Sinuciderea (suicidul)

De multe ori persoanele cu gânduri suicidare nu pot vedea că există posibilitatea ameliorării situaţiei în care se află, iar cele din anturajul lor nu ştiu care este abordarea potrivită într-o astfel de situaţie, ceea ce nu face decât să adâncească pe de o parte sentimentele de deznădejde şi pe de altă parte cele de neputinţă.

Pentru a veni în sprijinul lor, este necesară utilizarea tuturor mijloacelor de informare, prin intermediul cărora aceştia ar putea fi încurajaţi să ceară ajutorul de care au nevoie.

Prevalenţa comportamentelor suicidare

Media sinuciderilor este de un million de morţi pe an la nivel global (1, 5% din totalul deceselor), ceea ce înseamnă că suicidul este printre primele cauze de deces şi una dintre cele mai reprezentative probleme legate de sănătatea mentală.

O trăsătură definitorie a acestui fenomen este faptul că între numărul încercărilor şi cel al tentativelor finalizate există o mare diferenţă, respectiv de 150 la 1. Finalizarea sau nu a actului suicidar poate ţine de metodele folosite şi de accesul la aceste metode. Spre exemplu, în Statele Unite,majoritatea sinuciderilor implică folosirea armelor de foc, arme care în general nu fuseseră achiziţionate cu acest scop. În zonele rurale ale multor state aflate în proces de dezvoltare, ingerarea pesticidelor este principala metodă de sinucidere, accesul la acestea fiind foarte uşor (7).

Utilizarea unei anumite metode de suicid prezice în general alte tentative de folosire a aceleiaşi metode. Aşadar reducerea accesului la respectivele situaţii/obiecte poate conduce la diminuare riscului unui nou act suicidar (2).

Factori de risc implicaţi în comportamentele suicidare

Studiile realizate de-a lungul timpului asociază comportamentele suicidare cu o gamă foarte largă de factori. Consensul la care a ajuns comunitatea ştiinţifică în această privință este că sinuciderea sau tentativele suicidare nu sunt niciodată urmarea unei singure cauze sau factor stresor.

Crizele psihosociale, problemele de sănătate mentală şi fizică, alcoolismul (sau consumul acut de alcool), dependenţa de alte substanţe psihoactive, pesimismul, impulsivitatea, sentimentele de singurătate, mediul familial, experienţele traumatice, factorii genetici, naşterea traumatică, probleme în relaţiile inter şi intrapersonale sunt deseori puse în legătură cu comportamentul suicidar (8, 11, 12).

Printre cele mai des întâlnite probleme în cazul persoanelor cu ideaţie suicidară se numără:

Bolile psihice

Se pare că 90% din cazurile de sinucidere ar putea fi legate de o tulburare de natură psihiatrică, ceea ce înseamnă că nivelul contribuţiei bolilor psihice la riscul de sinucidere este între 40% şi 74%.

• Sinuciderea în depresie

Tulburarile de natură afectivă sunt asociate cel mai des cu un comportament suicidar, iar riscul de mortalitate cel mai mare este întâlnit la pacienţii care suferă de depresie majoră. Astfel, mai mult de jumătate dintre persoanele care finalizează actul suicidar îndeplinesc criteriile unui episod depresiv. Cu toate acestea, există regiuni precum Asia unde această legatură este mai puţin strânsă (doar 4% dintre indivizii care şi-au luat viaţa erau depresivi). În acest context este potrivită afirmaţia lui C. Dindelegan conform căreia „nu toţi depresivii se sinucid şi nu toţi cei care se sinucid sunt depresivi”.

Este important totuşi să se aibă în vedere câţiva predictori clinici ai comportamentului suicidar în depresie pentru a se putea lua măsuri de prevenţie adecvate. Aceştia sunt:

• un istoric de tentative de sinucidere;
• nivele înalte de deznădejde şi tendinţe ridicate de a aluneca în această direcţie (trăsături de personalitate);
• rigiditate cognitivă în ceea ce priveşte alternativele non-suicidare pentru problemele vieţii şi convingerea că ceea ce se întâmplă nu poate fi controlat;
• aşteptări negative asupra viitorului şi lipsă de speranţă;
• declararea gândurilor suicidare şi pierderea interesului pentru viaţă;
• retragere socială.

