Screeningul genetic prenatal versus amniocenteza

Screeningul prenatal a înregistrat un progres fulminant în ultimele două decenii. A evoluat de la depistarea defectelor de tub neural și aberațiilor cromozomiale prin analiza sângelui matern, la diagnosticarea unui spectru foarte variat de afecțiuni genetice prin investigații invazive sau noninvazive efectuate fătului, mamei sau tatălui [1].

Diagnosticul prenatal al malformațiilor congenitale și al anomaliilor genetice îmbunătățește prognosticul prin planificarea conduitei terapeutice [1]. De asemenea, părinților li se oferă posibilitatea de a opta pentru întreruperea sarcinii sau, în caz contrar, au timp să se „pregătească” pentru îngrijirea specializată a unui copil cu afecțiuni grave, deseori incompatibile cu viața.

Screening prenatal și diagnostic prenatal

Screeningul reprezintă modalitatea prin care este depistată o afecțiune specifică într-o subpopulație asimptomatică selectată pe baza unor criterii demografice de tipul vârstei, sexului sau apartenenței etnice. Sunt identificate grupurile/persoanele care prezintă un risc ridicat de a dezvolta afecțiunea respectivă. Acestea, ulterior, vor fi propuse pentru efectuarea de teste diagnostice. Screeninguri maternale de rutină sunt determinarea grupului sanguin și a factorului Rh, a serologiei pentru sifilis, HIV, virusul citomegalic (CMV), rubeola, toxoplasmoza [2].

Diagnosticul prenatal cuprinde un număr de teste ce succed screeningul și care sunt capabile să confirme sau să infirme anomalii fetale sau genetice. Datorită caracterului invaziv și asocierii cu riscul pierderii sarcinii sunt recomandate numai unui grup selecționat de persoane care prezintă un risc ridicat de concepere a unor feți cu malformații congenitale. Printre testele de diagnostic prenatal se numără amniocenteza și biopsia de vilozități coriale [3].
Dacă screeningul prenatal doar ridică suspiciunea pentru o malformație congenitală particulară, diagnosticul prenatal este cel care o confirmă sau o infirmă [4].

Tocmai de aceea este important ca părinții să cunoască diferența dintre testele screening și cele de diagnostic. Astfel, în timp ce ecografia e lipsită de riscuri, dar rezultatele oferite sunt limitate de calitatea imaginii ecografice, de poziția fătului în momentul examinării, de experiența ecografistului, testele diagnostice invazive precum amniocenteza sau biopsia de vilozități coriale sunt considerate a fi examinări concludente ce oferă diagnostice de certitudine (acuratețe mai mare de 99%), dar care sunt grevate de o serie de complicații și asociate cu un risc de pierdere a sarcinii. Riscul pentru apariția complicațiilor este cu precădere dependent de tehnică. Amniocenteza prezintă un risc de 1/200 de pierdere a sarcinii, iar biopsia de vilozități coriale de 1/100. Un alt aspect de luat în calcul este durata de obținere a rezultatelor. Dacă examinarea ecografică oferă rezultatul pe loc, pentru amniocenteza sau pentru biopsia de vilozități coriale părinții sunt nevoiți să aștepte câteva zile sau chiar câteva săptămâni, ceea ce face și mai dificilă întreruperea sarcinii în cazul diagnosticării unor malformații grave [5].

Indicații pentru screening prenatal [4, 5]

Principalele situații în care se recomandă efectuarea testelor de screening prenatal pentru depistarea malformațiilor congenitale sunt:

• Istoric familial de copii născuți cu anomalii cromozomiale
• Istoric familial de mutații genetice specifice
• Rude de sex masculin ale mamei diagnosticate cu distrofie Duchenne sau cu hemofilie severă
• Istoric de consangvinitate parentală
• Unul dintre părinți este purtătorul unei translocații cromozomiale
• Vârsta mamei peste 35 de ani în momentul nașterii
• Antecedente ale mamei de avorturi spontane recurente (cel puțin 3)
• Nașteri anterioare ale mamei sau în familia mamei de copii cu malformații congenitale
• Mama este diagnosticată cu diabet zaharat de tip 1, epilepsie sau distrofie miotonică
• Expunerea în timpul sarcinii la infecții virale precum rubeola și infecția cu citomegalovirus
• Mama are antecedente de expuneri repetate la excese medicamentoase și factori de mediu cu potențial teratogen (de exemplu radiațiile ionizante)

