Dependenta de nicotina

Dependenta este definita prin utilizarea repetata si compulsiva a unei substante, in ciuda consecintelor de ordin fizic sau psihic.

Consumul de tutun, sub orice forma a sa,  creeaza o puternica dependenta, atat psihologica, cat si fizica. Agentul responsabil pentru aceasta dependenta este nicotina, prezenta in frunzele de tutun. Intr-o tigara obisnuita, nicotina se gaseste in cantitate de 1, pana la 2 mg.

Dependenta de nicotina

Dependenta de tutun este o problema de sanatate mondiala care implica costuri enorme din partea sistemelor de sanatate, cat si din partea consumatorilor. Beneficiul pentru sanatate obtinut prin renuntarea la tutun este insa enorm.
Toate persoanele care fumeaza sunt susceptibile de a dezvolta dependenta nicotinica. Adictia apare deseori in timpul adolescentei si poate surveni dupa doar cateva zile sau saptamani de la fumarea primei tigari.

Nicotina antreneaza transformari chimice si biologice la nivelul creierului. Desi mai putin importante decat cele determinate de heroina si cocaina, aceste efecte psihoactive creeaza o dependenta la fel de puternica.

Astfel, desi 70% din fumatori vor sa renunte la acest viciu, iar 35% din ei incearca sa renunte la fumat in fiecare an, mai putin de 5% reusesc. Conform unui studiu desfasurat in 1994, doar 50% din fumatori - victime ale unui infarct miocardic, au reusit sa renunte la fumat, la recomandarea unui medic.

De altfel, 50% din fumatorii inraiti decedeaza de boli asociate cu tabagismul.

Nicotina este extrem de toxica atunci cand este consumata in cantitati mari, iar majoritatea persoanelor prezinta o stare de rau la prima tigara. Aceste efecte dispar insa cu rapiditate. In timp, organismul se obisnuieste cu nicotina, iar efectele drogului se atenueaza, astfel incat fumatorii consuma o cantitate tot mai mare de nicotina.

Fumatul este raspunzator de o rata crescuta de mortalitate si morbiditate la nivel mondial. Desi exista numeroase medicamente care se administreaza pentru oprirea fumatului, in realitate, mentinerea abstinentei pe termen lung este dificl de realizat -  multi dintre indivizii care renunta revin la acest obicei.

Cum se explica dependenta de nicotina

Este esentiala intelegerea mecanismului neuronal care sta la baza procesului de dependenta, in special pentru producerea unor noi medicamente care sa intrerupa dependenta. La nivel cerebral, nicotina se leaga de receptorii pentru acetilcolina, prin care isi exercita efectele si genereaza dependenta. In dependenta de nicotina sunt implicati neurotransmitatori precum dopamina, glutamatul si acidul gama-aminobutiric (GABA).

Pentru multi fumatori, fumatul faciliteaza comunicarea, justifica o pauza in timpul programului de la locul de munca, reprezinta o recompensa, reduce apetitul, alunga oboseala, suprima starile negative (stresul, plictiseala, iritabilitatea, anxietatea, depresia). Efectele neuro-biologice ale nicotinei sunt percepute ca recompensa, stimulare, vigilenta, calmitate. Efectele psihotrope apar prin eliberarea mediata de nicotina de dopamina, noradrenalina, serotonina si beta-endorfine.

Dependenta fizica de nicotina apare prin adaptarea sistemului dopaminergic si cresterea numarului de receptori nicotinici alfa4beta2-acetilcolinici. Un fumator dependent care intrerupe consumul de nicotina va intra intr-o stare de sevraj.

Fumatul reprezinta un factor de risc crescut pentru bolile cardio-vasculare, pulmonare (neoplasmul pulmonar, bronhopneumopatia obstructiva cronica), de tract digestiv s.a.

Fumatorii pierd in medie 10 ani din viata. Intr-un studiu realizat pe 35.000 de persoane, in timp ce 81% dintre fumatori ajung la varsta de 70 de ani, doar 58% dintre fumatori reusesc acest lucru.

Ce solutii exista?

Strategii motivationale pentru renuntarea la fumat

S-a observat ca doar 3-6 % dintre fumatorii care isi propun sa renunte reusesc cu adevarat. Comunicarea dintre medic si pacient poate sa-l ajute sa inteleaga beneficile pe termen lung aduse de renuntarea la fumat, precum si sa constientizeze efectele daunatoare ale fumatului (morbiditate si mortalitate crescute, dependenta de nicotina si costul crescut).