Există un risc mai mare ca sinuciderea să se producă în timpul primului episod depresiv major, mai ales în cazul acelor persoane care în copilărie au demonstrat tendinţe impulsive-agresive, iar în adolescenţă au consumat alcool în mod abuziv. (3)

• Sinuciderea în tulburarea bipolară

Riscurile semnificative legate de alterarea stării de sănătate a individului ca urmare a simptomelor tulburării bipolare sunt însoţite şi de posibilitatea apariţiei unor comportamente suicidare. Studiile arată că între 8% şi 15% dintre persoanele diagnosticate cu această afecţiune vor avea multiple tentative de sinucidere, însă numai 1 din 5 va duce la capăt încercarile. Şi în acest context vorbim despre o serie de factori de risc care necesită o monitorizare permanentă:

• istoric familial de sinucideri;
• abuz de droguri şi/sau alcool;
• sentimente de deznădejde;
• declanşarea bolii foarte devreme şi agravarea rapidă a simptomelor;
• stări afective foarte oscilante (alternarea accentuată a simptomelor maniacale şi a celor depresive).

• Sinuciderea în schizofrenie

Atunci când vorbim despre schizofrenie ne gândim la o tulburare cronică cu efecte devastatoare asupra tuturor ariilor vieţii persoanelor afectate. Ca urmare, şi în ceea ce priveşte riscul apariţiei comportamentelor suicidare, indivizii care suferă de schizofrenie înregistrează rate mai ridicate decât populaţia generală în toate grupele de vârstă.
Datele arată că, în cazul schizofrenilor, există o diferenţă între sexe în ceea ce priveşte riscul tentativelor de sinucidere: un număr mai mare de bărbaţi diagnosticaţi cu schizofrenie sunt predispuşi acestui risc, mai ales în perioadele de luciditate, imediat după declanşarea bolii. În schimb, femeile beneficiază de un prognostic pozitiv al evoluţiei afecţiunii, actele lor suicidare fiind mai degrabă legate de simptomele acute (pozitive).

Factorii de risc în cazul lor sunt:

• existenţa simptomele depresive (sau tendinţe depresive);
• internări multiple;
• consumul de alcool;
• pierderea unor persoane dragi;
• nerespectarea tratamentului (pe o perioada mai lungă de 3 luni);
• teama de dezintegrare mentală;
• tentative anterioare de suicid;
• agitaţie şi oboseală;
• labilitate emoţională pronunţată;
• boli fizice comorbide (diabet zaharat, cancer şi alte boli cronice);
• absenţa unui partener de viaţă (la femei);
• vârsta (bărbaţii tineri);
• delir şi halucinaţii active.

Opiniile la nivelul literaturii de specialitate sunt împărţite în ceea ce priveşte gradul de impact al simptomelor pozitive ale bolii (halucinaţii auditive şi vizuale, delir de persecuţie, mistic etc.), oscilând de la a poziţiona aceste simptome în centrul factorilor de risc, la a le oferi o importanţă minoră.

Metodele alese cel mai des de persoanele suferind de schizofrenie sunt: supradoză de neuroleptice, aruncarea de la înălţime, aruncarea în faţa unui vehicul aflat în viteză. Întrucât schizofrenii rareori lasă bilete de adio, aceste sinucideri sunt puse sub semnul impulsivității, chiar daca majoritatea dintre aceştia nu au consumat alcool în momentul săvârşirii actului. (7, 2)

• Sinuciderea în toxicomanie

Consumul de droguri pentru o perioadă îndelungată are repercusiuni grave atât asupra sănătăţii fizice, cât şi asupra celei psihice. La fel ca şi în cazul sinuciderii, o parte dintre toxicomani se aşteaptă ca prin intermediul consumului să reuşească să scape de probleme, însă în realitate acestea nu fac decât să se agraveze. Astfel, evenimentele stresante, destrămarea unor relaţii importante, alături de numeroase încercări eşuate de a renunţa la consum cresc riscul apariţiei tentativelor suicidare.

Este cunoscut faptul că abuzul de alcool are un efect de dezinhibare asupra consumatorului, accentuând impulsivitatea şi agresivitatea cu caracter distructiv sau autodistructiv. Mai mult decât atât, studiile arată că 33% dintre persoanele care au avut tentative suicidare erau dependente de alcool.

• Sinuciderea în tulburările de alimentaţie

Tulburările de alimentaţie precum anorexia şi bulimia sunt asociate cu stimă de sine şi autoeficacitate scăzute, dificultăţi de adaptare socială, dispoziţie depresivă şi consum de substanţe. Studiile arată că un nivel crescut de invalidare a persoanelor suferind de aceast tip de tulburări, reprezintă un factor de risc pentru declanşarea comportamentelor suicidare.