Indicații pentru diagnostic prenatal [6]

Principalele situații în care se recomandă efectuarea testelor de diagnostic prenatal pentru depistarea malformațiilor congenitale sunt:

• Vârsta mamei înaintată (peste 40 de ani)
• Imagini ecografice sugestive pentru anomalii fetale
• Sarcini anterioare cu feți cu malformații congenitale
• Valori anormale ale dublului test (alfa-fetoproteina, gonadotropina corionică umană)
• Valori anormale ale triplului test (gonadotropina corionică umană, estriolul neconjugat, alfa-fetoproteina)
• Valori anormale ale cvadruplului test (gonadotropina corionică umană, estriolul neconjugat, alfa-fetoproteina, inhibina A)
• Părinți diagnosticați cu α sau β talasemie
• Istoric familial de boală monogenică
• Istoric familial de boală X-linkată

Viitorii părinți au la dispoziție o gamă largă de teste la care pot apela, putând alege, în principal, între examinări invazive și noninvazive. O sumară enumerare a testelor ar fi următoarea:

Metode noninvazive de screening și diagnostic prenatal [4, 5]

• Vizualizarea fătului:

o Ecografia fetală stabilește vârsta gestațională, descrie poziția fătului și localizarea placentei, evaluează volumul lichidului amniotic, monitorizează creșterea și dezvoltarea fătului. Reprezintă o investigație ce trebuie efectuată cu regularitate în timpul sarcinii. Permite diagnosticarea anomaliilor genitourinare, gastrointestinale, scheletale, cardiace și ale sistemului nervos central între săptămânile 16-20 de gestație [4].

o Ecocardiografia fetală poate fi efectuată începând cu săptămâna 15 de sarcină și este capabilă să depisteze un număr mare de anomalii structurale cardiace majore, alături de tulburări de ritm. Este indicată în cazul identificării unei malfomații extracardiace în timpul unei ecografii de rutină, expunerii materne la agenți potențial teratogeni, istoricului familial de malformații cardiace congenitale, bolilor autoimune materne (lupus), consumului matern de alcool, rubeolei în timpul sarcinii.

• Screeningul defectelor de tub neural:

o Măsurarea nivelului seric matern al alfa-fetoproteinei este utilă pentru screening-ul defectelor de tub neural (anencefalie, spina bifida) și are cea mai mare sensibilitate între săptămânile 16-18. Sângele fetal conține doar două proteine: albumina și alfa-fetoproteinei, iar nivelul ultimei poate fi corelat cu cel din sângele matern. Investigația este recomandată în cazul prezenței modificărilor ecografice sugestive pentru defecte de tub neural, existenței cazurilor familiale de spina bifida, diabetului matern de tip 1, consumului de acid valproic în timpul sarcinii. Un nivel seric scăzut este sugestiv pentru sindromul Down [7].

• Screeningul sindromului Down:

o Măsurarea nivelului de estriol neconjugat matern oferă informații despre viabilitatea fătului și integritatea unității feto-placentare. El provine dintr-un precursor sintetizat de către suprarenalele fetale, transformat ulterior în estriol la nivelul ficatului fetal și placentei, și atinge un nivel maxim în cel de al treilea trimestru. Valorile reduse sunt corelate cu sindromul Down și cu hiperplazia adrenală congenitală asociată anencefaliei. În general, este recomandat pentru evaluarea suferinței fetale și a funcției placentei în cazul apariției de complicații precum preeclampsia sau restricția de creștere intrauterină [8].

o Măsurarea nivelului seric matern de gonadotropină corionică (beta-HCG) în a doua jumătate a celui de al doilea trimestru de sarcină și prin corelarea acestuia cu nivelului seric al alfa-fetoproteinei materne este utilizată pentru screening-ul anomaliilor cromozomiale. Un nivel ridicat al gonadotropinei și un nivel scăzut al alfa-fetoproteinei sunt sugestive pentru sindromul Down [9].

o Măsurarea nivelului seric matern al inhibinei A secretate de către placentă este utilizat pentru screeningul sindromului Down. O valoare crescută este asociată cu un risc ridicat pentru trisomia 21 și poate fi corelată cu o probabilitate ridicată de naștere prematură.

