Tromboza - explicații

Tromboza este un proces patologic care presupune formarea în circulație a unor mase solide sau semisolide, cunoscute sub denumirea de trombi, în alcătuirea cărora se află trombocitele, fibrina şi alți constituenți ai sângelui.

Cauzele trombozei

În apariția procesului de tromboză pot fi implicate trei mecanisme etiopatogenice:

1. Leziunile endoteliului vascular, apărute frecvent în contextul arteritelor, flebitelor, traumatismelor, ateromatozei şi invaziei tumorale şi leziuni ale endocardului, apărute frecvent în contextul infarctului miocardic.

În condiții normale, atât endoteliul, cât şi endocardul, prezintă funcție antitrombotică, prin secreția de prostaciclină (substanță care inhibă agregarea trombocitelor) şi de trombomodulină (substanță care inhibă activitatea trombinică a trombocitelor) la nivelul celulelor endoteliale şi prin activarea plasminogenului care ulterior produce plasmină, al cărui rol este de a distruge şi indepărta fibrina de la nivelul trombilor (proces cunoscut sub denumirea de fibrinoliză).

Leziunile endoteliale şi endocardice favorizează aderarea şi agregarea trombocitelor la nivelul pereților vasculari. În cazul leziunilor endoteliale, are loc contactul trombocitelor cu substanțele aflate la nivel subendotelial (elastiă, colagen şi substanțe procoagulante), prin intermediul întreruperii continuității vasculare. Aceasta duce la activarea factorului XII al coagulării şi la eliberarea de ADP, o substanță cu actiune trombogenă.

2. Încetinirea circulației sângelui, cu stază circulatorie şi formarea vârtejurilor la nivelul fluxului sangvin, în cazul vaselor deformate. Formarea trombozelor în contextul stazei sangvine este înregistrată frecvent în rândul bolnavilor supuşi intervențiilor chirurgicale desfăşurate la nivelul abdomenului sau a micului bazn sau în rândul bolnavilor imobilizați la pat timp îndelungat.

3. Modificarea compoziției sângelui, care presupune creşterea numărului de trombocite, creşterea adezivității trombocitelor la nivelul pereților vasculari, creşterea nivelului de protrombină şi fibrinogen.
În cadrul procesului de tromboză, trombicitele aderă la nivelul peretelui vascular, pe suprafața endoteliului vascular şi determina activarea cascadei enzimatice a coagulării prin formarea de tromboplastină. Ulterior, tromboplastina se transformă în protrombină, trombină, iar mai apoi fibrinogen, cu dezvoltarea în cele din urmă a rețelei de fibrină. Astfel se formează trombul alb trombocitar (tromb parietal de conglutinare) care proemină la nivelul lumenului vascular.

În a doua etapă de evoluție a procesului de tromboză, trombul alb trombocitar este suprapus de către un tromb de coagulare, prin încorporarea hematiilor şi a leucocitelor la nivelul rețelei de fibrină, în contextul scăderii vitezei de circulație a sângelui. Astfel, lumenul vascular este complet obstrucționat, cu formarea în cele din urmă a trombului mixt obliterant (prezentând în componență zone de tromb alb şi zone de tromb roşu).

Din cauza întreruperii circulației sangvine prin intermediul trombului obliterant, coloana de sânge stagnează la nivelul vasului obatruat şi coagulează până la nivelul venelor tributare.

Principalele afecțiuni sau condiții patologice care duc la tromboză:

• Firbilație atrială
• Stenoză mitrală
• Infarct miocardic acut
• Anevrim cardiac
• Cardiomiopatii
• Endocardită bacteriană, endocardită reumatismală, endocardită marantică
• Inflamații ale valvelor cardiace (cel mai frecvent valva mitrală sau aortică)
• Ateromatoză
• Dilatații anevrismale
• Arteritele
• Traumatisme vasculare
• Hipertensiune arterială malignă
• Coagulare intravasculară diseminată
• Tromboflebită
• Invazia tumorală vasculară
• Compresiunea vasculară exercitată de către o formațiune tumorală.

