Streptococul beta hemolitic de grup B în sarcină

Streptococul beta hemolitic de grup B (SGB) este un diplococ Gram pozitiv, aerob facultativ anaerob ce colonizează tracturile gastrointestinale și genito-urinare ale ale femeilor însărcinate într-un procent de 15-40%. Fiind un microorganism oportunist poate cauza afecțiuni serioase în situații asociate cu un grad de imunosupresie, precum sarcina, la nou-născuți sau la persoanele vârstnice. Colonizarea cu SGB în timpul sarcinii poate determina infecții invazive atât pentru mamă, cât și pentru nou-născut, prin transmitere materno-fetală în timpul sarcinii sau în cursul nașterii. Riscul transmiterii la făt de la femeia însărcinată care prezintă colonizare cu SGB în momentul nașterii este de aproximativ 50%, iar 1-2% dintre acești nou-născuți vor dezvolta infecție neonatală precoce cu SGB în lipsa profilaxiei antibiotice la naștere.

Streptococul beta hemolitic de grup B în sarcină poate determina la femeia gravidă infecții de tract urinar, corioamniotită sau endometrită. În plus SGB este responsabil și de complicații obstetricale, precum ruperea prematură a membranelor, nașterea prematură sau nașterea unui făt mort. La nou-născut SBG este principalul agent infecțios responsabil de sepsis neonatal precoce, putând determina însă și meningită sau pneumonie neonatală. (1, 2, 3, 4, 5, 6)

Detecția streptococului beta hemolitic de grup B la gravide

În scopul izolării streptococului beta hemolitic de grup B gold-standardul pentru diagnostic este reprezentat de cultura din secrețiile vaginale și rectale. Ghidul Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) publicat în februarie 2020 recomandă screening-ul de rutină în săptămânile 36 – 37 de sarcină al tuturor femeilor gravide. Se practică recoltarea de secreții cu ajutorul unui singur tampon steril, care este introdus mai întâi în vaginul inferior (fără a fi nevoie de valve vaginale sau speculum vaginal) și ulterior în rect, prin orificiul anal. Cea mai mare rată de rezultate fals-negative este determinată de recoltarea doar a secrețiilor vaginale, fără recoltarea imediat ulterioară a secrețiilor rectale. Durata necesară pentru obținerea rezultatului este de 1-2 zile, de aceea acest tip de test nu este util în cazul nașterii iminente. Un rezultat pozitiv semnifică necesitatea profilaxiei antibiotice în timpul nașterii pentru a scădea riscul transmiterii materno-fetale. (4, 7)

Există și teste rapide care oferă rezultatul în 1-2 ore, însă cu o rată mai mare de rezultate fals-negative. Aceste teste nu sunt recomandate pentru screening, ci pot fi utilizate în timpul travaliului, atunci când pacienta nu a efectuat testul de screening convențional și nu prezintă factori de risc pentru transmiterea infecției la făt. În cazul unui rezultat negativ poate fi evitată profilaxia antibiotică. (7)

De asemenea, diagnosticul poate fi pus și pe baza izolării SGB din urina femeii însărcinate, în cadrului unuia dintre consulturile prenatale. Dacă acest lucru se întâmplă, gravida va primi obligatoriu profilaxie antibiotică în timpul nașterii. (7)

Infecții materne

Cele mai frecvente infecții cauzate de streptococul beta hemolitic de grup B în sarcină sunt infecțiile de tract urinar (bacteriurie asimptomatică, cistită, pielonefrită), infecții ale membranelor fetale (corioamniotită) și endometrită postpartum. (8)

Infecții de tract urinar

• Bacteriuria asimptomatică semnifică prezența SGB la urocultura realizată de rutină în cadrul unui consult prenatal, în absența simptomelor. Este recomandată efectuarea a cel puțin unei uroculturi în prima parte a sarcinii. (7, 8)
• Cistita este diagnosticată prin prezența SGB în urină, în prezența simptomelor urinare (micțiuni frecvente, senzația de arsură în timpul micțiunii) și în lipsa febrei. (8)
• Pielonefrita reprezintă izolarea SGB în urină asociată cu febră, durere în lombă, greață, vărsături, simptome urinare și leucocitoză. (8)
  

Corioamniotita

Corioamniotita reprezintă infecția membranelor fetale și a lichidului amniotic. Cel mai frecvent infecția apare în timpul travaliului, riscul unei femei însărcinate colonizate cu SGB de a dezvolta această afecțiune fiind direct proporțional cu durata de timp scursă de la momentul ruperii membranelor. Corioamniotita generează în multe dintre cazuri complicații obstetricale, precum ruperea membranelor, naștere prematură sau deces fetal. Incidența infecției intraamniotice este mai mare în cazul nașterilor premature. De asemenea corioamniotita crește riscului transmiterii materno-fetale cu apariția consecutivă a infecției neonatale precoce cu SGB. Diagnosticul este suspicionat în prezența febrei, a durerii pelvine, a tahicardiei materne și fetale sau a evidențierii lichidiului amniotic purulent, însă certitudinea diagnostică este stabilită prin izolarea SGB de la nivelul placentei, a lichidului amniotic sau a membranei amniotice. (5, 8, 9, 10, 11, 12)