• Separarea celulelor fetale din sângele matern

Separarea celulelor fetale din sângele matern (pătrund în circulația maternă prin vilozitățile placentare) începând cu săptămâna 18 de gestație și prelucrarea lor prin hibridizare fulorescentă in situ (FISH) poate fi utilizată pentru diagnosticul trisomiilor sau monosomiei X. De asemenea, sunt utile pentru diagnosticul fibrozei chistice și talasemiei fătului [10].

• Analiza tiparului de metilare a ADN-ului fetal extras din sângele matern periferic

Reprezintă o metodă recentă de diagnosticare a sindromului Down în perioada prenatală. Din păcate, aceasta este limitată de incapacitatea tehnicilor actuale de a detecta cu acuratețe acizii nucleici de origine fetală, aceștia, între săptămânile 11 și 17 de sarcină, reprezentând doar 3% din totalul acizilor nucleici plasmatici prezenți în circulația maternă [11].

Metode invazive de diagnostic prenatal [4, 5]

• Vizualizarea fătului:

o Embrioscopia este efectuată în primul trimestru de sarcină (până în săptămâna 12). Constă în inserarea unui endoscop rigid sub ghidare ecografică prin cervix în spațiul dintre amnios și corion pentru vizualizarea embrionului și diagnosticarea malformațiilor structurale.

o Fetoscopia este realizată în cel de al doilea trimestru de sarcină (după săptămâna 16). Este utilizată pentru depistarea malformațiilor structurale. Constă în introducerea sub ghidare ecografică, în condiții sterile, a unui endoscop de calibru mic printr-o mică incizie abdominală în interiorul cavității amniotice. Permite recoltare de sânge sau țesut fetal. Este asociată cu un risc de 3-5% de pierdere a sarcinii.

• Prelevarea de țesut fetal:

o Amniocenteza se efectuează între săptămânile 15-18 de sarcină. Un ac de seringă (22 G) este introdus sub ghidaj ecografic prin peretele abdominal al mamei până în cavitatea uterină de unde este recoltată o cantitate de 10-20 ml de lichid amniotic ce conține celule de la nivelul amniosului, plămânilor fetali și tractului urinar fetal. Din aceste celule se vor prelucra culturi pentru investigații biochimice, analize citogenetice și de biologie moleculară. De asemenea, lichidul amniotic supernatant este utilizat pentru dozări hormonale, enzimatice și a alfa-fetoproteinei. Chiar dacă investigațiile citogenetice și biochimice au o acuratețe de peste 90%, amniocenteza este asociată cu un risc de 0,5-1% de pierdere a sarcinii și cu un risc foarte ridicat de sensibilizare Rh [4].

o Biopsia de vilozități coriale este realizată între săptămânile 9-12 de sarcină și constă în introducerea sub ghidaj ecografic a unui cateter prin cervix sau prin peretele abdominal la nivelului uterului de unde sunt recoltate vilozități coriale ce vor fi utilizate pentru determinarea cariotipului fătului. Marele avantaj constă în diagnosticarea precoce a unui număr variat de afecțiuni genetice (în special hemoglobinopatiile), permițând realizarea întreruperii de sarcină cu riscuri minime [4]. Spre deosebire de amniocenteză, biopsia de vilozități coriale este asociată cu un risc de 2-3% de pierdere a sarcinii, iar în cazuri rare se poate solda cu anomalii ale membrelor [12].

o Cordocenteza permite prelevarea de sânge fetal prin puncționarea vaselor cordonului ombilical. Datorită fragilității cordonului ombilical în primul trimestru de sarcină este efectuată după săptămâna 18 de sarcină. Este utilă pentru diagnosticul prenatal al unor afecțiuni metabolice, hematologice (hemoglobinopatii, trombocitopatii). Poate avea și rol terapeutic prin instituirea transfuziei în caz de anemia severă din izoimunizările Rh [13].

