Tratamentul modern al ulcerului venos cu pansamente hidroactive

Modificarile si afectiunile venoase se numara printre cele mai raspandite tulburari de stare generala si de sanatate, studiile efectuate pe plan international indicand o prevalenta a ulcerului de gamba (atat venos cat si arterial) de aproximativ 1% in totalul populatiei si de aprox. 10% pe segmentul de varsta de peste 70 de ani. Peste 80% dintre ulcere sunt de natura venoasa, marea majoritate fiind plagi cronice sau recurente. Tratate necorespunzator aceste leziuni se extind, crescand simtitor riscul de infectie, in cazuri grave ajungandu-se pana la incapacitate de munca sau chiar amputarea membrului afectat.
O terapie de ultima generatie, disponibila in ultimii ani si pe piata din Romania, este cea bazata pe pansamente moderne, hidroactive. Prin actiunea lor, aceste pansamente sustin procesele naturale de vindecare, stimuland formarea de tesut nou si cicatrizarea.

Ce este si care sunt cauzele ulcerului venos?

Ulcerul venos reprezinta cea mai grava tulburare de metabolism a tesutului cutanat si subcutanat, cauzata de insuficienta venoasa cronica (IVC). In cazul in care intoarcerea venoasa catre inima este perturbata (insuficienta venoasa) se ajunge la o suprasolicitare venoasa, care se extinde pana la vasele capilare (ramificatiile terminale ale sistemului venos), fluxul venos fiind incetinit sau chiar oprit, sangele stagnand (staza venoasa). Acest lucru determina trecerea surplusului de sange incarcat cu toxine in tesuturi, impiedicand hranirea acestora.

Primul semn al tulburarii venoase este edemul (umflarea membrului), care duce la o marire a presiunii in vene si la noi acumulari de lichid, deteriorand in continuare procesul metabolic si provocand modificarea structurii si a aspectului pielii. Ca urmare a acestor procese survine in final - la inceput in zonele cu o circulatie venoasa deficitara (zona gleznelor) – ulcerul, ca semn vizibil al hipertoniei venoase (presiunii venoase crescute) si a tulburarii proceselor metabolice locale.

Diversele forme clinice ale insuficientei venoase cronice (IVC) care se dezvolta gradual si in mod continuu sunt determinate de gravitatea, persistenta si durata perturbarii fluxului sangvin de intoarcere, cat si de gradul si durata solicitarii sistemului venos al membrelor inferioare.

In functie de complexul de simptome existente, IVC se imparte in trei grade de gravitate:

Gradul I al IVC este caracterizat prin aparitia in jurul gleznei si a boltii plantare (talpa piciorului) a unor vene fin reticulate (vinisoare subtiri). In plus, apare si un edem al gleznei.
Gradul II se manifesta printr-o hiperpigmentare si/ sau o depigmentare a pielii (pielea capata o culoare maronie sau se decoloreaza si apar pete albe), prin edem al gambei si ingrosare a tesuturilor subcutanate detectabila doar prin palparea piciorului.
Gradul III se manifesta sub forma de ulcer venos deschis sau vindecat. Acesta se formeaza in special in zona gleznei dar poate sa apara si in alte zone ale gambei.

IVC poate sa apara datorita unei varicoze primare (varice), poate fi insa si o consecinta a unui sindrom posttrombotic (SPT) care survine in special dupa o tromboza venoasa profunda a piciorului (flebotromboza). In cazul unei varicoze primare, ulceratiile apar in special ca urmare a unor leziuni, traume sau rupturi de varice, avand o prognoza favorabila. SPT este cea mai frecventa cauza a unui ulcer venos, localizarea blocajului fluxului sangvin constituind un factor decisiv pentru prognoza clinica.

Diagnosticarea ulcerului venos cuprinde o anamneza serioasa, bazata pe o evaluare clinica si paraclinica, cu stabilirea starii venoase si arteriale, ca si pe diagnosticul diferential, pentru excluderea altor etiologii (ulcer arterial, ulcer diabetic, cancer, etc.).

Tratamentul etiologic al ulcerului venos

Ulcerul venos reprezinta o plaga cronica, cu o tendinta de vindecare slaba sau absenta care, din cauza etiologiei sale, nu poate fi vindecata numai printr-o terapie locala. Din punct de vedere etiologic, trebuie eliminata hipertonia venoasa care sta la baza aparitiei ulcerului, pentru a imbunatati situatia metabolica din zona afectata. O ulceratie poate sa se vindece numai dupa disparitia edemului si dupa ce fluxul venos s-a normalizat.

Aceste obiective terapeutice pot fi atinse in special prin tratament compresiv si prin proceduri terapeutice invazive (chirurgicale). In final, decizia cu privire la procedura aplicata depinde de localizarea tulburarii fluxului venos si de gravitatea insuficientei venoase cronice.

