Tratamentul modern al escarelor

Escara, cunoscuta in termeni medicali ca ulcer de decubit sau ulcer de presiune, ramane o problema majora de sanatate, fiind una dintre complicatiile cele mai severe ale imobilitatii. Pentru persoanele afectate – atat varstnice, cat si tinere - escara presupune un tratament indelungat cu multiple riscuri si un efort sustinut din partea apartinatorilor, nu in ultimul rand financiar.

In ciuda lipsei de statistici oficiale se estimeaza ca in Romania numarul pacientilor cu escare ajunge la aproximativ 800 000 de persoane, majoritatea fiind ingrijite la domiciliu de catre apartinatori, aceasta patologie fiind deseori neglijata pana in stadiul avansat, cand poate periclita insasi viata pacientului.

Materialul urmator isi propune in consecinta sa abordeze escara intr-un context mai larg, oferind informatii despre preventie si ingrijire si prezentand principii moderne de tratament care, aplicate cu consecventa, promit sanse bune de vindecare.

Ce sunt si cum se formeaza escarele?

Escara (ulcerul de decubit) este definita ca o leziune a pielii rezultata din exercitarea unei presiuni locale de durata. In pozitia asezat sau culcat, corpul uman exercita o presiune asupra suprafetei de sprijin, aceasta exercitand o contrapresiune asupra suprafetei pielii cu care se afla in contact.

Pe termen scurt, pielea poate tolera niveluri ale presiunii peste valoarea normala (fiziologica), dar in cazul in care presiunea persista, se poate ajunge, din cauza comprimarii vaselor capilare, la o circulatie sangvina deficitara si la o lipsa de oxigen (hipoxie). Organismul uman reactioneaza la aceasta leziune incipienta printr-o durere de avertizare. In cazul unui organism sanatos, mobil, acest semnal determina o schimbare a pozitiei, care elibereaza zonele comprimate ale pielii.

In situatia in care pacientul nu constientizeaza aceasta durere, de exemplu in cazul unei imobilitati totale, ca urmare a pierderii cunostintei, in cazul unei imobilitati relative din cauza unor dureri puternice, afectiuni febrile, stari de dementa, senilitate etc., comprimarea zonei respective persista. Circulatia sangvina, deja insuficienta, duce la  acumularea de produse metabolice toxice in tesuturi si edem.

In cazul in care zona afectata este eliberata complet de presiune, celulele se mai pot regenera in aceasta faza, deoarece reactiile inflamatorii favorizeaza eliminarea produselor metabolice toxice. Daca presiunea persista, tesuturile mor, avand ca efect aparitia necrozelor si ulceratiilor (escarelor).

Perioada in care tesuturile rezista la efectul presiunii, fara a suferi leziuni, este de cca. doua ore. Acest efect este  influentat in principal de intensitatea presiunii exercitate, dar si de starea generala a pielii. De exemplu, o piele mai tanara, elastica, este mai rezistenta la presiune decat o piele subtiata, imbatranita. In plus, starea generala de sanatate a pacientului joaca un rol important in evolutia escarei.

Unde apar escarele cu precadere?

In principiu, escarele pot surveni in orice zona a corpului. Cu toate acestea, cel mai mare risc apare in zone  care se afla deasupra unei proeminente osoase, cu  tesut adipos subcutanat insuficient. In consecinta, zonele predilecte de aparitie sunt zona sacrala, zona calcaneana (calcaiul), trohanterul mare (soldul), ca si maleolele (partile laterale ale gleznelor). Aproximativ 95% dintre escare survin in aceste zone.

Pe langa efectul direct al presiunii, exista si pericolul aparitiei unor forte de frictiune. In special zona sezutului este afectata de aparitia acestor forte, de exemplu cand pacientul este tras intr-o noua pozitie, in loc sa fie ridicat, sau daca acesta aluneca pe suprafata patului din cauza unui sprijin insuficient al picioarelor.

Care sunt factorii de risc pentru aparitia escarelor?

