Tromboliticele (terapia trombolitică)

Tromboliticele (terapia trombolitică) reprezintă medicația de primă intenție în cazul bolilor trombo-embolice acute, datorită capacității de a dezintegra rapid trombusurile care au obstrucționat vasele de sânge și de a restabili vascularizația în zona respectivă.
Medicamentele tromboliticele - cunoscute și sub denumirea de fibrinolitice - acționează prin transformarea plasminogenului aflat în componența trombului în plasmină, o enzimă plasmatică cu rol în degradarea factorilor V și VII ai coagulării și a fibrinogenului (substanțe care favorizează formarea trombilor la nivelul vaselor de sânge) și hidrolizarea fibrinei (substanță aflată în componența trombului).

Principala reacție adversă a tromboliticelor este hemoragia. Pentru reducerea riscului de apariție a hemoragiilor în urma administrării medicamentelor trombolitice, se recomandă injectarea acestor substanțe medicamentoase intraarterial (intracoronarian). Terapia trombolitică de generația a-II-a (precum activatorul tisular al plasminogenului) prezintă risc mai scăzut în a declanșa hemoragii, față de medicamentele trombolitice din generația întâi.

Tromboliticele (terapia trombolitică) sunt recomandate în următoarele circumstanțe:

• Infarctul miocardic acut
• Embolia pulmonară
• Accidentul vascular cerebral ischemic.

Tromboliticele (terapia trombolitică) sunt contraindicate în cazul bolnavilor diagnosticați în antecedente cu accidente vasculare cerebrale, tumori cerebrale, traumatisme craniene, ulcer peptic activ, endocardită infecțioasă, disecție de aortă, sângerare gastrointestinală în ultima lună, accidente cerebrale ischemice în ultimele șase luni, afecțiuni hepatice severe și hipertensiune arterială refractară.

De asemenea, este contraindicată administrarea tromboliticelor în cazul femeilor însărcinate sau a celor aflate în prima săptămână postpartum, în caz de resuscitare cardiacă prelungită, în caz de efectuarea a puncțiilor în zone necrompresibile (precum puncția lombară sau hepatică) și în cazul bolnavilor aflați sub tratament cu anticoagulante orale.

Principalele medicamente trombolitice utilizate frecvent în practica medicală sunt:

• activatorul tisular al plasminogenului, Streptokinaza și Urokinaza
• activatorul recombinat al plasminogenului tisular (Alteplaza, Tenecteplaza și Reteplaza). [1], [2], [3], [4], [5]

Activatorul tisular al plasminogenului

Activatorul tisular al plasminogenului este un trombolitic de generația a-II-a, o glicoprioteină umană endogenă eliberată la nivelul celulelor endoteliale, obținută prin procesul de recombinare genetică. Acest medicament are capacitatea de a dizolva trombul care orbstrucționează lumenl vascular prin activarea plasminogenului legat de fibrină (o substanță aflată în componența trombului)

Activatorul tisular al plasminogenului nu prezintă risc de apariție a hemoragiilor (deoarece nu declanșează fibrinoliza sistemică importantă), nu produce antigeni, prezintă un timp de înjumătățire extrem de scurt (cuprins între două și zece minute) și este eliminat extrem de rapid din organism.

Administrarea activatorului tisular al plasminogenului în primele șase ore de la producerea unui infarct miocardic, determină repermeabilizarea arterei afectate, cu restabilirea fluxului sangvin local.

Efectele adverse apărute în urma activatorului tisular al plasminogenului sunt extrem de rar înregistrate în practica medicală.

Streptokinaza

Streptokinaza este o proteină bacteriană izolată de la nivelul tulpinilor de streptococ beta-hemolitic. Aceasta intevine în mod indirect în cadrul procesului fibrinolitic, prin combinarea cu activatorul plasminogenului.

Streptokinaza este recomandată în cazul bolnavilor care prezintă recent episoade de tromboze, precum:

• tromboza coronariană (în primele șase ore de la apariție)
• tromboza unei vene profunde
• embolia pulmonară acută
• tromboza venei centrale a retinei.

Administrarea Streptokinazei se realizează sub monitorizarea atentă a timpului de trombină (care, în acest context, trebuie să prezinte o valoare de două sau de trei ori mai mare comparativ cu cea normală) și este urmat de tratamentul cu anticoagulante orale sau injectabile (heparină).

Printre efectele adverse înregistrate în contextul administrării Streptokinazei se numără următoarele aspecte patologice:

• hemoragii
• reacții alergice
• febră.

Administrarea Streptokinazei este contraindicată în rândul bolnavilor care prezintă risc crescut de hemoragie, în contextul apariției unor traumatisme, în cazul bolnavilor cu afecțiuni neoplazice sau în cazul bolnavilor care au suferit recent o intervenție chirurgicală.

Urokinaza

Urokinaza este o enzimă proteolitică care activează în mod natural procesul de fibrinoliză (descompunere a fibrinei, un constituent al trombului). Urokinaza este alcătuită din culturi de celule renale uamne, izolată din urină și se administrează în doze mici de administrare.

Urokinaza acționează prin transformarea directă a plasminogenului în plasmină (enzimă plasmatică cu rol în descompunerea cheagurilor de sânge).

Administrarea Urokinazei este recomandată în cazul bolnavilor cu infarct miocardic acut sau embolie pulmonară, care au dezvoltat în antecedente reacție alergică la administrarea Streptokinazei.