Tratamentul local al ulcerului venos cu pansamente hidroactive

Terapia locala a ulcerului venos se bazeaza pe o tratare corecta a plagii in fiecare dintre stadiile de evolutie pe care aceasta le parcurge in procesul de vindecare. In cadrul tratamentului trebuie eliminati, pe cat posibil, toti factorii care au in general un efect de inhibare a procesului de vindecare, cum ar fi infectiile, influentele afectiunilor asociate (de ex. diabet, insuficienta cardiaca) si efectele secundare ale altor tratamente sau factorii psihosociali negativi.

Prognosticul rezervat al ulcerului venos este deseori legat de profilaxia si combaterea infectiilor. In general, trebuie pornit de la ideea unei colonizari bacteriene a ulcerului (o concentratie medie de germeni in plaga). Cu toate acestea, dezinfectia profilactica a ulcerului, respectiv terapia locala cu antibiotice (aplicarea preparatelor cu continut de antibiotic direct pe plaga), nu este indicata, in special din cauza efectului inhibitor al multor asemenea substante asupra procesului de vindecare, cat si din cauza riscului ridicat pentru reactii de rezistenta si alergii. Pe de alta parte, in cazul unor infectii severe, ca si in cazul ulcerelor problematice, ar putea fi indicata o terapie sistemica cu antibiotice.

Tratarea corecta a ulcerului venos cuprinde, in functie de faza, curatarea riguroasa a plagii, stimularea tesutului de granulatie (formarea de tesut nou) si a tesutului epitelial (inchiderea plagii). In cazul in care starea de sanatate a pacientului o permite, ar trebui sa se urmareasca o indepartare cat mai completa a tesuturilor necrotice si depozitelor de fibrina, printr-o debridare chirurgicala. Daca debridarea nu se poate efectua chirurgical, aceasta se realizeaza autolitic, pe baza de pansamente hidroactive, care „inmoaie” tesutul necrotic devitalizat si tesutul fibrinos, permitand indepartarea atraumatica a acestora.

Aceste pansamente, cunoscute sub numele de pansamente moderne sau hidroactive, creeaza conditiile optime pentru a depasi stadiul stagnant in care se afla rana ca urmare a dezechilibrului existent la nivel microcelular, sustinand procesul de vindecare in fiecare dintre fazele de evolutie ale acestuia (faza I – de curatare /exsudativa; faza II- de granulatie si faza III – de epitelizare). Datorita mecanismelor specifice de absorbtie, pansamentele hidroactive (de ex. cele din portofoliul Hartmann) reduc incarcarea microbiana si realizeaza un control optim al cantitatii de exsudat prin absorbtia secretiilor in exces si mentinerea unui mediu umed, necesar proliferarii tesuturilor noi.

Tratamentul hidroactiv al ulcerului venos reprezinta astazi un standard terapeutic, eficienta metodei fiind atestata de numeroase cazuri rezolvate in spitale si centre de specialitate.

Faza de curatare sau exsudativa

In faza de curatare se realizeaza debridarea autolitica ce presupune inmuierea necrozelor, indepartarea exsudatelor fibrinoase, a celulelor moarte si a germenilor. Aceasta metoda de curatare a plagii ofera multiple beneficii pentru procesul de vindecare. Procedura este selectiva, deoarece numai tesutul devitalizat este inlaturat, in timp ce tesutul sanatos este pastrat intact, nefiind traumatizat. In plus, mediul umed mentinut de pansamentele hidroactive protejeaza si stimuleaza celulele responsabile de curatarea plagii si proliferarea tesutului nou. Un alt avantaj il constituie metoda in sine, lipsita de „efecte secundare” si usor de pus in practica.

Pansamentele cele mai folosite in faza de curatare sunt: TenderWet 24 si Sorbalgon, acestea putand fi aplicate chiar si pe plagi infectate.

Faza de granulatie

In momentul in care plaga este curata se creeaza conditiile necesare formarii de tesut nou. O atentie deosebita trebuie acordata patului lezional (bazei plagii), ce trebuie mentinut in permanenta intr-un mediu umed echilibrat. In cazul in care plaga se usuca, celulele ce contribuie la formarea tesutului nou si a vaselor de sange mor, procesul de vindecare regresand sau stagnand.

In aceasta faza de evolutie, in functie de cantitatea de secretii din plaga, se recomanda utilizarea pansamentelor PermaFoam (secretii abundente), Hydrocoll (secretii moderate), HydroTac (secretii minime) sau Hydrosorb  (plaga fara secretii). Aceste pansamente nu se vor aplica direct pe plaga daca aceasta este infectata!