o Biopsia fetală cutanată percutanată efectuată sub ghidaj ecografic între săptămânile 17-20 de sarcină este folosită pentru diagnosticare prenatală a unor afecțiuni dermatologice precum dispazia ectodermală anhidrică, epidermioliza buloasă, albinismul oculocutanat [4].

o Biopsia fetală hepatică realizată sub ghidaj ecografic între săptămânile 17-20 de sarcină este utilizată pentru diagnosticul prenatal al tulburărilor metabolice de tipul deficitului de glucozo-6-fosfatază sau glicogenezelor [4].

o Biopsia fetală musculară efectuată sub ghidaj ecografic în săptămâna 18 de sarcină este utilă pentru diagnosticul prenatal al distrofiei musculare Becker-Duchenne [4].

Amniocenteza

Dintre testele de diagnostic prenatal cea mai uzitată și considerată a avea o acuratețe ridicată este amniocenteza. A fost prima dată efectuată în anul 1952 pentru diagnosticul prenatal al anemiei hemolitice, iar până la jumătatea anilor 70 a dobândit statutul de investigație standard pentru determinarea cariotipului fetal. În prezent, este efectuată în general după săptămâna 15 de gestație, iar în condiții speciale, poate fi realizată și mai devreme [5]. Amniocenteza precoce este asociată cu un risc mult mai ridicat de pierdere a sarcinii, iar examinările tardive ridică problema imposibilității întreruperii unei sarcini avansate în evoluție [14, 15].

În componența lichidului amniotic intră celule epitelioide, fibroblastoide și celule amniotice specifice. Celulele de la nivelul amniosului și tractului fetal urinar reprezintă celulele cu cel mai mare potențial proliferativ, putând fi folosite pentr producerea de culturi celulare La 16 săptămâni de gestație lichidului amniotic prezintă mai mult de 200.000 de celule pe mL, dar numai un număr restrâns de celule (3,5-1,8 celule/mL) sunt capabile să dezvolte culturi celulare necesare determinării cariotipului fetal, realizării analizelor biochimice, moleculare [5, 14, 16]. De asemenea, este determinat nivelul alfa-fetoproteinei pentru screeningul defectelor de tub neural și pentru defectele de perete abdominal. Un nivel ridicat este sugestiv pentru acestea. Pentru a le diferenția, mai este necesară efectuarea de investigații suplimentare precum determinarea acetilcolinesterazei în lichidul amniotic [4, 5].

Indicațiile cele mai comune pentru prelevare de lichid amniotic sunt [14, 15]:

• În scop diagnostic [14-16]:

• testele genetice prenatale
• evaluarea maturității dezvoltării plămânilor fetali după 32 de săptămâni.
• investigarea fătului pentru:

- infecții materno-fetale
- anemie hemolitică
- hemoglopinopatii
- trombopatii
- defecte de tub neural.

• În scop terapeutic:

• eliminarea excesului de lichid amniotic în cazul prezenței polihidramniosului sau sindromului transfuzor-transfuzat din sarcinile gemelare
• reducerea volumului și presiunii lichidului amniotic în cazul prolapsului de membrane fetale din al doilea trimestru de sarcină pentru a facilita montarea unui cerclaj [14-16].

Se impune ca, înainte de a lua o decizie finală, părinții să primească informații detaliate despre:

• scopul procedurii
• potențialele complicații și posibilitatea repetării investigației în cazul apariției unor probleme de ordin tehnic
• perioada de timp necesară pentru primirea rezultatelor
• caracterul invaziv al investigației și probabilitatea de a nu obține un diagnostic cert
• posibilitatea de a opta pentru alte investigații [16].

De primă intenție, rămâne informarea asupra complicațiilor materne sau fetale ce pot surveni în timpul și după intervenție [14, 15, 17]:

• ruptura de membrane

Pierderea de lichid amniotic reprezintă cea mai frecventă complicație, dar sub tratament conservator are o evoluție favorabilă și se remite într-o săptămână după intervenție. Din nefericire, pierderea cronică de lichid amniotic este asociată cu nașterea prematură, malformațiile scheletice și hipoplazia pulmonară [14, 17].

• injurie fetală prin mecanism direct

Este foarte rară și au fost raportate cazuri izolate de leziuni cutanate, oculare, cranieni și intestinale [14, 17].

