Mastectomia preventivă

Mastectomia preventivă reprezintă intervenția chirurgicală de rezecție (extirpare) a țesutului mamar sănătos, cu scopul de a reduce riscul de dezvoltare a unei tumori la acest nivel.

Intervenția a intrat în atenția publicului larg datorită alegerii recente a actriței Angelina Jolie de a trece prin această procedură și a-și folosi propriul caz pentru informarea femeilor cu risc de cancer mamar. În momentul de față, din ce în ce mai multe femei cu antecedente de cancer de sân în familie se întreabă dacă aceasta este o alegere bună și pentru ele.

Nu există un răspuns simplu și universal valabil pentru orice femeie cu risc, așa cum nu există nici garanții că această operație va feri o femeie 100% de a face acest tip de tumoră. Aflați în continuare care sunt categoriile de femei care ar putea beneficia de pe urma intervenției de mastectomie preventiva, care sunt complicațiile și dezavantajele sale, dar și cum va decurge perioada de recuperare.

Indicații

Indicațiile mastectomiei preventive se suprapun într-o măsură cu riscul de a dezvolta cancer de sân. Acestea sunt, însă, niște indicații orientative și doar o analiză plurifactorială a fiecărui caz în parte va putea determina medicul să recomande această procedură.

Mastectomia preventivă poate fi luată în considerare ca măsură profilactică în următoarele circumstanțe:
• Femeile care au mai avut cancer de sân. Anumite forme de cancer de sân, deși tratate complet, cresc riscul de dezvoltare a unei tumori în celălalt sân. În acest caz, unei mastectomii unilaterale îi poate urma o operație pentru ablația sânului sănătos, sau se poate opta pentru mastectomia dublă din start.
• Prezența mutațiilor în anumite gene care pot crește riscul de cancer – BRCA 1 și BRCA 2.
• Femeile care au un istoric heredo-colateral de cancer de sân. Prezența acestei afecțiuni la rudele de gradul I, în special când vârsta pacientelor a fost mai mică de 50 de ani, crește semnificativ riscul de cancer mamar. În plus, atunci când mai mult de un membru al familiei (mamă, soră, fiică, bunică, mătușă) au avut cancer de sân, riscul este crescut și mai mult.
• Prezența carcinomului lobular in situ. Acesta nu este considerat un cancer în sine, ci este o modificare găsită de regulă la o biopsie realizată din alt motiv. Prezența sa crește însă riscul de dezvoltare a cancerului mamar.
• Calcificări difuze în toată aria mamară sau țesut „hiperdens” mamografic. Aceste modificări ale structurii glandei mamare pot crește riscul de dezvoltare a unei tumori. În plus, structura mamară densă poate masca modificările tumorale incipiente, care ar fi altfel vizibile la o mamografie.
• Radioterapie în zona toracică, în special înainte de vârsta de 30 de ani. Iradierea externă pentru alte malignități (cum ar fi limfoamele) crește șansele de dezvoltare a unei tumori mamare.

Asocierea a două sau mai multe din circumstanțele expuse crește și mai mult șansa de dezvoltare a unei tumori mamare.

Genele BRCA 1 și 2 și riscul de cancer mamar

Prezența mutațiilor la nivelul acestor gene reprezintă cel mai obiectiv marker al unei șanse crescute de a dezvolta cancerul mamar. BRCA este un acronim la „Breast Cancer Susceptibility Gene” (eng. ) – Gena susceptibilității la cancer de sân, denumire acordată pentru a sublinia implicațiile practice. Aceste gene fac parte din clasa supresoarelor tumorale, asigurând stabilitatea materialului genetic și prevenind proliferarea anormală a celulelor.

Anumite mutații ale genelor BRCA cresc riscul de a dezvolta cancer de sân sau de ovar înainte de menopauză. În plus, anomaliile BRCA 1 aduc un risc suplimentar de cancer de col uterin sau uter, pancreas și colon. Mutațiile BRCA 2 cresc șansele de tumori la nivelul pancreasului, stomacului, veziculei biliare, pielii sau a vezicii urinare.

Testarea pentru mutațiile acestor gene este recomandată persoanelor care au un istoric familial sau personal de cancer de sân sau ovar.
Indicațiile testării includ:
• două rude de gradul I diagnosticate cu cancer mamar înainte de 50 de ani
• trei rude de gradul II diagnosticate cu cancer mamar, indiferent de vârsta acestora
• o rudă cu cancer de sân bilateral
• cancer de sân la o rudă de sex masculin

Rezultatul testării poate fi pozitiv, negativ sau ambiguu, în funcție de anomaliile genetice detectate. Atunci când testul este pozitiv (mutațiile oncogene sunt prezente), rezultatul poate fi exprimat chiar și în procente. Totuși, un rezultat pozitiv nu poate prezice cu certitudine dacă o femeie va dezvolta cancer mamar.

