Dilema statinelor și țintele terapeutice ale LDL-colesterolului la pacienții cu diabet

Fiind un factor cauzal al aterogenezei, LDL-colesterolul a constituit subiectul principal al uneia dintre dezbaterile din cadrul Conferinței Anuale a Societății de Endocrinologie ENDO 2018.

Cele mai acute aspecte discutate au vizat țintele terapeutice ale LDL-colesterolului la pacienții cu diabet zaharat care să aducă în ecuația sănătății și a bolii cât mai multe beneficii, cu efecte secundare minime.

Steve Nissen, medic doctor în cadrul Clinicii Cleveland afirmă că „sunt extrem de puține relații la fel de liniare în medicina clinică precum cea dintre reducerea valorilor LDL-colesterolului și regresia proceselor, respectiv prevenția complicațiilor aterosclerotice. Beneficiile au fost continuat să apară și la valori ultra mici ale LDL-colesterolului, iar potrivit trial-urilor clinice, pacienții cu diabet se numără printre cei mai avantajați.”

Cu cât scade mai mult LDL-colesterolul, cu atât efectele anti-aterosclerotice sunt mai evidente?

Steve Nissen susține că LDL-colesterolul în valoare de 25 mg/dL sunt „rezonabile”, însă la concentrații de 15 mg/dL a fost remarcată „regresia importantă a ateroslerozei” [potrivit rezultatelor trial-ului randomizat, controlat, dublu-orb IMPROVE-IT ce a evaluat beneficiile clinice ale ezetimib].

„Nu există niciun dubiu al beneficiilor adiționale ale reducerii LDL-colesterolului de la 70 mg/dL la 30 mg/dL. Dar oare vom observa aceleași efecte pozitive și la scăderi ultra mici de la 20 mg/dL la 15 mg/dL?”

Henry N. Ginsberg din cadrul Universității Columbia susține că cele mai evidente beneficii ale reducerii LDL-colesterolului au fost observate la pacienții care tranzitează de la valori extreme la valori moderate – de la 200 mg/dL la 100 mg/dL [potrivit rezultatului studiului 4S publicat în The Lancet].

Care sunt valorile normale pentru colesterol dacă am diabet?

Statinele declanșează diabetul?

Creșterile ușoare ale glicemiei sau de exemplu a hemoglobinei A1C de la 5.9% la 6.1% corespunde diagnosticului de diabet zaharat, dar acest lucru nu înseamnă că statinele declanșează diabetul. De regulă recunoști pacienții care vor dezvolta diabet, nu deoarece urmează tratamentul cu statine, ci pentru că prezintă prediabet, sindrom metabolic și insulină rezistență, afirmă Henry N. Ginsberg.

Reducerea LDL-colesterolului este indicată la adolescenții și vârstnicii cu diabet tip 2?

Henry N. Ginsberg răspunde la întrebarea dacă există sau nu o țintă terapeutică a reducerii LDL-colesterolului la adolescenții cu diabet tip 2 cu o altă întrebare: „Tratezi un tânăr de 15 ani cu diabet cu statine, asspirină și inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei?”

Tratamentul agresiv pentru prevenirea riscului cardiovascular nu este recomandat la pacienții cu diabet, și în mod particular la cei tineri, cu diabet recent instalat și care nu prezintă factori de risc [istoric familial de boli cardiace premature, sindrom metabolic, hipertensiune, obezitate, insulinorezistență, fumat] și fără complicații specifice diabetului.
Farmacoterapia în acest caz este indicată doar copiilor cu vârsta mai mare de 10 ani care nu răspund la modificările stilului de viață și la care valorile LDL-colesterolului depășesc 190 mg/dL sau sunt mai mari de 160 mg/dL, însă prezintă cel puțin 2 factori de risc cardiovascular.

Cei doi medici au deliberat și pe tema tratamentului hipolipemiant la persoanele vârstnice, la care se recomandă întreruperea tratamentului după împlinirea vârstei de 75 de ani, la care Steve Nissen adaugă: „atunci când întâlnesc persoane vârstnice sănătoase la 76, 77, 78 de ani, consider că e prioritar să previn bolile cardiovasculare. De aceea ignor ghidurile. Nu consider că există o diferență majoră odată ce ai depășit 74 de ani.”

„Trebuie mereu avut în vedere că bolile cardiovasculare sunt „ucigașul” numărul unu al pacienților cu diabet. În acest caz, trebuie să se ajungă la un consens între cardiologi și endocrinologi cu privire la nevoia de a iniția tratamentul hipolipemiant și țintele terapeutice vizate, ” conchide Steve Nissen.

Surse: Medscape Medical News
AACE 2017 Guidelines