• injurie fetală prin mecanism indirect

O serie de studii prospective au identificat o asociere a amniocentezei (în special cea efectuată înainte de săptămâna 15 de gestație) cu malformații ortopedice și cu tulburări respiratorii. Au fost descrise malformații precum piciorul tal valg, luxația congenitală de șold, hipoplazia pulmonară. Mecanismul fiziopatologic incriminat constă în compresia mecanică fetală ca urmare a reducerii cantității de lichid amniotic prin recoltarea pentru amniocenteză și prin pierderea de lichid amniotic postintervențională [14].

• infecție materno-fetală

În cazul penetrării tractului intestinal al mamei, lichidul amniotic poate fi contaminat cu bacterii provenite din flora intestinală ce se poate solda cu infecție intrauterină, pierderea sarcinii și chiar cu șoc septic [17].

• transmitere pe cale verticală a infecțiilor virale (hepatita B, citomegalovirus, HIV)

Cele mai multe studii vizează transmiterea virusului imunodeficienței umane și majoritatea evidențiază faptul că riscul este cel mai redus pentru mamele aflate sub terapie antivirală înaltă. În ceea ce privește hepatita B, riscul este direct proporțional cu nivelul matern al viremiei [14].

• pierderea sarcinii

Riscul pierderii sarcinii variază între 0,06 și 1% (1/100 până la 1/1.000). Majoritatea pierderilor de sarcină survin în primele patru săptămâni după amniocenteză. Factorii favorizanți sau determinanți investigați până în prezent au fost [14]:

• experiența medicului nu influențează riscul pierderii sarcinii dar poate influența calitatea probei recoltate
• numărul de puncții efectuate poate influența riscul
• nivelul ridicat de alfa-fetoproteină crește riscul de pierdere al sarcinii
• istoricul de sângerări vaginale pe parcursul sarcinii este corelat cu un risc de 5,9% de pierdere a sarcinii
• antecedentele de avorturi spontane sau induse (cel puțin trei avoruti în primul trimestru de sarcină sau cel puțin un avort în cel de al doilea trimestru) sunt corelate cu un risc de 6,9% de pierdere a sarcinii [14, 17].

Screeningul genetic prenatal versus amniocenteza

Toate complicațiile amniocentezei menționate anterior nu fac altceva decât să amplifice anxietatea părinților. Astfel, se explică demersul actual de obținere a unor metode de diagnostic prenatal sigure, exacte, noninvazive cu riscuri minime. În prezent, anomaliile cromozomiale (aneuploidiile) pot fi diagnosticate printr-o grupa de teste clasificate drept teste neinvazive de diagnostic prenatal al căror mecanism de acțiune constă, practic, în identificarea și analiza ADN-ului fetal liber prezent în sângele matern [18].

Testele neinvazive de diagnostic prenatal prin utilizarea sângelui matern au fost introduse în uzul clinic în anul 2011. Datorită unui risc foarte mic, dar real, de rezultate fals pozitive, majoritatea experților recomandă utilizarea acestor investigații drept teste de screening și confirmarea unui rezultat pozitiv printr-un test invaziv de diagnostic prenatal. Este extrem de important de menționat faptul că, deși au o specificitate și o sensibilitate de 99%, un rezultat pozitiv nu are decât o valoare predictivă pozitivă de 50% pentru o femeie al cărui risc de bază pentru o anomalie cromozomială este de 1% [18, 19].

Acizii nucleici fetali liberi, sunt, în prezent, utilizați pentru diagnosticul prenatal neinvaziv al trei anomalii cromozomiale fetale: trisomia 21 (sindromul Down), trisomia 18 (sindromul Edwards) și trisomia 13 (sindromul Patau). De asemenea, mai sunt folosiți și pentru identificarea anomaliilor cromozomilor sexuali [20]. Acest tip de investigații sunt utilizate cu popularitate de către laboratoare specializate din Marea Britanie, Statele Unite ale Americii și Hong Kong care sunt comercializate sub diverse denumiri, fiecare companie dezvoltându-și propria modalitate de analiză a materialului genetic fetal, sensibilitatea și specificitatea cunoscând variații minime de la un test la altul [21].

