Tratamentul hipertensiunii arteriale - medicamente, dieta, mod de viață, remedii

Hipertensiunea arterială este un factor de risc cardiovascular important care afectează o treime din populația adultă din întreaga lume. Aceasta este o afecțiune care ar trebui abordată ca parte a unei strategii cuprinzătoare de reducere a riscului cardiovascular și este, de asemenea, necesar să se evalueze leziunile induse de hipertensiune în organele țintă și să se excludă cauzele secundare ale dezvoltării lor. Tratamentul include modificări ale stilului de viață pentru a îmbunătăți dieta și utilizarea mai multor clase de medicamente antihipertensive.

Hipertensiunea arterială este un factor de risc important pentru fibrilația atrială, accidentul vascular cerebral, infarctul miocardic acut și boala renală în stadiu terminal. Fiind un predictor atât de puternic al acestor evenimente cardiovasculare, terapiile moderne de protecție cardiovasculară sunt aprobate doar pe baza reducerilor susținute ale tensiunii arteriale.

Hipertensiunea arterială este în cea mai mare parte asimptomatică, dar este asociată cu o prevalență crescută a durerilor de cap, epistaxis și, mai rar, a altor simptome neurologice, cum ar fi tulburări de vedere și amețeli. În plus, simptomele asociate cu tensiunea arterială crescută în absența unui episod hipertensiv acut nu sunt indicație pentru tratament. De fapt, este mai probabil ca terapia antihipertensivă să provoace reacții adverse, cum ar fi intoleranța ortostatică. Anamneza și examenul fizic ar trebui să caute cauze identificabile ale hipertensiunii arteriale și leziuni asimptomatice ale organelor.

Până la 90% dintre pacienți nu au o singură cauză identificabilă a tensiunii arteriale crescute. Aceasta se numește hipertensiune arterială primară (termenul clasic de „hipertensiune arterială esențială”). Progresele cercetării genomice au elucidat efectele poligenice asupra tensiunii arteriale. Se cunoaște acum că sute de gene relevante sunt asociate individual cu niveluri crescute ale tensiunii arteriale, dar s-a descoperit că fiecare contribuie doar într-o mică proporție (poate 0, 5 până la 1 mmHg) la nivelul tensiunii arteriale. Împreună pot determina 60% din tensiunea arterială a unei persoane.

Astfel, deși antecedentele familiale de hipertensiune arterială sunt frecvente, antecedentele familiale de hipertensiune arterială sau accident vascular cerebral la o vârstă neobișnuit de fragedă ar trebui să determine o evaluare completă a cauzelor secundare.

Deși există o serie de influențe genetice diferite în reglarea tensiunii arteriale, în scopul evaluării și abordării clinice, principalele mecanisme care afectează tensiunea arterială sunt volumul și tonusul vascular și debitul cardiac. Alți factori (până la 40%) care influențează tensiunea arterială sunt mediați de factorii de mediu (temperatură, zgomot) și de stilul de viață (dieta). [1], [2], [3]

Informațiile nutriționale relevante de la pacienți sunt adesea inexacte. Cu toate acestea, unele aspecte ale dietei sunt în mod clar asociate cu creșterea tensiunii arteriale:

• - consum crescut de sare;
• - aport scăzut de legume și fructe;
• - aport ridicat de grăsimi saturate;
• - aport ridicat de carbohidrați simpli;
• - supradozaj de lemn dulce (care inhibă în mod normal enzimele care împiedică cortizolul să activeze receptorii mineralocorticoizi).

Atât tipurile de exerciţii cardio, cât şi cele de forţă sunt asociate cu valori mai mici ale tensiunii arteriale, aducând în plus şi alte beneficii pentru sănătate. [2], [3], [4]

Tratamentul hipertensiunii arteriale

Modificarea stilului de viață

Este recomandată tuturor pacientilor hipertensivi, indiferent de severitatea si durata bolii. Scăderile tensiunii arteriale cu modificări ale stilului de viață sunt complementare celor realizate cu agenții antihipertensivi și sunt de amploare comparabilă (comparativ cu monoterapia substandard).

Chirurgia bariatrică este indicată pacienților hipertensivi cu un indice de masă corporală (IMC) mai mare de 35 kg/m² dar nu se efectuează de rutină în absența diabetului de tip 2.

Alte modificări pentru a reduce valoarea tensiunii arteriale ar putea fi:

• - reducerea consumului de sare la mai puțin de 6 g pe zi;
• - o dietă echilibrată și săracă în grăsimi;
• - reducerea consumului de alcool, a cofeinei;
• - renunțarea la fumat. [3], [4], [5]

Medicamente

Medicamentele antihipertensive în doză standard scad tensiunea arterială cu aproximativ 9/5 mmHg în hipertensiunea ușoară. Pacienții cu hipertensiune arterială ușoară pot fi controlați numai cu monoterapie, dar pacienții cu hipertensiune arterială moderată sau severă necesită întotdeauna mai multe medicamente în combinație.