• Sinuciderea în tulburările de personalitate

Se pare că în cazul tulburărilor de personalitate asocierea cu comportamentele suicidare este semnificativă doar pentru o parte dintre ele. Trăsăturile de tip borderline sunt cel mai des întâlnite în cazul persoanelor care au avut tentative sau au finalizat un act suicidar. Instabilitatea afectelor şi a relaţiilor interpersonale, perturbarea identităţii, sentimentele de vid interior şi impulsivitatea marcantă asociate cu consumul de substanţe psihoactive sunt factori care conduc deseori la o moarte prematură. O proporţie de 10% dintre persoanele cu tulburare de personalitate borderline se sinucid până la vârsta de 30 de ani. (1)

• Sinuciderea în tulburările disociative somatoforme

Tulburarea dismorfică corporală presupune sentimente puternice de inadecvare, preocupare excesivă în legătură cu aspectul fizic şi comportamente compulsive pentru a-l îmbunătăţi. În formele sale severe este asociată cu alte tulburări precum depresia, anxietatea, bulimia, anorexia, dar poate fi considerată şi o formă a tulburării obsesiv compulsive. O astfel de diateză îi predispune pe indivizii cu această tulburare la ideaţie, tentative şi chiar acte suicidare. (3)

Alte probleme de sănătate mentală asociate cu un risc suicidar crescut sunt deficitul de atenţie şi hiperactivitatea (ADHD) şi tulburările anxioase (fobii, atacuri de panică, anxietatea generalizată), însă în cazul acestora existenţa unor boli comorbide (depresie şi toxicomanie) face mai dificilă o conexiune directă.

Bolile fizice

Starea de boală are un impact puternic asupra persoanei, care este nevoită să îşi revizuiască imaginea despre sine, statutul în cadrul familiei şi în contextele sociale, să îşi modifice obiceiurile şi mai ales să se adaptaze la simptomele bolii de care suferă şi la o viaţă ca „bolnav/pacient”. O astfel de tulburare a sănătăţii solicită intens resursele personale care sunt limitate în anumite cazuri. Această situaţie îi poate face pe oameni vulnerabili la gândurile legate de sinucidere.

Factorii care participă la tranziţia spre actul suicidar sunt:

• durerea cronică;
• deteriorarea semnificativă a calităţii vieţii;
• pierderea abilităţilor de trai independent;
• prognosticul negativ al bolii.

• 
  Principalele boli fiziologice cu care este asociată sinuciderea sunt:
• cancerul;
• scleroza multiplă;
• HIV/SIDA;
• boala Huntington;
• epilepsie;
• ulcer peptic;
• afectări ale maduvei spinării;
• lupus.

Disfuncţiile neurologice

Dezechilibrele neurobiologice sunt deseori asociate cu probleme de sănătate mentală, aşadar şi cu comportamente suicidare. Studiile realizate postmortem pe indivizi care s-au sinucis, au arătat schimbări la nivelul neurotransimiţătorilor, în special a serotoninei şi a noradrenalinei. De asemenea, se pare că semnalele postsinaptice au suferit modificări. Axa hipotalamus-pituitară-suprarenală poate fi afectată în cazul persoanelor cu depresie şi dacă o astfel de disfuncţie este descoperită, trebuie luat în considerare riscul de suicid, chiar dacă nu au existat încercări precedente. (7)

Evenimentele sociale majore

Oamenii sunt fiinţe sociale, ceea ce înseamnă că tot ce se întâmplă la nivelul comunităţii în care trăiesc poate avea un impact asupra comportamentului lor. Acest impact poate fi cu atât mai mare în perioada contemporană cu cât detalii despre evenimente sociale majore sunt accesibile la o scală largă prin intermediul internetului şi al mass-mediei.

Maniera în care sunt prezentate evenimentele care se referă la moartea unor personalităţi, poate influenţa reacţia populaţie generale. În cazul în care acea personalitate s-a sinucis, există un risc cu atât mai ridicat ca persoanele vulnerabile să îi urmeze exemplul. Există chiar rapoarte despre grupuri care în urma încheierii unui pact, s-au sinucis în acelaşi timp, în spaţii apropiate, imediat după evenimente (de exemplu, sinuciderea lui Kurt Cobain). (9)

Condiţiile nefavorabile de viaţă

La fel ca şi un istoric familial de sinucideri, abuzul fizic şi/sau sexual în perioada copilăriei este strâns legat de tentativele suicidare ulterioare şi de finalizarea lor. Aceste tendinţe sunt de obicei păstrate la nivelul familiei de-a lungul timpului, ceea ce înseamnă că abuzul creşte riscul apariţiei unor comportamente suicidare atât pentru persoana abuzată, cât şi pentru predecesorii acesteia. Semnele unui istoric de abuz sunt vizibile mai ales în perioada adolescenţei şi tinereţii, când gradul de vulnerabilitate la ideaţie suicidară este extrem de ridicat.