Societatea Internațională de Diagnostic Prenatal (ISPD) face următoarele precizări cu privire la informarea și consilirea viitoarelor mame despre testele genetice ce utilizează acizii nucleici fetali liberi [18]:

• Investigațiile actuale vizează în special detectarea trisomiilor 21, 18 și 13.
• Chiar dacă rata de detectare este foarte mare, testele nu are capacitatea de a identifica întotdeauna trisomiile fetale.
• În pofida faptului că procentul de teste fals-pozitive este foarte redus, aceastea pot fie întâlnite ocazional. Drept urmare, gravidele cu rezultate pozitive ar trebui să efectueze analize cromozomiale confirmatorii prin teste invazive (amniocenteză sau biopsia de vilozități coriale).
• Pentru o categorie particulară de femei (în special cele obeze), testele de screening genetic se pot dovedi a fi ineficiente și neconcludente.

ADN-ul liber fetal poate fi utlizat ca test de screening primar sau secundar [21]. Conform Colegiului American al Obstreticienilor și Ginecologilor (ACOG), condițiile pentru screeningul primar sunt:

• vârsta mamei peste 35 de ani
• semne ecografice sugestive pentru aneuploidie
• istoric de sarcini anterioare cu trisomie fetală
• translocație Robertsoniană (formarea unui cromozom giant prin alipirea a doi cromozomi identici) parentală corelată cu un risc foarte ridicat de trisomie 21 sau 13
• rezultate pozitive la alte teste de screening pentru aneuploidie precum cvadruplul test.

Iar screeningul secundar este recomandat în cazul prezenței rezultatelor pozitive la testele de screening ecografice și biochimice standard pentru aneuplodie [21].

Materialul genetic fetal

Acestea nu pot fi utilizate datorită rarității lor și posibilității provenienței din sarcinile anterioare. Spre deosebire de acestea, acizii nucleici fetali liberi (care nu sunt localizați în interiorul celulelor) se găsesc într-o cantitate destul de mare și sunt specifice sarcinii curente, putând fi folosite cu ușurință în testarea genetică fetală [18, 19]. Introducerea lor a facilitat foarte mult metodele de prelucrare ale materialului genetic fetal, economisind mult timp și foarte multe resurse financiare [20].

ADN-ul fetal liber este produs de către unitatea feto-placentară. Sursa primară de proveniență este considerată a fi apoptoza celulelor placentare (sincițiotrofoblastul) [19]. Poate fi izolat din sângele matern începând cu a cincea săptămână de sarcină și atinge un titru decelabil după a noua de săptămâna de sarcină. Reprezintă 10-15% din totalul de ADN fetal din circulația maternă spre finalul primului trimestru de sarcină și începutul celui de al doilea trimestru de sarcină și atinge valori de 50% spre finalul sarcinii [22]. ARN-ul fetal liber este produs de către celulele fetale și placentare. Poate fi decelat începând cu a șasea săptămână de sarcină și are un nivel constant pe parcursul sarcinii [23].

Acizii nucleici fetali liberi sunt extrași și cuantificați prin intermediul reacției de polimerizare în lanț efectuate în timp real sau de tip digital. Pentru a evita testele fals negative, ADN-ul fetal liber este confirmat prin identificarea diferențelor de metilare dintre ADN-ul fetal liber și cel matern (secvențele genomice ale ADN-ului de la nivelul placentei sunt metilate diferit față de cele ale ADN-ului provenit din celule sanguine materne) [19, 23].

Aplicațiile screeningului genetic prenatal

• aneuploidiile fetale autozomale

În trisomiile 21 și 13, nivelul de ADN fetal liber este ridicat. Chiar dacă rata rezultatelor fals pozitive sau fals negative a testelor prenatale neinvazive este mult mai scăzută decât cea a testelor de screening biochimice pentru aneuploidie, decelarea acizilor nucleici fetali liberi rămâne în continuare un test de screening [19].
Rezultate fals negative pot sa apară când titrul materialul genetic fetal în proba recoltată este mult prea scăzut. Cele fals pozitive pot fi întâlnite în cazul prezenței cancerului matern, aneuploidiei materne sau a erorilor de ordin tehnic [19].