Faza de epitelizare

In faza de epitelizare, pansamentele intretin mediul umed echilibrat, protejand epiteliul nou format impotriva desprinderii celulare si accelerand procesul de cicatrizare. In acest stadiu al plagii, unul din principalele beneficii ale pansamentelor hidroactive il reprezinta schimbul atraumatic, fara lezarea tesutului nou format. In aceasta faza se poate continua tratamentul cu pansamentele amintite la faza de granulatie pana la cicatrizarea completa a plagii.

De retinut este faptul ca succesul terapeutic este posibil numai prin alegerea corecta a pansamentului corespunzator fazei de evolutie din procesul de vindecare (vezi figura alaturata). De asemenea, este esential ca terapia locala hidroactiva sa fie completata cu aplicarea unui tratament compresiv continuu (cu fesi sau ciorapi de compresie), pentru normalizarea circulatiei venoase.

Prezentare de caz

Pacienta Z. O., in varsta de 62 de ani, diagnosticata cu insuficienta venoasa cronica veche de 4 ani este internata in noiembrie 2009 pentru aparitia unor leziuni de tip ulcer venos de gamba. La inspectia tegumentelor s-a evidentiat o plaga cu dimensiunea de 10 cm x 15 cm pe fata mediala a gambei drepte.

Plaga prezenta la internare depozite de fibrina si secretii purulente pe aproximativ 85% din suprafata si puncte de necroza pe marginea superioara.
Deoarece plaga ridica suspiciunea existentei infectiei locale (miros urat, exsudat purulent, tesut friabil, tegumente periulceroase eritematoase) s-a efectuat analiza bacteriologica a exsudatului. Aceasta a pus in evidenta prezenta germenului Stafilococ auriu, incepandu-se tratamentul general cu antibiotice orale conform antibiogramei. Odata cu confirmarea existentei germenilor in plaga, s-a initiat si tratamentul clasic local cu dezinfectant (cloramina, acid boric) si comprese din tifon. Deoarece dupa trei saptamani de tratament traditional nu au aparut semne vizibile de evolutie favorabila s-a hotarat inceperea tratamentului cu pansamente hidroactive, in ambulatoriu.


S-a decis utilizarea pansamentului TenderWet 24, acesta realizand o curatare eficienta datorita capacitatii sale de a prelua germenii din plaga in corpul absorbant si a „inmuia” tesutul fibrinos, facilitand debridarea mecanica (cu ajutorul chiuretei). Datorita persistentei Stafilococului auriu s-a asociat si un pansament cu rol bactericid cu spectru larg, Atrauman Ag.

Prin asocierea efectului bactericid al pansamentului Atraumann Ag cu efectul de spalare - absorbtie al pansamentului TenderWet 24 s-a accelerat faza de curatare a plagii, grabindu-se vindecarea.

In sustinerea procesului de vindecare, pe langa tratamentul local cu pansamente, un rol major il are respectarea protocolului de ingrijire. Astfel, spalarea cu apa si sapun neutru, debridarea chirurgicala cu chiureta (debridare ce completeaza debridarea autolitica realizata de pansamentele hidroactive), dezinfectarea plagii prin utilizarea antisepticelor locale de tipul betadinei, urmata de aplicarea pansamentului hidroactiv corespunzator fazei de evolutie a plagii, sunt pasii esentiali in tratamentul plagilor cronice.

Dupa prima luna de tratament cu TenderWet 24 au fost indepartate necrozele de la marginea superioara a plagii si depozitele de fibrina. Datorita spalarii plagii, debridarii periodice si folosirii Atrauman Ag, semnele de infectie au disparut, plaga prezentand 40% granulatie, 50% fibrina si 10% epiteliu. Tratamentul cu TenderWet 24 si Atrauman Ag a continuat pana la 15 februarie 2010, cand plaga prezenta 85% granulatie si 15% epitelizare si s-a decis trecerea la spuma de poliuretan PermaFoam (pansament adecvat fazei de granulatie si epitelizare).

PermaFoam a accelerat procesul de granulatie si a asigurat in acelasi timp o microdebridare la fiecare schimb al pansamentului. Cu ajutorul acestuia s-a realizat de asemenea un foarte bun management al exsudatului in exces, datorita capacitatii crescute de absorbtie a pansamentului. Existenta riscului recontaminarii plagii a dus la decizia utilizarii  PermaFoam in asociere cu Atrauman Ag timp de o luna. Dupa doua luni de tratament cu PermaFoam  plaga a epitelizat.

Respectarea protocolului de tratament al plagilor cronice asociata cu un control riguros al infectiei prin utilizarea pansamentelor hidroactive adecvate plagilor infectate a avut ca rezultat o evolutie favorabila cu vindecare in cinci luni de la initierea tratamentului.