Fumatorul trebuie sa inteleaga ca beneficiile asupra sanatatii sunt superioare celor conferite de nicotina (incredere sociala crescuta, senzatia de recompensa). Totodata, fumatorul trebuie incurajat sa depaseasca teama ca nu va reusi sa renunte, teama de crestere ponderala odata cu intreruperea fumatului, privarea de tutun in situatii stresante, anxioase sau cand este plictisit.

Interviul motivational este eficient, avand o rata de succes de 5-10%, la 12 luni. Sedinte de consiliere multiple, de minimum 10 minute sunt o solutie la indemana pentru persoanele ocupate - se pot desfasura la spital, intr-un cabinet sau chiar prin telefon.

Psihoterapia

Fiecare fumator trebuie incurajat sa renunte. In situatia in care persoanele apropiate nu reusesc sa convinga fumatorul, sau daca acestanu poate renunta prin eforturi proprii, atunci psihoterapia ii poate veni in ajutor.

Programele de intrerupere a fumatului sunt bazate pe premisa ca dependenta se naste din motive psihosociale; procesul cognitiv, valorile personale si senzatiile pe care le confera fumatul joaca un rol major in mentinerea acestui obicei. Aceste programe presupun tehnici motivationale si terapie comportamentala.

Terapia se poate realiza individual dau la nivelul unui grup. Se pot desfasura 6-10 sedinte, fiecare dintre ele avand o perioada de 90-120 de minute. Metaanalizele au aratat ca terapia individuala si cea de grup reprezinta cele mai eficiente modalitati de consiliere. Rata de renuntare la fumat poate ajunge chiar 30% cand se asociaza 8 sedinte de psihoterapie cu farmacoterapia.

Fumatorii mai au la indemana varianta manualelor sau programelor online de intrerupere a fumatului. S-a observat ca o parte dintre fumatori prefera aceste programe, desi eficienta lor nu a fost inca studiata indeajuns.

Farmacoterapia

Desi se pune accent pe modificare anumitor parametri comportamentali, renuntarea la fumat determina simptome imediate ce pot readuce fumatorul la consumul de nicotina la un interval scurt dupa ce renunta.

Din acest motiv, farmacoterapia este necesara - are o rata de succes de 22%. Cand se asociaza cu  un program eficient de psihoterapie, rata de reusita poate atinge 30% la 6 luni (folosind guma de mestecat cu nicotina sau vareniclina).

Produsele farmacologice administrate sunt reprezente de inlocuitorii de nicotina care se gasesc sub diferite forme:

• plasturi
• guma de mestecat
• spray nazal
• inhalatoare
• tablete sublinguale
• comprimate orale pe baza de nicotina
• antidepresive (bupropion)
• antagonist de receptor nicotinic (vareniclina)

Inlocuitorii de nicotina

Inlocuitorii de nicotina au rolul de a furniza fumatorului pentru o perioada limitata o doza redusa de nicotina, fara a contine si restul compusilor toxici care se regasesc alaturi de nicotina in tigari.

Plasturii cu nicotina mentin o concentratie serica de nicotina constanta, prevenind astfel fenomenele asociate cu abstinenta.

Guma de mestecat cu nicotina, tabletele sau inhalatoarele determina o crestere rapida a concentratiei de nicotina si confera utilizatorului senzatia de control dupa administrare, dar nu mimeaza intocmai eliberarea nicotinei dintr-o tigara.

Pacientii ce se confrunta cu simptome neplacute in urma abstinentei la tutun pot fi tratati folosind in asociere plasturii cu guma de mestecat sau cu tabletele de nicotina. Inlocuitorii de nicotina se pot administra timp de 8-12 saptamani - doza este redusa treptat.

Efectele adverse locale ale inlocuitorilor sunt reprezentate de iritatie cutanata, iritatia mucoasei nazale, epigastralgii, sughit.

Bupropionul

Bupropionul este un antidepresiv monociclic care seamana structural cu amfetamina.

El inhiba recaptarea noradrenalinei si dopaminei, reducand astfel manifestarile din sindromul de abstinenta. Reactiile adverse la administrarea acestuia sunt insomnia, tremorul, cefaleea, tulburarile de concentrare, xerostomia (gura uscata), ameteala si tulburarile gastro-intestinale.
Crizele epileptice sunt rare, medicamententul fiind contraindicat totusi pacientilor cu un risc crescut de a face crize. Medicul trebuie sa fie atent la interactiile medicamentoase cu agenti antipsihotici, antidepresive si teofilina.

Vareniclina

Medicatia care vizeaza intreruperea tutunului are drept tinta actiunea pe receptorii acetilcolinici.

Vareniclina este un antagonist partial care se leaga de subunitatea α4β2 al receptorului pentru acetilcolina. Vareniclina atenueaza efectele nicotinei blocand situsurile de legare ale nicotinei de pe acesti receptori.

