Sindromul intestinului iritabil: un diagnostic care rămâne clinic

Sindromul intestinului iritabil (SII) este o tulburare digestivă cronică care se manifestă în crize, cu simptome ce apar înainte sau după anumite mese. Prevalența sa este estimată între 5 și 10%, cu o predominanță la femeile sub 50 de ani. Fiziopatologia sa, multifactorială, nu este bine înteleasă, fiind asociată unei hipersensibilități de organ, greu de evaluat în mod obișnuit. (1)

Sindromul de intestin iritabil are un impact semnificativ asupra calității vieții, iar tratamentul sindromului de intestin iritabil vizează reducerea durerii și, prin urmare, neafectarea activităților sociale și profesionale ale pacientului. (1)

Diagnosticul sindrom de intestin iritabil necesită o anamneză bine efectuată, cu observarea posibilelor semne de alarmă (intoleranță alimentară, factori psihosociali prezenți), un examen clinic ce evaluează eventuale mase palpabile, distensia abdominală, anomalii ale pielii, dar și teste de diagnostic, realizate doar pentru a distinge SII de alte afecțiuni cu simptome similare (boala celiacă, boli inflamatorii intestinale, colita microscopică). (2)

Factorii de risc identificați ce pot duce la apariția sindromului de intestin iritabil sunt:

• fumatul;
• sex feminin;
• predispoziție genetică;
• intoleranță la anumite alimente;
• sindrom inflamator persistent;
• disbioză;
• depresie;
• ipohondrie;
• evenimente majore stresante în viață din ultimele 3 luni. (3)

Dacă sunt prezente semne de avertizare, este suspicionată o patologie organică:

• vârsta peste 50 de ani;
• prezența sângelui în scaun sau anemie;
• simptome nocturne, în special diaree;
• febră;
• pierdere în greutate;
• debut recent/ modificare a simptomelor. (4)

Diagnosticul sindromului de intestin iritabil

Diagnosticul actual se bazează pe criteriile Roma IV. Spre deosebire de versiunile anterioare, utilizate de peste treizeci de ani, criteriile Roma se bazează pe date epidemiologice. Conceptul de „durere sau disconfort abdominal” este acum „durere abdominală recurentă, apărută cel puțin o zi pe săptămână în ultimele 3 luni”, cu două sau mai multe dintre următoarele criterii: durerea se ameliorează/ este asociată defecației, asociază o modificare în frecvența sau poate în forma scaunului. (5)

Clinic, identificarea simptomelor se corelează cu mai multe subtipuri de sindrom de intestin iritabil, în funcție de dominanța diareei, constipației, durerilor abdominale funcționale cronice sau balonării (disconfort abdominal). (6)

Diagnosticul de sindrom de intestin iritabil este de fapt clinic, nu necesită mai mult de o evaluare biologică standard, în lipsa unor semne de avertizare (scădere în greutate, sângerare rectală, melenă, anemie) și/sau semne la examenul clinic.

Cu toate acestea, diagnosticul poate fi o provocare. Simptomele pot varia în timp și pot imita și alte tulburări. (7)

Dacă pacienții îndeplinesc criteriile Roma, alte examinări biologice complemenare sunt rar indicate. Nicio examinare suplimentară nu confirmă boala și sunt efectuate în principal pentru eliminarea unei alte patologii (anemie, sindrom inflamator, hipertiroidism, boală celiacă, giardioză, colită microscopică, polipi sau diverticuli intestinali). Analizele de sânge sunt normale în cazul sindromul de intestin iritabil. (8)

Următoarele patologii sunt asociate cu sindromul de intestin iritabil:

• fibromialgie;
• cistită interstițială;
• sindromul oboselii cronice;
• forme suprapuse precum dispepsia. (9)

Sfaturi de igienă și dietă în sindromul de intestin iritabil

Dispariția completă și definitivă a simptomelor nu este realistă și este de preferat urmărirea obiectivelor terapeutice care să aducă o reducere a simptomelor, astfel încât sindromul de intestin iritabil să nu perturbe viața de zi cu zi.

Două treimi dintre pacienți observă existența unei legături între consumul unor anumite alimente și apariția simptomelor, stilul de viață având un rol important în gestionarea sindromului de intestin iritabil. Nu există o dietă universală și de aceea abordarea trebuie personalizată. (10)

Cu toate acestea, pot fi date câteva sfaturi generale:

• alege să consumi 3 mese pe zi, evitând senzația de foame sau de sațietate după masă;
• mănâncă încet, calm, fără grabă;
• scade consumul de alimente grase sau picante, cafea, alcool, ceapă, varză și fasole. O reducere a aportului de cofeină este recomandată având în vedere efectul său fiziologic de a fi un stimulent nervos. (11)
• alege să distribui un aport de fibre pe tot parcursul zilei;
• nu consuma băuturi racoritoare, gumă de mestecat și îndulcitori care se termină în „-ol”, foarte prezenți în alimentele procesate; (10)
• nu există recomandare pentru a urma o dietă fără gluten în absența bolii celiace dovedite;
• practică activitate fizică zilnică, în special mersul pe jos.

Cum gestionezi simptomele?

