Sindromul metabolic la copii şi adolescenţi – abordare terapeutică

Ce reprezintă sindromul metabolic?

Sinonime: sindrom dismetabolic, sindrom insulino-rezistent, sindrom X

Sindromul metabolic întruneşte o serie de factori de risc, care, împreună, conduc la o creştere semnificativă a riscului de apariţie a bolilor cardiovasculare şi nu numai. Diabetul şi accidentele vasculare cerebrale reprezintă de asemenea consecinţe ale sindromului metabolic. Aşadar, hipertensiunea arterială, diabetul şi obezitatea reprezintă principalii pioni coexistenţi în diagnosticarea unui sindrom metabolic.

Desigur, atât hipertensiunea arterială, cât şi diabetul sau obezitatea reprezintă fiecare un factor de risc per se, însă atunci când aceste stări patologice coexistă, riscul de apariţie a patologiilor cardiovasculare şi de apariţie a diabetului de tip II se multiplică semnificativ (risc multiplicat de 3 ori în cazul bolilor cardiovasculare, respectiv de 5 ori în cazul apariţiei melituriei diabetice, comparativ cu loturi care nu prezintă sindrom metabolic). [1, 2]

Acest subiect este de actualitate întrucât rata obezităţii este în creştere odată cu trecerea timpului, sindromul metabolic fiind din ce în ce mai frecvent printre pacienţi. S-a constatat faptul că un sfert din populaţia globală adultă prezintă sindrom metabolic şi se estimează faptul că în viitor, acesta ar putea deveni principalul factor de risc incriminat în apariţia patologiilor cardiovasculare, în detrimentul fumatului. Totodată, în cazul copiilor şi adolescenţilor, rata apariţiei sindromului metabolic este în creştere, din cauza unui stil de viaţă nesănătos.

Sindromul metabolic la copii

În zilele noastre, din cauza agitaţiei cotidiene, dar şi lipsei de atenţie şi implicare a adulților în viaţa copiilor, mulţi dintre ei ajung să adopte o alimentaţie necorespunzătoare, un stil de viaţă nesănătos, din care lipsește activitatea fizică, ajungând să dezvolte sindromul metabolic încă de la o vârstă fragedă.

Cauzele apariţiei sindromului metabolic

S-a constatat faptul că principalele cauze ale apariţiei sindromului metabolic, atât la copii cât şi la adulţi le reprezintă:

• obezitatea abdominală (grăsime excesivă localizată în zona abdominală);
  nivele crescute ale colesterolului şi trigliceridelor;
• stilul de viaţă inactiv;
• insulino-rezistenţa.

Diagnosticarea sindromului metabolic la copii şi adolescenţi

Se consideră adecvată punerea diagnosticului de sindrom metabolic în cazul copiilor peste 10 ani, care prezintă obezitate abdominală asociată cu încă cel puţin două din următoarele caracteristici: nivel crescut al trigliceridelor, HDL colesterol scăzut, presiune arterială crescută, nivel crescut al glicemiei în sânge.

Totuşi, cel mai important criteriu, imperios necesar în diagnosticare, îl reprezintă circumferinţa taliei. În cazul adolescenţilor peste 16 ani, criteriile de diagnosticare sunt aceleaşi ca în cazul adulţiilor. [2]

Linii de tratament

Prima linie de tratament în cazul sindromului metabolic o reprezintă cea nefarmacologică: abordarea unui stil de viaţă sănătos, cu un regim adecvat, activitate fizică zilnică şi renunţarea la fumat. De cele mai multe ori însă, acest tratament nefarmacologic este complementar unuia medicamentos. Se urmăreşte normalizarea valorilor colesterolului, a presiunii arteriale şi a glicemiei. Astfel, conform recomandărilor IDF (International Diabetes Federation), tratamentul nefarmacologic constă în:

• restricţie de calorii (pentru a realiza o pierdere de 5-10 la sută din greutatea corporală în primul an de la instituirea regimului dietetic)
• creștere moderată a activității fizice
• modificare a dietei şi a stilului de viaţă

În cazul tratamentului farmacologic la copii şi adolescenţi, acesta poate fi instituit dacă siguranța sa a fost demonstrată în mod clar. Din cauza vârstei fragede, multe grupe medicamentoase nu pot fi utilizate în cazul copiilor.