Alți factori individuali care sunt luați în considerare în calcularea riscului de cancer mamar sunt:
• Vârsta – șansa de a dezvolta orice tumoră crește cu vârsta, anomaliile BRCA sunt asociate însă cu o vârstă mai mică de 50 de ani.
• Istoricul familial și personal de cancer mamar
• Influența hormonală: femeile care au avut prima menstruație înainte de 12 ani sau menopauza după 55 de ani au un risc ușor crescut.
• Terapia de substituție hormonală (TSH) pentru femeile aflate la menopauză. Folosirea estrogenilor și progesteronilor pentru a îmbunătăți simptomele neplăcute ale menopauzei crește riscul de cancer de sân.
• Obezitatea și consumul excesiv de alcool cresc și ele riscul de cancer mamar.

Vârsta recomandată

În general, vârsta recomandată pentru mastectomia preventivă este înainte de 50 de ani sau înainte de media de vârstă la care acest cancer s-a dezvoltat în familie. O femeie care dorește o mastectomie preventivă trebuie să ia în calcul următorii factori:
• Dacă dorește în viitor copii pe care să-i alăpteze natural
• Vârsta la momentul detecției anomaliilor BRCA 1 și BRCA 2. Riscul de dezvoltare a cancerului mamar în următorii 10 ani este: la 15 ani, neglijabil; la 40 de ani, 10-20% și la 70 de ani, femeile cu risc vor fi dezvoltat deja acest tip de cancer.
• Impactul pe care l-ar avea dezvoltarea unui cancer mamar în următorii 5-10 ani. Posibilitățile de supraveghere vigilentă, la persoanele cu risc crescut.

Tehnica mastectomiei preventive

În cadrul operației de mastectomie preventivă, se realizează excizia completă a țesutului mamar, de regulă bilateral. Operația unilaterală poate fi realizată atunci când a existat un cancer rezecat la celălalt sân. În funcție de motivul pentru care se realizează mastectomia, există mai multe tipuri de intervenții. Per total, scopul lor este să obțină un echilibru între un risc scăzut de cancer mamar și o operație cât mai redusă, cu rezultate care oferă un confort psihologic pacientei.

Mastectomia simplă totală:

Reprezintă excizia țesutului mamar, a mamelonului și areolei, fără rezecția ganglionilor limfatici.

Mastectomia cu păstrarea pielii:

Această tehnică rezecă țesutul mamar împreună cu areola și mamelonul, dar cu păstrarea intactă a unei porțiuni mari din pielea care acoperea sânul. Intervenția permite obținerea unor rezultate estetice superioare mastectomiei simple.

Mastectomia cu păstrarea mamelonului sau a mamelonului și a areolei:

Incizia se realizează la marginea areolei și, în funcție de tehnică, se pastrează doar mamelonul sau și areola. Principalul beneficiu este cel estetic, deoarece lezarea nervoasă este frecventă (fie în timpul intervenției, fie a reconstrucției), iar sensibilitatea cel mai frecvent diminuată sau abolită. Există dezbateri în legătură cu eficiența unei asemenea tehnici în prevenția cancerului de sân, dar unele studii recente o găsesc favorabilă.

Mastectomia cu reducerea cicatricilor:

Tehnica este rezecția țesutului mamar printr-o incizie de 2-3 centimetri, cu o cicatrizare ulterioară mai estetică.

Aceste tehnici pot fi acompaniate de reconstrucția (protezarea) sânilor, realizată în același timp operator sau la distanță de mastectomie.

Eficiență

Există numeroase studii care arată eficiența mastectomiei preventive în scăderea riscului de a dezvolta cancer de sân. Aceasta este însă de circa 80-90%; nu există o garanție că o femeie care a suferit o mastectomie bilaterală nu va dezvolta cancer de sân. Acest lucru se explică prin distribuția țesutului mamar, care se regăsește și difuz, subcutanat, la nivelul peretelui toracic și poate să se întindă până la claviculă, axilă sau chiar în abdomen. Deoarece nu există garanția că tot țesutul mamar din organism a fost îndepărtat, există în continuare un risc (extrem de scăzut) de a dezvolta cancer mamar.

Complicații

În majoritatea cazurilor, mastectomia preventivă nu va avea nicio complicație. Totuși, așa cum este cazul cu orice intervenție chirurgicală, există riscul de dezvoltare a unor complicații acute sau tardive. Acestea pot include:
• Infecție la locul intervenției. Semnele de alarmă sunt: roșeața și durerea persistente, tumefierea marginilor plăgii, eliminarea de lichid din plagă
• Durere persistentă în regiunea toracică
• Indurația pielii la locul inciziei
• Durerea fantomă. După mastectomie pot apărea și persista durere, înțepături, amorțeală resimțite ca și cum ar fi în sân.