Factori de risc:

• Îngroșarea fibroasă și alte alterări ale peretelui venos (secundare unor traumatisme locale, nașterilor laborioase sau intervențiilor chirurgicale)
  - Înaintarea în vârstă
  - Anemie falciformă
  - Hipercoagulabilitatea sângelui, favorizată de către administrarea de anticoncepționale orale, infecții debilitante severe, malnutriție, afecțiuni neoplazice, boli cașectizante
  - Fumat
• Sedentarism
  - Antecedente familiale de tromboză
  - Obezitate
  - Status supraponderal
  - Regim alimentar sărac în nutrienți
  - Hipercolesterolemie
  - Hipertensiune arterială
  - Diabet zaharat
  - Tratament hormonal
  - Sarcină
  - Afecțiuni genetice. [1], [2], [3], [4], [5]

Clasificarea trombilor

În funcție de aspectul morfopatologic, modul de formare, alcătuire şi localizare, avem:

• Trombul alb, cunoscut și sub denumirea de tromb de conglutinare sau tromb trombocitar, este alcătuit din filamente de fibrină și trombocite, apare deseori în contextul unei circulații sangvine rapide și se localizează cel mai frecvent la nivelul arterelor.
• Trombul roșu, cunoscut și sub denumirile de tromb fibrino-cruoric sau tromb de coagulare, este alcătuit din eritrocite, trombocite, leucocite și fibrină, se formează prin coagularea în bloc a sângelui care stagnează la nivelul unui vas de sânge șieste localizat cel mai frecvent la nivel venos.
• Tombul fibrinos, alcătuit din filamente de fibrină, apărut frecvent în contextul coagulării intravasculare diseminate și localizat la nivelul capilarelor.
• Trombul mixt, cunoscut și sub denumirea de tromb laminat, localizate frecvent la nivelul venelor sau a pungilor anevrismale și alcătuit din straturi alternante de trombi albi și roșii.
• Trombul agonal se formează în ultimele minute de viață, în contextul în care decesul se instalează lent, prezintă suprafață lucioasă, netedă, gelatinoasă, umedă, culoare galben-rozată și este alcătuit din fibrină. [1], [2]

Tipuri de tromboze

În funcție de localizarea trombului, avem:

• Tromboza cardiacă, apărută prin perturbarea circulației intracardiace a sângelui sau în urma apariției unor leziuni la nivelul endocardului. La rândul ei, tromboza cardiacă poate fi subclasificată în trei categorii, în funcție de segmentul de cord afectat: tromboza atrială, tromboza ventriculară și tromboza valvulară.
• Tromboza arterială, apărută prin producerea unor leziuni ale peretelui vascular, secundare circulației sangvine rapide la acel nivel.
• Tromboza venoasă, secundară curgerii mai lente a sângelui la nivelul venelor și stazei sanguine locale.
• Tromboza capilară, datorată hemoconcentrației și alterărilor endoteliale. [1], [2]

Manifestări clinice apărute în contextul trombozelor

Manifestările clinice apărute în contextul trombozei variază în funcție de localizarea trombului și segmentul vascular afectat și pot fi reprezentate de următoarele aspecte patologice:

• Durere la nivelul membrului inferior (gambă-claudicație intermitentă sau coapsă)
• Edemul membrelor superioare sau inferioare
• Durere precordială de tip anginos
• Tahicardie
• Palpitații
• Dispnee
• Amețeli
• Amorțeală și parestezii resimțite la nivelul unui segment al corpului
• Senzația de slăbiciune resimțită la nivelul unui segment din corp
• Alterarea stării mentale
• Extremități reci
• Modificarea pielii la nivelul membrului inferior afectat de tromboză (aceasta devine roșie sau decolorată)
• Creșterea temperaturii la nivelul segmentului din corp afectat de tromboză. [3], [4], [5]

Diagnosticul trombozei

Diagnosticul de tromboză este pus în urma consultului medical și în urma efectuării anumitor investigații paraclinice, imagiostice și de laborator.

Anamneza și examinarea clinică a bolnavului pot oferi informații sugestive care ridică suspiciunea de tromboză, însă confirmarea diagnosticului se realizează doar imagistic.