În momentul de faţă, pentru tratarea obezităţii sunt utilizate: sibutramina, orlistatul şi medicamentele catecolaminergice. Agentul terapeutic este ales ca şi în cazul adulţilor, în funcţie de scopul urmărit:

• sibutramina – pentru a contracara lipsa senzaţiei de saţietate;
• orlistat – pentru a împiedica absorbţia grăsimilor după o ingestie excesivă de grăsimi;
• catecolaminergice (diethylpropiona, fenproporex, mazindol) - utilizate în contextul unui deficit de atenţie în cazul pacienţilor obezi, adeseori aceştia fiind diagnosticaţi cu ADHD;
• alţi agenţi terapeutici: bupropiona, fluoxetina (ISRS).

Dislipidemia

Colestiramina a reprezentat încă de la început tratamentul medicamentos de primă intenţie pentru copii în contextul unei dislipidemii, datorită faptului că este o rășină care nu este absorbită în intestine; efectul său aşadar este unul local, nu sistemic. Totuşi, absorbţia de vitamine liposolubile ar putea fi afectată, fapt care poate genera avitaminoze cu consecinţe importante asupra sănătăţii. [3]

În 2008 ghidurile terapeutice consideră statinele ca tratament de primă intenţie în tratarea sindromului metabolic atât la adulţi, cât şi la copii şi adolescenţi. Statinele, care reprezintă clasa inhibitorilor de HMG-CoA reductază, constituie terapia de primă intenţie în ceea ce priveşte prevenţia riscului cardiovascular, datorită efectelor benefice ale acestora, evidenţiate prin numeroasele trialuri clinice.

Retragerea de pe piaţa farmaceutică a cerivastatinei, în 2001, a reprezentat un semnal de alarmă în ceea ce priveşte siguranţa lor. Din acel moment, numeroase studii clinice au încercat să stabilească o balanţă beneficiu-risc privind utilizarea statinelor în tratamentul hipercolesterolemiei şi a prevenţiei mortalităţii de origine cardiovasculară. S-a constatat încă din primii ani o incidenţă scăzută în ceea ce priveşte toxicitatea hepatică, fapt care a încurajat medicii prescriptori. Fenomenul de triplare a nivelului transaminazelor în urma terapiei cu statine a avut o incidenţă de sub 1% în studiile efectuate şi a fost direct proporţional cu dozele administrate. Se recomandă totuși supravegherea medicală atentă şi monitorizarea valorilor enzimelor hepatice în cursul tratamentului. S-a concluzionat faptul că reacţiile adverse sunt atât de rare, încât nu reprezintă un motiv întemeiat pentru a nu beneficia de efectele terapeutice ale acestei clase [4, 5].

Utilizarea fibratului și acidului nicotinic la copii și adolescenți este recomandată numai în situații excepționale, atunci când măsurile anterioare s-au dovedit a fi ineficiente în tratarea hipertrigliceridemiei. [3]
Istoricul familial, cât şi antecedentele heredo-colaterale, trebuie evaluate cu atenţie, pentru a alege cele mai bune strategii terapeutice, care permit atingerea obiectivelor stabilite.

Hipertensiunea arterială

Tratamentul medicamentos se impune în cazul HTA stadiul 1 la copii sau în cazul prezenţei simptomelor (dureri de cap), în cazul în care metodele nefarmacologice nu au dat rezultate în decursul a 6 luni de la instituire, în special în situaţiile unui istoric familial de HTA sau boli cardiovasculare premature.

Este important de menţionat faptul că, în cazul hipertensiunii arteriale la copii și adolescenți, în special în cazul coexistenţei obezităţii, investigaţii ulterioare privind dificultatea la respirare a copilului sunt necesare, în scopul evitării „apneei de somn”.

În alegerea antihipertensivului potrivit, se preferă cele care nu cresc rezistenţa la insulină, care nu influenţează creşterea în greutate (beta-blocante) sau agravează intoleranța la glucoza (diureticele tiazidice). Modificarea stilului de viaţă este esenţial în cazul copiilor, întrucât pot fi influenţaţi pozitiv de către aparţinători. Se recomandă totodată consumul moderat de sare şi încurajarea altor obiceiuri alimentare sănătoase, precum consumul de fructe şi legume proaspete, neprocesate sau îndulcite. Clasele de medicamente utilizate în tratarea HTA din cadrul sindromului metabolic sunt:

Blocante ale receptorilor angiotensinei şi inhibitorii ai enzimei de conversie a angiotensinei II
Blocanţii receptorilor AT1 (BRAT1) reprezintă de asemenea o clasă de medicamente cu un rol terapeutic important, fiind utilizaţi pentru reducerea valorilor tensiunii arteriale, efectele acestei clase fiind similare cu cele observate în cazul IECA şi a altor clase antihipertensive. Reacţiile adverse nu sunt numeroase, datorită mecanismului de acţiune care nu influenţează metabolismul bradikininei. Substanţele aprobate pentru uz pediatric din cadrul acestei clase sunt losartan și irbesartan. [3]