• sindroamele de microdeleții

În prezent, există o companie care comercializeză teste pentru microdeleția 21q, fiind un test în curs de validare și acreditare [19].

• determinarea sexului fetal

Determinarea sexului fetal reprezintă cea mai comună utilizare a screeningului genetic prenatal. Poate fi realizată începând cu a șaptea săptămână de sarcină prin identificarea pe baza reacției de polimerizare în lanț a unor secvențe de ADN specifice cromozomului Y. Nivelul de acuratețe maximă este atins în a zecea săptămână de sarcină. Dacă secvențele cromozomului Y sunt identificate, atunci fătul este de sex masculin, in caz contrar este de sex feminin [19].
Testarea poate fi utilizată ca etapă inițială pentru diagnosticul maladiilor X-linkate, de tipul hemofiliei. Astfel, dacă fătul este de sex feminin, nu vor mai fi necesare investigații suplimentare invazive deoarece fătul fie va fi neafectat, vie fa un purtător asimptomatic al mutației. Pe de altă parte, în cazul unui făt de sex masculin, există o probabilitate de 50% să dezvolte boala, find necesare investigații suplimentare invazive [19].

• aneuploidiile cromozomilor sexuali

Anomaliile cromozomiale legate de cromozomii sexuali au o incidență de 1 naștere la 400. Sunt comercializate teste pentru monosomia X, sindromul Klinefelter (XXY), sindromul XYY. Cu excepția monosomiei X, care poate fi diagnosticată prin decelarea prenatală ecografică unui defect cardiac, restul aneuploidiilor cromozomilor sexuali nu prezintă niciun fenotip care să poată fi diagnosticat ecografic sau prin screening biochimic [19].

• determinarea factorului Rh

Un test noninvaziv pentru studierea ADN-ului fetal liber corespunzător factorului Rh este disponibil în Europa și Statele Unite ale Americii și permite evitarea monitorizării excesive a gravidelor Rh (-) izoimunizate Rh purtătoare de feți Rh negativ [19].

• identificarea mutațiilor genetice unice

Teste de screening genetic prenatal pentru identificarea mutațiilor genetice unice sunt limitate la detectarea mutațiilor paterne. Pentru maladiile cu transmitere autozomal dominantă, diagnosticul depinde de indetificarea alelei paterne. Atunci când tatăl este afectat, un rezultat pozitiv al unui test efectuat în sângele matern, semnifică prezența unei alele de origine paternă defectivă și un fât afectat (presupunând că mama nu este afectată). Astfel de teste sunt utilizate pentru detectarea maladiei Huntington, distrofiei miotonice și acondroplaziei [19].
În cazul afecțiunilor cu transmitere autozomal recesivă, când ambii pîrinți sunt purtătorii unor mutații genetice diferite, un rezultat negativ pentru mutația paternă va exclude afectarea fătului. Un rezultat pozitiv va indica faptul că fătul a moștenit alela paternă, fiind purtător al mutației [19].

• complicațiile legate de evoluția sarcinii

Nivele ridicate ale acizilor nucleici fetali liberi sunt corelate cu preeclampsia, nașterea prematură, ruptura de placentă și cu polihidramniosul [19].

Concluzii

Investigațiile incluse în screeningul și diagnosticul prenatal sunt într-o continuă evoluție. Remarcabilă este tranziția de la testele invazive, care în continuare dețin statutul de diagnostice de certitudine, la testele prenatale noninvazive ce câștigă din ce in ce mai mult teren. Progresul lor este susținut și de anxietatea părinților generată de invazivitatea și complicațiile uneori inerente ale amniocentezei, respectiv biopsiei de vilozități coriale.

Prin aprecierea dinamicii medicinei fetale, se poate estima faptul că amniocenteza va fi înlocuită de screeningul genetic prenatal. La fel de previzibil este și demersul către secvențierea genomului fetal doar prin analiza unei probe de sânge recoltate de la mamă [24]. În momentul în care acest lucru va fi posibil dilemele etice privind screeningul și diagnosticul prenatal vor fi amplificate, iar cele mai multe controverse vor plana în jurul criteriilor de întrerupere a sarcinii.