Endometrita postpartum

Endometrita postpartum reprezintă localizarea bacteriei la nivelul endometrului cu determinarea unei infecții invazive în decurs de 6 săptămâni de la momentul nașterii, însă SGB este principalul agent infecțios responsabil de endometrita postpartum cu debut precoce (în primele 48 de ore de la naștere). Se manifestă prin febră, sensibilitate pelvină și secreție vaginală urât mirositoare. Deși clasic endometrita postpartum apare mai frecvent în cazul nașterilor prin cezariană, SGB este singurul microorganism care determină mai frecvent endometrită după nașterile vaginale. Complicații grave sunt reprezentate de extinderea infecției cu dezvoltarea peritonitei sau abceselor pelvine, iar în cazuri foarte grave cu instalarea sepsisului. Prin implementarea screening-ului universal al gravidelor pentru SGB și administrarea profilaxiei antibiotice la naștere în cazul unui rezultat pozitiv, incidența acestei boli a scăzut semnificativ. (8, 12, 13, 14)

Posibile complicații pentru nou-născut

Streptococul beta hemolitic de grup B în sarcină este principalul factor de risc pentru dezvoltarea infecțiilor neonatale precoce, precum pneumonia, meningita sau septicemia. Infecția neonatală precoce este definită ca infecția nou-născutului în primele 6 zile de la naștere, însă în cazul SGB debutează în peste 90% din situații în prima zi de viață extrauterină. (7, 9, 15)

Pneumonie

Pneumonia cu SGB apare în 10% dintre cazurile de infecție neonatală precoce. Clinic se manifestă prin efort respirator crescut, tahipnee, geamăt în expir („grunting”) și posibil semne ale hipertensiunii pulmonare. În cazuri grave boala poate evolua către insuficiență respiratorie acută. (9, 16, 17)

Meningită

Meningita cu SGB apare în 7% dintre cazurile de infecție neonatală precoce. Manifestările clinice sunt în cele mai multe dintre cazuri respiratorii, precum tahipnee, geamăt în expir („grunting”) sau apnee asociate cu iritabilitate crescută, dificultate la supt, vărsături și instabilitate a temperaturii. Diagnosticul de certitudine este stabilit prin puncție lombară cu identificarea SGB în lichidul cefalorahidian. Meningita neonatală cu SGB determină frecvent sechele pe termen lung precum întârziere în dezvoltarea neuropsihomotorie, surditate, epilepsie sau boli cerebrovasculare. (9, 15, 18)

Sepsis

sepsisul fără focar este cea mai frecventă prezentare a infecției neonatale precoce cu SGB, fiind responsabil de 80-85% din cazuri. Prezentarea clinică este deseori nespecifică, nou-născutul fiind letargic, având dificultăți la supt, cu iritabilitate crescută, semne respiratorii și hipotensiune arterială, evoluția în lipsa tratamentului putând evolua către șoc septic. Diagnosticul este stabilit cu ajutorul hemoculturilor și al markerilor de inflamație. (5, 9, 15)

Tratament și profilaxie

Tratamentul streptococul beta hemolitic de grup B în sarcină este indicat la gravidele care prezintă bacteriurie asimptomatică peste 105 UFC/ mL, cistită, pielonefrită sau corioamniotită cu SGB și constă în antibioterapie adaptată în funcție de tipul și severitatea infecției. În general tratamentul infecțiilor de tract urinar cu SGB se realizează în monoterapie, SGB fiind aproape întotdeauna sensibil la beta-lactamine. Tratamentul corioamniotitei și al endometritei postpartum constă în asocieri antibiotice cu spectru larg, aceste afecțiuni având deseori etiologie plurimicrobiană. (7, 8, 10, 13)

Profilaxia transmiterii materno-fetale a SGB este recomandată în cazul femeilor care prezintă:

• rezultat pozitiv al screening-ului pentru SGB din secrețiile recto-vaginale efectuat în săptămânile 36 – 37 de sarcină
• antecedente de infecție neonatală precoce cu SGB la un nou-născut precedent
• bacteriurie cu SGB în cursul sarcinii (semnifică o colonizare maternă masivă vaginală și rectală)
• febră intrapartum 38°C
• nașterea prematură (sub 37 de săptămâni)
• ruptura prelungită a membranelor peste 18 ore
• ruptura membranelor înaintea declanșării travaliului, indiferent de vârsta gestațională
• test rapid de detecție a SGB pozitiv (7, 9, 19)

Toate aceste situații cresc riscul pentru transmiterea verticală a infecției de la mamă la făt. Profilaxia constă în administrarea antibioterapiei intrapartum, realizată de elecție cu penicilină de uz intravenos sau ampicilină, întrucât majoritatea SGB își păstrează sensibilitatea la beta-lactamine. În caz de alergie la penicilină pot fi utilizate și cefazolin, clindamicină sau vancomicină, în funcție de sensibilitatea la antibiotice a SGB conform antibiogramei. Ideal profilaxia antibiotică trebuie administrată minim 4 ore, însă procedurile obstetricale nu ar trebui întârziate din acest motiv, eficiența antibioterapiei în reducerea transmiterii verticale de la mamă la făt fiind bună chiar și după numai 2 ore de administrare. (7, 9, 19)

Este în curs de cercetare dezvoltarea unui vaccin anti-SGB care să asigure imunitate atât mamei, cât și fătului, având în vedere că odată cu utilizarea tot mai răspândită a profilaxiei antibiotice rezistența SGB la antibioticele uzuale este de așteptat să crească. (20)