Alteplaza

Alteplaza (denumirea comercială Actilyse) este un trombolitic care activează plasminogenul uman recombinat, transformă plasminogenul în plasmină și determină dizolvarea trombului, cu restabilirea vascularizației locale.

Alteplaza este recomandată în următoarele circumstanțe:

• infarctul miocardic acut (reduce mortalitatea la 30 de zile a bolnavilor diagnosticați cu infarct miocardic acut)
• embolia pulmonară masivă
• accidentul vascular cerebral ischemic acut.

Alteplaza este contraindicată în rândul bolnavilor supuși tratamentului cu anticoagulante, în diateză hemoragică, în cazul intervențiilor chirurgicale intracraniene sau intraspinale recente, în traumatismele cerebrale severe, în tumorile maligne intracraniene, în contextul anevrismului sau a malformațiilor arterio-venoase, în diabetul zaharat, în hipertensiunea arterială severă, în cazul varicelor esofagiene sau a afecțiunilor hepatice severe etc.

Cea mai importantă reacție adversă apărută în urma administrării Alteplazei este hemoragia. Pe lângă aceasta, rareoi au fost înregistrate în practica medicală și alte reacții adverse, precum scăderea valorilor tensionale, grețuri, vărsături, creșterea temperaturii corporale și reacții alergice.

Reteplaza

Reteplaza (denumirea comercială Rapilsyn) este un trombolitic activator al plasminogenului recombinat, care asigură dizolvarea cheagului de sânge și restabilirea fluxului sangvin la nivelul vasului obstrucționat prin transformarea plasminogenului în plasmină.

Administrarea acestui trombolitic este recomandată în primele 12 ore de la instalarea infarctului miocardic acut și este contraindicată în următoarele circumstanțe:

• în neoplasmul intracranian
• în primele trei luni de la aparițioa unor traumatisme severe sau a unor episoade hemoragice
• în contextul anevrismelor sau a malformațiilor arterio-venoase
• în caz de apariție a hipertensiunii arteriale
• în diateza hemoragică
• în contextul ulcerelor peptice
• în caz de apariție a varicelor esofagiene
• în pericardita acută și endocardita bacteriană
• în pancreatita acută
• în retinopatia diabetică hemoragică
• la bolnavii aflați sub tratament cu anticoagulante.

Reacțiile adverse care pot apărea în urma administrării Reteplazei sunt reprezentate de următoarele aspecte patologice: episoade hemoragice (cel mai frecvent, apărute sub diverse forme), tulburări de ritm cardiac (precum tahicardie ventriculară sau extrasistole), reacții alergice și scăderea valorilor tensionale.

Tenecteplaza

Tenecteplaza (denumirea comercială Metalyse) este un trombolitic activator al plasminogenului recombinat, cu acțiune similară Alteplazei și Reteplazei, indicat în caz de apariție a infarctului miocardic acut.

Principalele contraindicații ale administrării Tenecteplazei sunt reprezentate de următoarele aspecte patologice:

• hipersensibilitate la administrarea acestei substanțe medicamentoase
• hemoragii recente (prezente în ultimele șase luni)
• leziuni ale sistemului nervos central
• bolnavi supuși tratamentului cu anticoagulante
• afecțiuni hepatice severe (precum ciroză hepatică, hepatită activă, insuficiență hepatică, etc. )
• anevrism arterial și malformații arterio-venoase
• retinopatie diabetică hemoragică sau alte afecțiuni însoțite de hemoragii oculare
• ulce peptică
• endocardite și pericardite
• pancreatita acută.

Printre reacțiile adverse specifice administrării Tenecteplazei se numără episoadele hemoragice, reacțiile alergice și creșterea temperaturii corporale. [1], [2], [3], [4], [5]

Tromboliticele sau terapia trombolitică este recomandată în toate cazurile de infarct miocardic acut fără posibilitatea efectuării angioplastiei primare în decursul primelor două ore de la apariția bolii. Trebuie reținut însă faptul că administrarea terapiei trombolitice la peste șase ore de la apariția infarctului miocardic acut duce la scăderea beneficiilor acestor medicamente asupra statusului bolnavului. Aprecierea eficienței administrării tratamentului trombolitic se realizează prin monitorizarea atentă a simptomelor acuzate de către bolnav și prin intermediul aspectelor ecocardiografice. Conform ghidurilor actuale, bolnavii cu infarct miocardic acut, supuși tratamentului ctrombolitic în primele șase ore de la apariția bolii, trebuie transferați ulterior la un centru medical în care există posibilitatea efectuării intervenției coronariene percutane.

Lipsa de eficiență a terapiei trombolitice poate fi tradusă din punct de vedere clinic prin persistența durerii precodiale anginoase, absența dispariției pe electrocardiogramă a supradenivelării de segment ST, persistența instabilității electrice (apreciată pe ECG) și hemodinamice.

Eficiența terapiei trombolitice administrate în primele șase ore de la producerea unui infarct miocardic acut este evidențiată prin dispariția durerii precordiale anginoasedispariția supradenivelării de segment ST pe electrocardiogramă și apariția tulburărilor de ritm de reperfuzie.

Indiferent de succesul sau eșecul terapiei trombolitice, fiecare bolnav cu infarct miocardic acut trebuie supus unei coronarografii în primele 24 de ore de la administrarea medicamentelor trombolitice, pentru a aprecia riscul de reapariție a unei ischemii recurente sau a unei reinfarctizări. [1], [2]