Eficacitatea superioară poate fi obținută prin combinarea diferitelor clase de agenți care vizează diferite mecanisme patogene. Jumătate din doza standard a trei medicamente antihipertensive reduce tensiunea arterială cu 20/11 mmHg. Ca și în cazul majorității medicamentelor, majoritatea efectelor secundare ale medicamentelor antihipertensive sunt efecte secundare de tip A și, prin urmare, sunt legate de doză. Combinarea diferitelor clase, menținând doza la un nivel minim, minimizează riscul de efecte secundare și maximizează șansele de a scădea eficient tensiunea arterială la nivelurile țintă. [1], [3], [5]

Aderența la tratament este din ce în ce mai recunoscută ca o barieră majoră în atingerea controlului tensiunii arteriale. Deși există diverse măsuri validate pentru a evalua acest lucru, tehnicile de analiză a medicamentelor de ultimă generație, evaluările suplimentare pe bază de chestionare/prescripție arată o corelație slabă cu dovezile obiective ale prezenței medicamentelor în produsele biologice. Conform rezultatelor obținute cu aceste noi tehnici, până la două treimi dintre pacienții care primesc tratament special par să nu își mai administreze medicamentele antihipertensive parțial sau complet.
Având în vedere acest lucru şi dovezile suplimentare care sugerează că există un risc cardiovascular ridicat atunci când controlul tensional se realizează doar într-o perioadă lungă de timp (>6 luni), ghidurile recente prezintă tendinţa de a abandona monoterapia şi sugerează iniţierea terapiei cu o combinaţie de medicamente pentru a atinge controlul tensiunii arteriale într-un mod eficient şi rapid.

Ghidurile ESH/ESC actuale au dus acest lucru mai departe şi au utilizat dovezi conform cărora asocierile a două sau mai multe medicamente antihipertensive într-o singură pilulă îmbunătăţesc aderenţa la tratament, sugerând că majoritatea pacienţilor ar trebui să înceapă terapia combinată prin această modalitate.

Majoritatea ghidurilor recomandă ca tratament inițial din următoarele 3 clase de medicamente:

• - inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) /antagonişti ai receptorilor angiotensinei-1 (ARA) ;
• - blocante ale canalelor de calciu;
• - diuretice de tip tiazidic.

Reducerea riscului cardiovascular general este de o importanță capitală, terapiile de scădere a colesterolului, cel mai frecvent statine cu doze mici și puternice reduc riscul cardiovascular global cu mai mult de 1% anual. La acești pacienți ar trebui luate în considerare perspectivele de reducere a riscului pe termen lung, deoarece acest prag poate să nu fie atins la pacienții mai tineri din cauza efectului mare al vârstei la calcularea scorurilor de risc. Aspirina în doze mici a fost utilizată pentru profilaxia cardiovasculară primară de zeci de ani, dar studiile recente la scară largă nu au arătat niciun beneficiu net asupra mortalității, chiar și la pacienții diabetici. Astfel, aspirina nu mai este recomandată pentru prevenție primară la niciun grup de pacienți.
Este clar că medicamentele eliberate fără prescripție medicală oferă un control inadecvat al hipertensiunii arteriale, în mare parte din cauza problemelor de conformitate, mai degrabă decât a ineficienței medicamentelor în sine.

Proceduri de scădere a tensiunii arteriale

Semnalizarea neuronilor simpatici joacă un rol important în homeostazia vasculară, cu efecte mediate de baroreceptorii renali și fibrele aferente aortice/carotide. Mai multe abordări intervenționale recente care modifică această semnalizare simpatică sunt evaluate pentru a îmbunătăți tensiunea arterială atât la pacienții hipertensivi netratați, cât și la cei tratați cu medicamente.

Denervarea simpatică renală este cea mai avansată procedură în ceea ce privește sistemul de reglementare și baza de dovezi disponibile. Această suită de tehnici folosește o abordare modernă bazată pe proceduri de cateterism endovascular pentru a obține acces la nervul simpatic renal din apropierea arterelor renale. Cateterul furnizează apoi diferite forme de energie (radiofrecvență, ultrasunete) sau neurotoxine (cum ar fi alcoolul) către pereții arterelor renale pentru a ajunge la nervii simpatici și a dezactiva semnalizarea aferentă către centrii vasomotori pentru a reduce activarea simpatică generală și implicit la scăderea tensiunii arteriale. Cu toate acestea, deși progresele tehnologice au fost impresionante și există dovezi din cele mai recente măsurători efectuate în afara cabinetului unui medic că tensiunea arterială a scăzut semnificativ, amploarea acestor efecte este mai mică decât cea a monoterapiei antihipertensive.

Majoritatea pacienților necesită încă terapie medicamentoasă pentru a reduce tensiunea arterială, deoarece este similară cu cea observată în controlul pe termen lung al tensiunii arteriale. În plus, siguranța pe termen lung a acestei proceduri, atât în artera renală, cât și în altă parte, este necunoscută și nu există studii de prognostic care să examineze obiectivele cardiace, renale, accident vascular cerebral sau deces folosind tehnologii non-medicamentoase

Majoritatea pacienților hipertensivi sunt tratați în centrele de îngrijire primară. În afară de semnele clare asociate urgențelor hipertensive, există și alte motive pentru trimiterea către un centru medical specializat:

• - pacienții cu hipertensiune arterială necontrolată (hipertensiune arterială rezistentă) care iau diferite clase de medicamente antihipertensive;
• - varsta tânără (<30-40 ani) ;
• - antecedente personale (apnee obstructivă în somn, feocromocitom etc. ) ;
• - date obținute în timpul examinării clinice (de exemplu, sunete abdominale indică stenoza arterei renale) ;
• - modificări bruște ale tensiunii arteriale;
• - valori normale ale TA, dar afectarea organului țintă;
• - intoleranță la anumite medicamente care interferează cu tratamentul. [1], [3], [4], [5]