Simptomele sindromului de colon iritabil pot fi atenuate prin exerciții fizice regulate, alături de sfaturi dietetice. Calitatea somnului este de asemenea importantă. În absența unei îmbunătățiri suficiente a simptomelor după 2 până la 4 săptămâni de urmărire a sfaturilor de igienă și alimentație, sunt indicate tratamente mai specifice. (12)

Adresarea și urmărirea pacientului de către medic este esențială.

Pentru durere, sunt propuse antispastice, cu toate că eficacitatea lor nu a fost demonstrată în studiile clinice. Antidepresivele pot reduce simptomele sindromului de colon iritabil. Atât antidepresivele triciclice, cât şi inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei au demonstrat beneficii. Antidepresivele sunt utilizate pentru efectul lor neuropatic de modulare a durerii și mai puțin pentru efectele antidepresive. (13)
Pentru constipație, se crește treptat aportul de fibre, până la 10 până la 15 g/zi, într-o formă adaptată regimului alimentar. Dacă este necesar, se prescriu laxative în doze care se cresc progresiv.

În cazul diareei, se limitează aportului de lactoză și se urmărește întârzierea tranzitului medicamentos.

Tratamentul flatulenței presupune reducerea alimentelor fermentabile și a legumelor crude. Niciun tratament medicamentos nu și-a dovedit eficacitatea. Actualizat, se constată că probioticele sunt lipsite de eficacitate. (14)

Uleiul de mentă anterior recomandat în sindromul de intestin iritabil, este ineficient și asociat riscului de reflux gastroesofagian. (15)

În cele din urmă, indiferent de opțiunea alimentară aleasă, aportul dietetic este esențial pentru a contribui la prevenirea deficiențelor nutriționale și a dezvoltării unor comportamente obsesive precum ortorexia nervoasă. Dieteticienii sunt instruiți să identifice opțiunile de alimentație sănătoasă și de stil de viață. (11)

Sindromul de intestin iritabil și stresul

Aproximativ 50% dintre pacienți atribuie apariția simptomelor de intestin iritabil stresului sau unei situații de conflict psihic. Stresul afectează puternic calitatea mucoasei intestinale. Acesta influențează axa creier-intestin, reglată preponderent hormonal. Creierul ar putea afecta, de asemenea, compoziția microbiomului intestinal, prin alterarea permeabilității intestinale, permițând antigenelor bacteriene să pătrundă în epiteliu și să stimuleze un răspuns imunitar la nivelul mucoasei. Cu toate acestea, relația dintre stres și sindromul de intestin iritabil nu este clar stabilită și managementul acestor pacienți nu este stabilit. (16)

Sindromul de intestin iritabil și infecțiile intestinale acute

Au fost observate simptome aferente SII ca urmare a episoadelor infecțioase acute și în special a infecțiilor intestinale cu Campylobacter (risc 10%), Shigella, Salmonella și Histolytica amoebiasis. 6% până la 17% dintre pacienții cu SII cred că simptomele lor au început odată cu o boală infecțioasă. Evoluția sindromului de intestin iritabil ar fi mai scurtă în acest context. Managementul acestor pacienți nu este specific. (3)

Sindromul intestinului iritabil și microbiomul intestinal

Înmulțirea excesivă a bacteriilor intestinale (diagnosticată prin teste de respirație cu hidrogen) în unele studii se corelează cu sindromul de intestin iritabil. Au fost observate îmbunătățiri după tratamentul cu antibiotice, deși acest lucru nu a fost demonstrat în toate studiile. (10)

Screening-ul și monitorizarea complicațiilor

Reapariția tulburărilor, apariția unor episoade foarte dureroase, teama pacienților de a suferi de o „boală gravă”, în special cancer, îi pot încuraja pe aceștia, precum și pe medici, să solicite repetarea unor examinări, în special a colonoscopiilor.

Dacă se efectuează o primă colonoscopie și de bună calitate (examinarea ultimei anse intestinale, biopsii în serie), nu este necesară refacerea examenului.

Pacienții trebuie încurajați să urmărească un screening organizat pentru cancerul colorectal la fiecare 2 ani, între 50 și 74 de ani. (17)

Restricțiile alimentare excesive și dietele de excludere pot duce la deficiențe nutriționale și la pierderea semnificativă în greutate.

Examenele coprologice funcționale sau parazitologice sunt utile doar în cazuri foarte rare și trebuie interpretate de medici.

Sfaturi pentru pacienți

Sindromul de intestin iritabil este o tulburare frecventă, cel mai adesea evoluând pe termen lung, cu faze de erupție și remisiune. Gravitatea este scăzută. Aproape jumătate dintre pacienți sunt asimptomatici la 5 ani. (18)

Pacientul trebuie asigurat cu privire la benignitatea bolii. Simptomele se reduc prin urmarea sfaturilor unui stil de viață cât mai sănătos, dar este dificil ca acestea să dispară complet. Schimbările în alimentație joacă un rol major în apariția sau dispariția tulburărilor.

Un tratament medicamentos adaptat simptomelor poate fi prescris la momentul apariției crizelor, pe perioade limitate.

Apariția semnelor de avertizare (scădere în greutate, sângerare rectală, anemie, etc.) necesită sfaturi medicale suplimentare. (18)