Alţi factori care ar putea întări această vulnerabilitate pentru grupa de vârstă 15-24 de ani sunt:

• declanşarea unei tulburări psihice sau fiziologice;
• confruntarea constantă cu abuzul fizic, emoţional, verbal sau sexual;
• iniţierea consumului de substanţe psihoactive;
• dezvoltarea unor tulburări de comportament (opoziţionism însoţit de impulsivitate şi agresivitate);
• divorţul părinţilor;
• relaţii deficitare cu părinţii şi cu persoanele de aceeaşi vârstă;
• sentimente de nesiguranţă în cadrul propriului cămin sau la şcoală;
• lipsa unui cămin stabil;
• rezultate academice slabe sau abandon şcolar;
• orientare sexuală din sfera LGBTQA+;
• dereglări ale greutăţii corporale (obezitate);
• experimentarea discriminării, hărţuirii, izolării, prejudecăţilor;
• suferirea unor pierderi importante (de persoane, lucruri material etc).

• nivelul crescut de angajament cognitiv, afectiv şi comportamental în activităţi specifice vârstei;
• frecventarea cluburilor/grupurilor de prieteni;
• socializarea cu familia;
• voluntariatul;
• activităţi sportive;
• nivel mediu sau scăzut de stres în legătură cu activităţile desfăşurate.

Toate acestea participă la creşterea stimei de sine a adolescenţilor şi tinerilor, la diminuare simptomelor depresive, creşterea sentimentului de autoeficacitate şi dezvoltarea unor strategii de coping mai adaptative.

În cazul persoanelor mai în vârstă, deşi riscul de a comite suicid este mai mic decât la tineri, putem vorbi de o serie de condiţii care ar putea influenţa negativ acest risc:

• rigiditate cognitivă;
• trăsături de personalitate obsesionale;
• pierderea independenţei;
• doliul;
• consum de alcool;
• sănătate fizică şi psihică precară;
• istoric de serviciu militar.

Aşadar, factorii contextuali pot influenţa alături de cei personali dorinţa unei persoane de a-şi lua viaţa (4, 8, 10, 11).

Metode de prevenţie a sinuciderii

Pentru a putea acţiona în sensul prevenirii acestui fenomen, în primul rând este necesară evaluarea şi identificarea persoanelor şi/sau grupurilor cu un risc ridicat de sinucidere, urmată de intervenţia imediată. Acest lucru include supravegherea permanentă a indivizilor în funcţie de caz (acasă sau la spital), menţinerea contactului telefonic, limitarea accesului la posibile metode, începerea tratamentului psihiatric şi psihoterapeutic (este necesară perfecţionarea şi consolidarea programelor de prevenţie suicidară din cadrul şcolilor), cooperarea cu familia şi prietenii.

Rezultatele tratamentului medicamentos şi a celui psihoterapeutic sunt în continuare dezbătute, reprezentând un subiect care a stârnit multe controverse. Se pare că în cazul ambelor abordări au existat persoane care s-au sinucis, deşi urmau un tratament. Tocmai din această cauză este recomandată monitorizarea permanentă a simptomelor şi a efectelor asupra ideaţiei suicidare. În funcţie de rezultatele evaluării este necesară ajustarea dozajului, schimbarea medicaţiei sau abordarea altor tehnici de intervenţie terapeutică.

Substanţele care s-au dovedit utile pentru reducerea intensităţii ideaţiei suicidare sunt:

• litiumul - folosit în cazul tulburarilor bipolare şi a maniei (studiile arată că riscul de suicid a fost redus cu 60% în urma tratamentului);
• anticonvulsivele;
• neurolepticele - folosite în tratarea tulburărilor de natură psihotică; clozapinul care face şi el parte din grupa neurolepticelor, ar putea să aibă un efect pozitiv asupra ideaţiei suicidare în cazul persoanelor care suferă de schizofrenie;
• terapia electroconvulsivă - folosită în ultimă instanţă pentru tratarea depresiei, are un efect imediat de diminuare asupra ideaţiei suicidare; aplicată doar asupra emisferei drepte, potenţează eliberarea de serotonină şi norepinefrină, având repercusiuni reduse asupra capacităţilor cognitive şi mnezice;

Intervenţia terapeutică în cazul persoanelor cu gânduri suicidare urmăreşte:

• creşterea interesului pacientului pentru explorarea mai multor opţiuni;
• deblocarea şi obţinerea unei atitudini mai flexibile asupra vieţii;
• identificarea gândurilor iraţionale şi înlocuirea lor;
  diminuarea lipsei de speranţă şi combaterea viziunii negativiste asupra viitorului;
• întărirea legăturilor sociale.

Având în vedere complexitatea actului suicidar, un singur tip de abordare a prevenţiei nu va avea rezultate semnificative, aşadar este importantă abordarea metodelor de intervenţie prin raportarea permanentă la caracteristicile personale ale indivizilor, ţinând cont de nevoile acestora, dar şi de factorii externi care pot acţiona asupra lor. Este necesară de asemenea integrarea acestor persoane într-o societate care promovează metode adaptative de a face faţă evenimentelor stresante ale vieții şi care este alături de fiecare individ care are nevoie de ajutor. (2, 3, 12)