Anamneza efectuată bolnavului cu suspiciune de tromboză trebuie să cuprindă date referitoare la momentul apariției simptomatoloiei specifice, acuzate și modul de evoluție a acesteia până în momentul prezentării la medic, alte afecțiuni de care suferă bolnavul sau prezente în familia acestuia (în special prezența anumitor afecțiuni cardiace sau vasculare), condiții de viață și de muncă ale bolnavului, dacă fumează sau consumă alcool, medicamente administrate etc.

Examenul clinic poate evidenția prezența anumitor semne clinice sugestive condiției patologice detromboză (durere la nivelul membrelor inferioare, extremități reci, modificarea aspectului tegumentelor de la nivelul membrului afectat, apariția edemului etc. ).

Investigațiile paraclinice recomandate:

• Ecocardiografia
• Ecocardiografia Doppler
• Angiografia
• Angiografia prin rezonanță magnetică
• Tomografia computerizată
• Venografia
• Ultrasonografia
• Testele de sânge (hemoleucograma completă și examenul biochimic al sângelui, determinarea factorilor coagulării). [1], [2], [3], [4], [5]

Tratamentul trombozei

Tratamentul trombozei constă în primul rând în combaterea factorilor de risc care pot favoriza apariția ei. Astfel, se impune combaterea obezității și a supraponderabilității prin adoptarea unui regim alimentar echilibrat, hipocaloric și scăderea în greutate, combaterea sedentarismului prin adoptarea unui program regulat de mișcare, renunțarea la consumul de alcool și la fumat, renunțarea administrării intempestive de medicamente, menținerea în limite normale a valorilor tensionale și a glicemiei, combaterea hipecolesterolemiei etc.

Combaterea medicamentoasă a trombozei se poate realiza prin administrarea medicamentelor anticoagulante, tombolitice și antiagregante plachetare.

Formele severe de tromboză, fără răspuns la tratamentul medicamentos și care au dus la obstruarea completă a lumenului vasului de sânge afectat, ncesită tratament chirurgical. Acesta constă în plasarea locală, la nivelul segmentului vascular obstrucționat, a unui cateter sau a unui stent.

De asemenea, în cazul bolnavilor care au prezentat frecvent episoade de tromboză, expuși riscului crescut de embolie pulmonară, se poate apela la plasarea unui dispozitiv medical cu rol de filtru la nivelul venei cave (o venă aflată la nivelul cavității abdominale), care are rolul de a împiedica pătrunderea cheagurilor de sânge aflate în circulație la nivelul vaselor pulmonare. În acest mod, poate fi prevenită apariția emboliei pulmonare. [3], [4], [5]

Evoluția și complicațiile trombozei

Tromboza poate prezenta mai multe modalități de evoluție:

• Retracția trombului la nivelul peretelui vascular, cu reluarea circulației sangvine la nivelul vasului obstrucționat. În această circumstanță există riscul ca spațiul liber apărut la nivelul lumenului vascular, în urma retractării trombului primar, să fie repede obstrucționat de către un tromb secundar.
• Tromboliza spontană, proces de degradare a trombului care a obstrucționat lumenul vascular prin intermediul plasminogenului plasmatic activat, care degradează fibrina aflată în componența trombului.
• Persistența și organizarea trombului, proces care constă în formarea țesutului de granulație și transformarea trombului într-o masă hialină (cel mai frecvent mod de evoluție a trombozei).
• Mobilizarea trombului de la nivelul vasului obstrucționat, cu apariția emboliei. Embolia este un fenomen care constă în desprinderea trombului sau a unui fragment de tromb, transportul său în circulație și oprirea sa la nivelul unui vas de sânge important, obstrucționându-l, cu apariția ulterioară a unor manifestări clinice specifice și cu risc crescut de deces asociat.
• Supurația trombului (dezintegrarea septică a trombului).

Principalele complicații care pot apărea în evoluția trombozei sunt reprezentate de următoarele aspecte patologice:

• Hipoxia (scăderea aportului de oxigen la nivelul unui segment din corp)
• Embolia pulmonară
• Accidentul vascular cerebral
• Infarctul miocardic
• Infarctul renal
• Infarctul intestinal (ischemia intestinală). [1], [2], [3], [4], [5]