În clasa IECA, medicamentele potrivite pentru uz pediatric sunt benazepril, captopril, enalapril fosinopril lisinopril și quinapril.
În 2006 FDA atribuia atenţionării tip BBW ambelor clase de antihipertensive, atât IECA cât şi BRAT1, în legătură cu utilizarea acestora în sarcină, îndeosebi în al doilea şi al treilea trimestru. Aceste medicamente sunt suspectate de teratogenitate şi afectare a fetusului şi se impune întreruperea terapiei odată cu depistarea sarcinii. De asemenea, în cazul IECA, tusea reprezintă un efect secundat des întalnit. [6]

Blocantele canalelor de calciu (BCC)
Această clasă de compuşi prezintă în plus şi o acțiune vasodilatatoare. Printre reprezentanţii acestei clase se numără amlodipina, felodipina, nifedipina. Acestea sunt aprobate totodată pentru uz pediatric. În S.U.A., formularea amlodipinei sub formă de suspensie creşte complianţa pacienţilor, întrucât este facilitată administrarea lor la copii. [3]

Beta-blocantele
Printre beta-blocantele utilizate pentru utilizarea de către copii şi adolescenţi, se numără metoprololul, propranololul, labetalolul. Deşi se constată atât utilizarea agenţilor selectivi, cât şi a celor neselectivi, se impune precauţie în cazul administrării acestora din urmă, în special la pacienţii cu astm bronşic sau insuficienţă cardiacă. Totuşi, întreaga clasă de compuşi nu este de elecţie în tratarea sindromului metabolic la copii, întrucât pot masca un Diabet, sau în contextul unui pacient insulino-dependent, pot provoca o hipoglicemie majoră. De asemenea, la pacienţii insulino-rezistenţi, s-a constatat o creştere a riscului de apariţie a diabetului zaharat. [3]

Diureticele tiazidice
Diureticele din clasa tiazidelor, cum ar fi hidroclorotiazida, clortalidona, furosemidul, sau spironolactona pot fi folosite în scopul reducerii valorilor tensiunii arteriale la copii.
Administrate singure sau în asociere, diureticele au capacitatea de a crește eficiența agentului antihipertensiv asociat. Totuşi, tiazidele prezintă un efect secundar important, provoacă hipokaliemie, fiind o clasă consumatoare de potasiu.

Diabetul zaharat

În situaţia unui diabet zaharat de tip II, adesea întalnit în cadrul unui sindrom metabolic, pacientul este supus în primul rând unui tratament nefarmacologic. Obiectivele de tratament DZ tip 2 la copii și adolescenți sunt: stoparea creşterii în greutate, o activitate fizică mai intensă, normalizarea nivelului de glucoză și controlul comorbidităților.

După instituirea măsurilor non-farmacologice (dietă și exerciții fizice), în cazul în care rezultatele nu sunt conform aşteptărilor, se instituie tratament cu metformin, recomandată fiind administrarea a jumătate din doza pentru adult, cu o creştere progresivă de până la 2/3 din doza maximă pentru adult. [3]

Încă din 1995, când a fost lansat pe piaţa americană metforminul (Glucophage®), acesta conţinea în prospectul său cutia neagră de avertizare privind riscul de acidoză lactică, din cauza altei biguanide retrase în 1975 de pe piaţă, fenforminul, care prezenta un „risc iminent” de producere a acidozei lactice. Practic, atribuirea acestei avertizări metforminului s-a bazat pe analogia cu riscurile fenforminului și nu a fost bazată pe studii doveditoare. [7]

De-a lungul timpului, au existat numeroase studii, observaţionale și randomizate, privind corelaţia între utilizarea metforminului la pacienţii cu diabet zaharat de tip II şi apariţia acidozei lactice, însă rezultatele au fost ambigue și controversate. Mulţi diabetologi sunt de părere că această avertizare în prospectul metforminului descurajează pacienţii în a urma tratamentul cu acest antidiabetic, riscul de acidoză lactică nefiind semnificativ.

Dacă controlul glicemic nu se realizează prin schimbarea stilului de viață și utilizarea de metformin în monoterapie, următoarea opţiune terapeutică ar fi clasa sulfoniluree (glibenclamida, gliclazida, glimepiridă). Este cunoscut faptul că acestea acţionează însă prin creşterea insulinemiei bazale, cu o creştere în greutate și un risc mai mare de hipoglicemie. Doza recomandată pentru copii și adolescenți corespunde la 2/3 din doza maximă pentru adulți. [8]