Reconstrucția mamară

In același timp cu operația de mastectomie preventivă sau la distanță de aceasta, o femeie poate opta pentru reconstrucția chirurgicală a sânului. Aceasta implică diferite tehnici care încearcă să restaureze forma și senzația sânului natural. Pe scurt, pașii urmați pentru reconstrucția sânului sunt:
• Formarea unui suport pentru viitoarea proteză. Acesta este realizat prin atașarea de mușchi, grăsime și piele prelevate din alte zone ale corpului (abdomen, spate), în regiunea toracică. Poate fi un pas necesar deoarece mastectomia rezecă o parte din țesuturile toracice, pentru a asigura eliminarea a cât mai mult din celulele mamare. Unele tehnici de mastectomie preventivă nu necesită acest pas.
• Pregătirea pielii pentru intervenție. Acest pas depinde de tehnica operatorie folosită în cursul mastectomiei. Atunci când a fost posibilă păstrarea pielii, nu este necesar. Alte tehnici includ folosirea expanderelor (implanturi subcutanate care stimulează creșterea pielii în câteva săptămâni) sau prelevarea pielii din alte regiuni.
• Plasarea implantului, care poate fi de silicon sau soluție salină.
• Tehnici de finețe pentru reconstrucția mamelonului și a areolei.

Operația de protezare aduce avantaje în special pe plan psihologic, sexual și social. Ca și dezavantaje, există riscul reintervențiilor datorat complicațiilor, al rezultatelor estetic nesatisfăcătoare, al cicatrizării defectuoase și altele.

Consecințe psihologice

Principalele consecințe negative ale mastectomiei preventive sunt cele pe plan psihologic. Este normal ca o femeie să aibă sentimente de teamă, anxietate, tristețe atunci când se confruntă cu pierderea unuia sau a ambilor sâni. De aceea, atunci când se ia în discuție mastectomia preventivă, este bine ca pacienta să fie pregatită psihologic, prin consultarea cu un specialist.

Totuși, studii realizate atât pe termen scurt (1 an), cât și pe termen lung (15 ani) arată o rată foarte scăzută a simptomelor psihice sau psihologice negative după mastectomia bilaterală preventivă. Astfel, stabilitatea emoțională, nivelul de stres, sentimentul de apartenență la gen și imaginea despre sine au rămas la fel sau chiar s-au îmbunătățit la majoritatea femeilor ce au ales această operație.

Alternative

Pentru a lua o decizie informată cu privire la mastectomia bilaterală, este importantă cunoașterea alternativelor profilactice. Nu există un consens în ceea ce privește prevenția cancerului de sân la grupurile cu risc crescut, dar medicul poate recomanda una dintre următoarele metode.

Supraveghere vigilentă

Femeile cu risc crescut de cancer de sân sunt sfătuite să realizeze un examen clinic, o explorare RMN și o mamografie în fiecare an. Deși RMN-ul este mai sensibil în unele privințe, cele două metode sunt complementare și nu se exclud una pe alta. Vârsta de începere a screening-ului este de 30 de ani și continuă pe toată durata vieții. În funcție de preferința pacientei și istoricul său familial, aceste controale pot fi realizate și înainte de 30 de ani.

Chemoprevenție

Există dovezi că unele medicamente reduc șansa femeilor cu risc crescut de cancer de sân de a dezvolta această tumoră. Deși intrate în practică în unele țări, acestea sunt încă incomplet studiate, iar efectele lor sunt subiectul a numeroase dezbateri.

Tamoxifen: Modulator selectiv al receptorului pentru estrogen, acesta blochează efectele estrogenului. Pentru prevenția cancerului de sân, se recomandă o cură de cinci ani, cu administrare orală.
Raloxifen: Este asemănător cu tamoxifenul, dar nu are efecte asupra ciclurilor menstruale, fiind util pentru femeile aflate la menopauză; este folosit și în tratamentul osteoporozei.
Inhibitori de aromatază: folosiți de obicei în tratamentul cancerului de sân hormon-dependent, pot fi o opțiune pentru chimioproxilaxie.

Recomandări

Mastectomia preventivă este o decizie importantă, care nu reprezintă o urgență. De aceea, pusă în fața unei șanse crescute de a dezvolta cancerul de sân, este bine să consultați din timp specialiștii în măsură să vă informeze cu privire la opțiunile pe care le aveți. Dacă luați în considerare mastectomia preventivă după consultarea cu medicul oncolog, este bine să stabiliți posibilitățile de reconstrucție cu un specialist în chirurgie plastică. Un mediu familial încurajator și, eventual, ajutor psihologic specializat vor asigura că această operație nu va avea consecințe negative emoționale și psihice pe termen lung.