Cel mai important factor de risc in aparitia escarelor il reprezinta imobilitatea. Riscul maxim apare in cazul imobilitatii totale, atunci cand nu mai sunt posibile miscarile spontane, de exemplu, in cazul pierderii cunostintei sau paraliziei generale. In acest caz escara poate apare la orice varsta.

O imobilitate relativa se manifesta atunci cand miscarile spontane sunt limitate, de exemplu prin sedare, in cazul fracturilor, durerilor intense, sclerozei multiple, paraplegiei (paralizia membrelor) si tulburarilor de sensibilitate (de ex. neuropatie).

Alti factori de risc ii constituie toate starile si bolile existente (hipotensiune arteriala, deshidratare, insuficienta cardiaca, diabet zaharat, arterioscleroza, incontinenta, boli canceroase etc), acestea putand afecta negativ capacitatea de functionare si rezistenta pielii. Aceasta devine mai sensibila la presiune, astfel incat chiar o exercitare de scurta durata a presiunii poate duce la leziuni (escare).

In cazul pielii imbatranite, aceasta reprezinta, in sine, un risc pentru aparitia escarei. Prin pierderea de elemente celulare si fibre, ca urmare a procesului de imbatranire, pielea devine in general mai subtire si isi pierde elasticitatea. In consecinta, rezistenta la presiune scade, efectele acesteia ducand in cel mai scurt timp la aparitia escarelor.

Clasificarea escarelor * in functie de gradul de afectare al tesuturilor

* Dupa „National Pressure Ulcer Advisory Panel”, 1989.

Etapele de tratament ale escarei

O schema corecta de tratament a escarei trebuie sa contina urmatoarele etape:

1.Anamneza/ evaluare - aprecierea starii generale a pacientului care va cuprinde si evaluarea locala a escarei (localizare, dimensiune,  profunzime, stadiu de evolutie, culoare si miros);
2.Mobilizare - eliberarea totala a presiunii exercitate asupra zonei afectate,  pentru restabilirea circulatiei sangvine;
3.Tratamentul local cu pansamente moderne, hidroactive - tratamentul escarei in functie de stadiul de evolutie al acesteia, prin selectia pansamentului modern adecvat;
4.Tratamentul general - respectarea tratamentului prescris de catre medic pentru bolile existente, imbunatatirea starii de nutritie si combaterea adecvata a durerii.

Inlaturarea principalului factor de risc, imobilitatea

O masura esentiala in schema de tratament a escarelor o reprezinta restabilirea circulatiei sangvine in zona afectata, prin mobilizarea pacientului. Atunci cand zona de leziune este eliberata de presiune, in zona afectata sunt transportate toate substantele vitale procesului de vindecare: oxigen, hormoni, enzime, vitamine, factori de crestere.
Pentru inlaturarea completa a presiunii, pacientul trebuie pozitionat, astfel incat escara sa nu suporte greutatea corpului! Chiar daca pacientul este asezat pe o suprafata moale (de ex. in pat) este esential ca zona afectata (escara) sa nu intre in contact cu patul. Pozitionarea pacientului cu escara trebuie realizata in consecinta, tinand cont de localizarea plagii.

Pozitia care implica cel mai mic risc pentru pacient este pozitia oblica la 30 grade (stanga sau dreapta). Pozitia perpendiculara la 90 de grade creeaza puncte de presiune la nivelul soldului si nu este recomandata. Pentru pozitionarea oblica la 30 de grade (dreapta sau stanga), pacientul este plasat pe o saltea moale cu capul sustinut de o perna mai mica. Inclinatia de 30 de grade (fata de pat) se creeaza prin plasarea unei perne moi, lungi, lateral sub spate. La nivelul genunchiului se poate pozitiona (intre picioare) o alta perna pentru a evita aparitia de escare in acest punct de contact.

Pentru plasarea pacientului in pozitie dorsala (pe spate) este necesara o saltea antiescara, aceasta avand un design special ce ofera zone de decompresie in regiunile predispuse la escara.

De asemenea, repozitionarea pacientului la un interval de maxim doua ore este esentiala pentru succesul tratamentului!

