru forma unilaterala este, de obicei, adrenalectomia laparoscopică – însă această intervenție presupune înlăturarea întregii glande, chiar dacă leziunea este de mici dimensiuni.
Studiul FABULAS și-a propus să testeze ablația prin radiofrecvență, ghidată endoscopic și ecografic, ca alternativă mai puțin invazivă la operația clasică de îndepărtare a întregii glande. Ideea a pornit de la faptul că tehnicile de imagistică moleculară (PET-CT cu [¹¹C]-metomidat sau [¹⁸F]-CETO) pot localiza precis nodulul aldosteron-secernant, fapt ce ar putea permite o distrugere țintită a acestuia, păstrând restul parenchimului adrenal neafectat.

Obiectiv și design

FABULAS este un studiu prospectiv, multicentric, de tip „proof-of-concept”, organizat în trei spitale universitare din Marea Britanie, cu expertiză în hiperaldosteronism primar, imagistică PET-CT și endoscopie gastroenterologică intervențională. A implicat pacienți adulți diagnosticați cu hiperaldosteronism, care prezentau un nodul aldosteron-secretant în glanda adrenală stângă, identificat anterior prin AVS (cateterism al venelor adrenale) sau prin PET-CT cu [¹¹C]-metomidat (ori [¹⁸F]-CETO).

Scopul principal a fost evaluarea siguranței metodei endoscopice (EUS-RFA) – mai precis, observarea riscurilor acute precum perforație, hemoragie sau infarctarea unor organe majore. Un obiectiv secundar a fost măsurarea eficacității ablației în reducerea secreției anormale de aldosteron și, implicit, a tensiunii arteriale.

Metoda: ablația prin radiofrecvență ghidată endoscopic (EUS-RFA)

Tehnica s-a bazat pe endoscopia cu ultrasunete (EUS), care permite vizualizarea foarte clară a glandei suprarenale stângi datorită proximității față de stomac. În cadrul procedurii, medicul introduce un cateter prin peretele stomacului și ghidează, ecografic, un ac special de radiofrecvență direct în nodulul suspectat că secretă aldosteron. Fiecare ședință de radiofrecvență (denumită „burn”) durează doar câteva secunde (5–20 s), însă mai multe astfel de impulsuri pot fi administrate în cursul unei singure proceduri pentru a distruge complet țesutul tumoral.

Studiul a fost gândit în etape (trei grupe de pacienți), cu creșterea progresivă a „dozei” de ablație (adică a numărului de pulsuri, sau „burns”). Inițial, procedura a fost destinată pacienților cu contraindicații chirurgicale sau comorbidități (Grupul 1). Ulterior, protocolul a inclus și pacienți care ar fi putut fi buni candidați la chirurgie, dar preferau o abordare minim invazivă (Grupul 3).

Rezultate principale

1. Siguranța procedurii (outcome primar)

Nu au apărut complicațiile majore definite a priori (perforație, hemoragie, infarct de organ). Din cele 35 de proceduri efectuate la 28 de pacienți, un singur caz a prezentat o creștere moderată a amilazei (fără a fi diagnosticat cu pancreatită), iar câteva evenimente grave (SAE) au fost atribuite în principal anesteziei generale (pneumonie, aritmie, ischemie miocardică), nu ablației în sine. Nu s-au constatat episoade de hipertensiune severă cauzată de excitarea medularei suprarenale – un risc teoretic cunoscut.

2. Eficacitatea în remisiunea hiperaldosteronismului

Evaluarea post-ablație a inclus:

• PET-CT la 3 luni – a urmărit scăderea captării de [¹¹C]-metomidat sau [¹⁸F]-CETO în nodulul tratat. Valoarea maximă de uptake (SUVmax) din glanda stângă, raportată la cea dreaptă, a scăzut mediu cu 0,27 puncte (scăderea evaluează gradul de „oprire” a producției de aldosteron în zona ablată).
• Răspuns biochimic – măsurat prin aldosteron-plasmă/activitatea reninei. Majoritatea pacienților (75%) au avut o reducere substanțială a secreției autonome de aldosteron, iar 57% au atins “succes complet” biochimic (ARR <1000). Per ansamblu, ARR a scăzut cu median 77% față de valoarea inițială (p <0,001).
• Răspuns clinic – prin scăderea tensiunii arteriale și/sau reducerea medicației antihipertensive. Aproape jumătate dintre pacienți (43%) au obținut un răspuns clinic complet sau parțial, iar 4 pacienți au devenit complet normotensivi fără medicamente antihipertensive.

De menționat că 7 pacienți au necesitat o a doua procedură, după ce PET-CT la 3 luni a indicat o ablație incompletă a nodulului. Chiar și așa, procedura a avut avantaje față de o intervenție chirurgicală standard în termeni de spitalizare scurtă, recuperare și conservarea glandei.

3. Analize de laborator și biopsii

Procedura a permis și recoltarea minim invazivă de probe tisulare printr-un ac fin de biopsie (fine needle biopsy). Imunohistochimia a confirmat că majoritatea nodulilor vizați exprimau CYP11B2 (enzima-cheie pentru sinteza aldosteronului), validând țintirea adenomului corect. Pentru un subgrup de pacienți s-au efectuat și analize genetice (secvențiere ARN) ce au identificat mutații cunoscute (KCNJ5, CACNA1D etc.) asociate cu aldosteronomul.

Discuții

Studiul FABULAS, conceput ca un „proof-of-concept”, a demonstrat că EUS-RFA reprezintă un tratament posibil pentru aldosteronomul unilateral stâng, cu profil de siguranță promițător și rezultate clinice încurajatoare pentru un procedeu minim invaziv. Deși rata de succes nu este (deocamdată) la nivelul adrenalectomiei, procedura se poate repeta, iar pacienții mențin un parcurs terapeutic ulterior: fie medicație, fie chirurgie dacă răspunsul nu este suficient.

Principalele puncte forte sunt:

• Acuratețea ridicată a poziționării acului prin ecografie endoscopică.
• Posibilitatea de a confirma CYP11B2-pozitivitatea nodulului în timp real, prin biopsie și imunohistochimie.
• Spitalizare și recuperare mult mai scurte decât după o intervenție chirurgicală clasică.

Limitările includ: numărul relativ mic de pacienți, perioada scurtă de urmărire și faptul că studiul s-a adresat numai adenoamelor stângi (anatomic mai accesibile trans-gastric). Eficacitatea mai scăzută în unele cazuri poate fi explicată și prin diagnostic inexact (unele noduli PET-pozitivi nu au fost CYP11B2-pozitivi) sau prin doza inițială mai mică de RFA.

 

Concluzii

În concluzie, rezultatele FABULAS oferă dovezi preliminare că ablația prin radiofrecvență ghidată endoscopic (EUS-RFA) poate fi realizată în siguranță pentru adenomul producător de aldosteron (APA) localizat în glanda stângă. Deși mai sunt necesare studii suplimentare (inclusiv pe glanda dreaptă și cu eșantioane mai mari), abordarea endoscopică reprezintă o posibilă alternativă „organ-sparing” față de chirurgia convențională, cu răspunsuri clinice valoroase la unii pacienți. Un studiu viitor (WAVE) va compara direct această tehnică cu adrenalectomia, urmărind atât criterii de eficiență pe termen mediu, cât și calitatea vieții și timpul de recuperare.