In plus, vareniclina si alti agonisti stimuleaza moderat subunitatea α4β2, reducand simptomele ce apar in sindromul de abstinenta.
Reactiile adverse acuzate sunt cosmarurile, insomnia, cefaleea, greata, ameteala, oboseala, tulburarile gastro-intestinale. Vareniclina este contraindicata femeilor insarcinate, copiilor si adolescentilor, precum si fumatorilor cu afectiuni psihice. Poate interactiona cu cimetidina, warfarina si inlocuitorii de nicotina.

Pacientii care primesc bupropion si vareniclina pot continua sa fumeze in primele saptamani de la administrare. In aceasta faza, cei mai multi fumatori percep tigarile tot mai putin satisfacatoare si isi reduc nevoia de a fuma. Duratatratamentului este de 8 saptamani, pentru bupropion si 12 saptamani, pentru vareniclina.

Daca tratamentul este eficient, dar fumatorul are tendinta de a fuma din nou, tratamentul poate fi prelungit.

Desi vareniclina si bupropionul sunt mult mai eficiente, in comparatie cu inlocuitoii de nicotina, acestia din urma sunt preferati de multe ori, intrucat reactiile adverse pe care le produc sunt mult mai reduse.


Alte terapii aflate in curs de cercetare au drept scop inhibarea receptorilor acetilcolinici prin reducerea cantitatii de nicotina care ajunge la creier. O astefel de terapie o reprezinta stimularea imunologica, prin vaccinul cu nicotina.

Tratamente fara eficienta dovedita

Doua alte metode de renuntare la fumat sunt acupunctura si hipnoza. Acestea nu sunt insa recomandate de lumea medicala, intrucat eficienta lor nu poate fi demonstrata.

Mataanalizele despre folosirea acupuncturii ca terapie pentru lasarea de fumat au relevat faptul ca abstinenta determinata de aceasta este similara celei date de metodele placebo. Datele despre hipnoza arata ca aceasta metoda nu aduce rezultate eficiente.

La fel se intampla in cazul medicamentelor homeopate.

Tratamentul la pacientii cu afectiuni cardio-vasculare

Fumatorii cu boli cardio-vasculare trebuie incurajati sa renunte la fumat, avand in vedere faptul ca fumatul este un factor de risc major pentru bolile cardio-vasculare (afectiuni coronariene, infarctul, boala arteriala periferica).

Mecanismul prin care fumatul determina afectiuni cardio-vasculare este urmatorul: nicotina ajunsa in sange stimuleaza glanda corticosuprarenala, care elibereaza anumiti hormoni cu rol vasoconstrictor si de crestere a tensiunii arteriale.
Totodata, nicotina induce eliberarea unei lipide (tromboxan A2), care are rol vasoconstrictor si bronhoconstrictor.

Dioxidul de carbon din tutun leaga puternic hemoglobina, determinand o deficienta cronica de oxigen. In plus, creste stresul oxidativ.

Fumatorii care sufera de afectiuni cardio-vasculare trebuie sa intrerupa fumatul in timpul episoadelor acute si sa continue abstinenta si dupa ce se incheie perioada de acutizare. In cazul acestor pacienti sunt contraindicate preparatele inlocuitoare de nicotina in timpul episoadelor acute ale bolilor.

Tratamentul adresat acestor pacienti difera . Dupa un eveniment cardio-vascular brusc instala, fumatul le este interzis. Medicii trebuie sa includa acesti pacienti in programe care sa incurajeze renuntarea la fumat. In afara acutizarilor, se pot administra vareniclina, dar si inlocuitori de nicotina.

Tratamentul la pacientii cu afectiuni respiratorii

Efectul nefavorabil al tutunului asupra cailor respiratorii este binecunoscut. Fumatul produce modificari morfologice si functionale care determina in timp afectiuni precum: bronhopneumopatie obstructiva cronica, cancer pulmonar. Riscul de cancer este de zece ori mai mare la fumatori, in comparatie cu nefumatorii.

Pentru fumatorii care sufera de afectiuni respiratorii, se recomanda inceperea unor programe de intrerupere a fumatului.

Terapia la femei

Dependenta de nicotina este mai severa la femei decat la barbati. Din acest motiv, poate fi recomandata combinarea unei metode psihologice, cu una farmacologica.

In cazul in care femeia este insarcinata, fumatul poate conduce la numeroase efecte adverse asupra fatului. Intreruperea fumatului in timpul sarcinii este mai dificila, intrucat nu se pot administra vareniclina sau inlocuitori ai nicotinei.