O pozitionare incorecta poate duce nu numai la aparitia escarelor sau agravarea celor existente dar si la deficiente respiratorii, circulatorii, anchiloze la nivelul articulatiilor sau contracturi.
         
De aceea, inainte de a initia orice tip de tratament, trebuie stabilit un plan de pozitionare individual, care sa includa utilizarea de produse adjuvante atat statice, cat si dinamice (perne cu aer, colace, saltea antiescara). Acest plan trebuie respectat cu rigurozitate de catre toate persoanele implicate in activitatea de tratament si ingrijire.

Tratamentul local al escarei cu pansamente moderne, hidroactive

Tratamentul hidroactiv al escarelor (ulcerelor de decubit) cu ajutorul pansamentelor moderne este posibil in stadiile I, II si III. Stadiul IV, cu afectarea muschilor si a oaselor (posibil si infectie osoasa), reprezinta o indicatie pentru tratamentul hidroactiv cu pansamente numai dupa o interventie chirurgicala corespunzatoare (curatarea escarei in profunzime prin procedura chirurgicala). In acest stadiu (IV) pansamentele pregatesc plaga pentru inchiderea prin intermediul reconstructiei plastice.

Tratamentul cu pansamente moderne, hidroactive consta in debridare autolitica (curatarea non-invaziva a plagii cu pastrarea tesutului sanatos intact), stimularea formarii tesutului de granulatie (celulelor noi) cat si stimularea epitelizarii (inchiderea plagii). Aceste pansamente creeaza conditiile necesare pentru a depasi stadiul stagnant in care se afla escara ca urmare a dezechilibrului existent la nivel microcelular, sustinand procesul de vindecare in fiecare dintre fazele de evolutie ale acestuia (faza I – de curatare /exsudativa; faza II- de granulatie si faza III – de epitelizare). Datorita mecanismelor specifice de absorbtie, pansamentele hidroactive (ca de ex. cele din portofoliul Hartmann) reduc incarcarea microbiana si realizeaza un control optim al cantitatii de exsudat prin absorbtia secretiilor in exces si mentinerea unui mediu umed, necesar proliferarii tesuturilor noi.

Tratamentul hidroactiv al escarelor reprezinta astazi un standard terapeutic, eficienta metodei fiind atestata de numeroase cazuri rezolvate in spitale si centre de specialitate.

Faza de curatare sau exsudativa

In faza de curatare se realizeaza debridarea autolitica ce presupune inmuierea necrozelor, indepartarea exsudatelor fibrinoase, a celulelor moarte si a germenilor. Aceasta metoda de curatare a plagii ofera multiple beneficii pentru procesul de vindecare. Procedura este selectiva, deoarece numai tesutul devitalizat este inlaturat, in timp ce tesutul sanatos este pastrat intact, nefiind traumatizat. In plus, mediul umed mentinut de pansamentele hidroactive protejeaza si stimuleaza celulele responsabile de curatarea plagii si proliferarea tesutului nou. Un alt avantaj il constituie metoda in sine, lipsita de „efecte secundare” si usor de pus in practica.

Pansamentele cele mai folosite in faza de curatare sunt: TenderWet 24 si Sorbalgon, acestea putand fi aplicate chiar si pe plagi infectate.

Faza de granulatie

In momentul in care plaga este curata se creeaza conditiile necesare formarii de tesut nou. O atentie deosebita trebuie acordata patului lezional (bazei plagii) ce trebuie mentinut in permanenta intr-un mediu umed echilibrat. In cazul in care plaga se usuca, celulele ce contribuie la formarea tesutului nou si a vaselor de sange mor, procesul de vindecare regresand sau stagnand.

In aceasta faza de evolutie, in functie de cantitatea de secretii din plaga, se recomanda utilizarea pansamentelor PermaFoam (secretii abundente), Hydrocoll (secretii moderate) sau Hydrosorb respectiv HydroTac (secretii minime sau plaga fara secretii). Aceste pansamente nu se vor aplica direct pe plaga daca aceasta este infectata!

