Toxicitatea hepatică a paracetamolului

Paracetamolul sau acetaminofenul este unul dintre cele mai utilizate analgezice și antipiretice orale și cea mai frecventă cauză de insuficiență hepatică acută. (1, 2)

Majoritatea pacienților manifestă efecte adverse moderate precum: hepatită, colestază, enzime hepatice crescute, se aproximează că hepatotoxicitatea cauzată de paracetamol însumează 48% din insuficiența hepatică acută diagnosticată. 29% dintre aceștia sunt supuși unui transplant hepatic, cu o mortalitate de 28%, în SUA.

Doza maximă recomandată este de 4000 mg, pe zi. O administrare de 4000 mg paracetamol, zilnic, timp de 2 săptămâni, duce la creșterea enzimelor hepatice până la de 3 ori față de valorile normale, în 40% din cazuri. (2)

Tablou clinic

Toxicitatea hepatică a paracetamolului este inițial asimptomatică, datorită unei perioade de 24-48 ore de la ingestie până la manifestarea insuficiențelor de organ.

Doza minimă toxică de paracetamol la adulți: 7,5-10 g, la copii: 150 mg/kg; 200 mg/kg pentru copiii sănătoși cu vârste cuprinse între 1-6 ani.

Toxicitatea paracetamolului are 4 faze

Faza I de toxicitate a paracetamolului:

• 0,5-24 ore de la ingestie
• Asimptomatici sau anorexici, grețuri, vărsături, alterarea stării generale
• Obiectiv: paloare, diaforeză, fatigabilitate, alterarea stării generale
• Cresc enzimele hepatice

Faza II de toxicitate a paracetamolului:

• 18-72 ore de la ingestie
• Durere în hipocondrul drept, anorexie, grețuri, vărsături
• Sensibilitate în cadranul superior abdominal
• Tahicardie, hipotensiune
• Oligurie
• Cresc enzimele hepatice, INR, Timpul de Protrombină, bilirubina, insuficiență renală

Faza III (faza hepatică):

• 72-96 ore de la ingestie
• Grețuri, vărsături, durere abdominală, marginea anterioară hepatică dureroasă
• Necroză hepatică, insuficiență hepatică (icter, coagulopatie, hipoglicemie, encefalopatie hepatică
• Insuficiență renală acută
• Insuficiență multiplă de organe, deces
• Necroză centrolobulară la biopsia hepatică

Faza IV (faza de recuperare):

• 4 zile-3 săptămâni
• Rezoluție completă a simptomelor a pacienților care trec de faza III

Diagnosticul toxicității hepatice a paracetamolului

• Concentrația serică a paracetamolului
• Nomograma Mattew-Rumack pentru determinarea riscului de hepatotoxicitate prin relația dintre concentrația de acetaminofen și cu timpul de la ingestie, chiar și la administrare unică. Este utilă de la 4 ore de la administrare până la 24 ore.
• Enzime hepatice
• INR, Timp de Protrombină
• Glicemia
• Uree, creatinină, ionogramă
• Lipază, amilază
• hCG serică
• nivelul de salicilați
• ASTRUP
• Sumar de urină
• EKG (1)

Anumiți factori precum: ingestia de alcool, factorii genetici, administrarea concomitentă de medicamente pe bază de plante, boala cronică hepatică sau sarcina pot afecta absorbția acetaminofenului. (2)

Conduită terapeutică

• Decontaminarea gastrointestinală: administrarea de cărbune activ, la o oră de la ingestie.

• Pacienții cu nomogramă negativă pot fi externați.

• N-acetil-cisteină: hepatoprotector, dacă e administrată în 8 ore de la ingestie, dar poate fi benefică până la 24 ore postadministrării de paracetamol.

• Doza de încărcare: 140 mg/kg
• 17 doze a 70 mg/kg, la 4 ore
• Durata totală a tratamentului: 72 ore

• Indicații pentru administrarea IV a N-acetil-cisteinei:

• Stare de conștiență alterată
• Hemoragie gastrointestinală sau obstrucție
• Antecedente de ingestie de sodă caustică
• Toxicitate posibilă la femei însărcinate
• Emeză refractară

• Criterii pentru transplant hepatic:

• Acidoză metabolică, rezistentă la resuscitare volemică
• Insuficiență renală
• Coagulopatie
• Encefalopatie (1)

Concluzii

Datorită costurilor mici ale paracetamolului, acesta este o substanță care constituie în continuare o problemă în lumea medicală. Paracetamolul e responsabil pentru aproape 50% din cazurile de insuficiență hepatică acută, dar rata de supraviețuire se ridică la 60% datorită managementului optim pentru această afecțiune. (2)