Faza de epitelizare

In faza de epitelizare, pansamentele intretin mediul umed echilibrat, protejand epiteliul nou format impotriva desprinderii celulare si accelerand procesul de cicatrizare. In acest stadiu al plagii unul din principalele beneficii ale pansamentelor hidroactive il reprezinta schimbul atraumatic, fara lezarea tesutului nou format.
In aceasta faza se poate continua tratamentul cu pansamentele amintite la faza de granulatie pana la cicatrizarea completa a plagii.

De retinut este faptul ca succesul terapeutic este posibil numai prin alegerea corecta a pansamentului corespunzator fazei de evolutie din procesul de vindecare (vezi figura alaturata). Tratamentul local trebuie in mod obligatoriu insotit de repozitionarea permanenta si corecta a pacientului.

Prezentare de caz

Pacienta in varsta de 61 de ani, diagnosticata cu ciroza hepatica, decompensare hepatica si varice esofagiene intra in coma hepatica in septembrie 2005. In cursul ingrijirilor se formeaza o escara de decubit la nivel fesier dreapta, cu afectarea tesuturilor in profunzime (stadiul III). Culturile bacteriologice evidentiaza prezenta infectiei cu mai multi germeni: Staphilococ auriu meticilinorezistent (MRSA) si Enterobacter.

Starea generala grav alterata a pacientei nu permite o debridare chirurgicala sub anestezie generala, astfel incat se decide debridarea combinata a escarei prin curatare autolitica cu pansamente hidroactive si debridare minutioasa prin chiuretare la fiecare schimb al pansamentului pentru accelerarea procesului de curatare. Se initiaza tratamentul cu Hydrosorb gel deoarece escara se afla in faza exsudativa, prezentand depozite de fibrina, celule devitalizate dar si zone de necroza. Acest pansament, cu continut important de apa, are ca efect inmuierea si desprinderea zonelor de necroza, facilitand indepartarea lor prin chiuretare. Tot in aceasta faza, dupa indepartarea necrozelor, se trece la folosirea pansamentului TenderWet 24 pentru a sustine in continuare procesul de debridare dar si pentru un control mai bun al infectiei, TenderWet 24 avand proprietatea de a absorbi germenii din plaga si a-i lega ireversibil in corpul sau absorbant.

Datorita structurii sale speciale, pansamentul TenderWet 24 actioneaza printr-un mecanism complex de clatire a plagii si absorbtie selectiva a fibrinei, celulelor devitalizate si germenilor, mentinand totodata un mediu umed echilibrat la nivelul plagii, favorabil granulatiei (formarii de tesut nou).

Terapia locala a fost combinata cu o diminuare continua si sustinuta a presiunii pe zona cu escara prin tehnici speciale de pozitionare. Prin efectul combinat al terapiei locale cu pansamente si al manevrelor de repozitionare s-a reusit in 3 saptamani o evolutie rapida a escarei din stadiul III catre stadiul II, obtinandu-se o plaga curata, neinfectata, fara necroza. La 6 saptamani dupa initierea tratamentului, escara s-a micsorat semnificativ, atat ca suprafata cat si in volum, prezentand in totalitate tesut de granulatie.

Concluzie

Aparitia si evolutia escarelor este influentata de o multitudine de factori ce transforma ingrijirea pacientului intr-un proces de  durata, ce necesita o atentie sporita. Alaturi de tratamentul local al escarei in sine, aceasta presupune reducerea continua a presiunii prin folosirea tehnicilor de repozitionare, ingrijirea pielii, prin curatare si protectie cu ajutorul produselor dedicate, precum si o nutritie adecvata.
Una dintre metodele ce nu necesita interventie chirurgicala care si-au dovedit pe deplin eficienta in tratamentul local al escarelor este cea bazata pe utilizarea pansamentelor moderne, hidroactive. Prin actiunea lor multipla de curatare, control al infectiei si stimulare a proceselor de granulatie si epitelizare, pansamentele hidroactive ofera o alternativa viabila, atraumatica si usor de aplicat.