Schizofrenia

Schizofrenia este o tulburare mintală cronică și severă care alterează modul în care persoana gândește, simte și se comportă. Indivizii afectați par să fi pierdut contactul cu realitatea. Deși nu este la fel de comună ca alte tulburări psihice, totuși frecvența în populație este destul de crescută, 1/100 persoane suferind de aceasta, iar simptomele sunt de cele mai multe ori invalidante. Bărbații și femeile par a fi afectați în proporții egale.

La bărbați, afecțiunea debutează în jurul vârstei de 20 de ani. În cazul femeilor, sectorul de vârstă cel mai susceptibil este 20-30 de ani. Schizofrenia nu apare, de regulă, sub vârsta de 12 ani sau la persoanele peste 40 de ani. În cazul copiilor, 1 din 4 cu vârsta cuprinsă în intervalul 12-18 ani poate dezvolta boala, din acest motiv fiind necesar ca în situația declanșării unui prim episod psihotic acut, părinții să apeleze de urgență la un serviciu de psihiatrie pediatrică.

Se estimează că din 5 persoane cu schizofrenie:

• una se va vindeca în 5 ani;
• 3 se vor vindeca, dar vor suferi recăderi și
• una va avea simptome persistente. 

Este de subliniat faptul că depistarea precoce a simptomelor și a semnelor bolii conduce la creșterea șanselor de îmbunătățire a stării de sănătate. De regulă, boala se dezvoltă treptat. Primele modificări sunt reprezentate de retragerea socială, apatia sau apariția unor modificări în tiparul de somn ce pot fi greu de observat la început. Această dificultate constă în faptul că majoritatea simptomelor apare în adolescență, din acest motiv, boala putând rămâne nerecunoscută sau chiar încadrată în categoria fazelor adolescentine. [1], [2], [3], [4]

 

Cum acționează boala

Multe persoane trăiesc, din când în când, experiențe neobișnuite, fără ca acestea să aibă o însemnătate patologică. Numai că, în cazul persoanelor care suferă de schizofrenie, aceste experiențe devin mai intense, mai preocupante și mult mai neliniștitoare.  

Anomaliile anatomice întâlnite în schizofrenie sunt reprezentate de: mărirea de volum a ventriculilor cerebrali, volum cerebral crescut în ariile temporale mediale, modificări ale hipocampului. Studiile de RMN au pus în evidență implicarea atât a regiunilor neocorticale și limbice și a conexiunilor de substanță albă, cât și reducerea dimensiunilor cortexului prefrontal (la pacienții cu simptome psihotice severe). Aparițiile vocilor denotă includerea în contextul bolii a ariilor verbale.

Sistemul neurotransmițătorilor a încercat să explice apariția simptomelor din schizofrenie. Mai multe substanțe au fost observate a avea rol în dezvoltarea manifestărilor bolii: dopamina, serotonina, GABA (acid gamma-aminobutiric), noradrenalina și glutamatul. În anumite zone cerebrale, scăderea concentrației de dopamină a fost asociată cu apariția simptomelor negative de boală, iar creșterea acesteia cu simptomele pozitive.

O altă ipoteză este legată de inflamație și funcția imunitară, hiperactivitatea acestora ducând, prin mecanisme complexe, la alterarea funcțională și structurală a creierului. [4], [5]

Când trebuie să bănuiești că ai putea avea această afecțiune

Unele persoane sunt predispuse la a dezvolta schizofrenie, iar evenimentele de viață și aspectele stresante ale acesteia pot determina apariția unui episod psihotic. Cu toate acestea, încă nu se cunoaște de ce unii indivizi dezvoltă boala și alții nu.

Totuși, creșterea riscului pare a fi determinată de influențe genetice, neurochimice, complicațiile sarcinii sau ale nașterii.

Factorii genetici presupun combinarea mai multor gene care îi face pe oameni vulnerabili, fără a însemna neapărat că boala va fi declanșată. Această ipoteză a fost emisă pornind de la observațiile care au vizat gemenii identici (monozigoți). Aceștia împart același pachet genetic și, în ciuda faptului că au crescut în medii diferite, boala s-a dezvoltat. În cazul gemenilor dizigoți, dacă la unul apare boala, în cazul celuilalt există un risc de 1/7 de a se produce.

Din punct de vedere neurochimic, medicamentele folosite în psihiatrie pentru diminuarea simptomelor sunt direcționate spre reechilibrarea concentrațiilor anumitor neurotransmițători. Cei mai studiați în formarea simptomelor sunt dopamina și serotonina, fundamentul problemei în schizofrenie fiind dezechilibrul dintre cele două substanțe.

În privința sarcinii și a complicațiilor apărute la naștere s-a sesizat că un risc mai crescut îl au persoanele cu o greutate scăzută la naștere, născuții prematur și asfixia în timpul nașterii.

La persoanele aflate la risc, factorii declanșatori ai schizofreniei pot fi reprezentați de:

• stresul și evenimentele stresoare: doliul, pierderea locuinței sau a locului de muncă, divorțul, despărțirile și abuzurile;
• consumul de substanțe (canabis, cocaină, amfetamine).

S-a pus în evidență faptul că atât amfetamina, cât și cocaina au potențial declanșator al psihozelor. Studiile au confirmat că un consum exagerat de canabis, în cazul indivizilor sub 25 de ani, induce o creștere de 4 ori a riscului de a dezvolta boala la vârsta adultă. [1], [2], [6]

Când te duci la medic

Afecțiunea debutează, de regulă, în intervalul de vârstă 16-30 de ani, putând apărea și la copii. Pentru unii oameni, schizofrenia se declanșează brusc. Însă, pentru cei mai mulți, apar semne subtile și graduale de declin în funcționarea normală, cu mult timp înainte de primul episod sever.

Principalele semne și simptome de alarmă sunt reprezentate de:

• izolarea socială;
• ostilitate și neîncredere (suspiciune);
• deteriorarea îngrijirii personale;
• inabilitatea de a-și manifesta trăirile;
• depresia;
• tulburările de somn (insomnia sau somnolența persistentă);
• susținerea de argumente stranii sau iraționale;
• tulburări de memorie și incapacitatea de a se concentra;
• reacții extreme la critică;
• bizarerii ale modului de a vorbi.

Literatura de specialitate a stipulat existența a 3 categorii de simptome ce apar în schizofrenie: pozitive, negative și cognitive.

A. Simptomele pozitive

Simptomele pozitive sunt reprezentate de manifestări precum:

• halucinațiile;
• ideația delirantă;
• modificările gândirii;
• modificările comportamentului;
• agitația motorie.

Halucinațiile pot fi definite ca fenomene pe care nu le mai poate experimenta nimeni în afara persoanei afectate. Pot implica orice simțuri, dar, de cele mai multe ori, sunt de natură auditivă. Acestea sunt foarte reale pentru cei care le trăiesc, iar studiile imagistice indică modificări în ariile cerebrale implicate în comunicare la persoanele care se confruntă cu halucinații auditive. Vocile pot fi plăcute sau prietenoase, iar în alte cazuri, critice, abuzive, supărătoare. Pot descrie activități la care persoana ia parte; se pot asocia cu discuția gândurilor și a comportamentului acesteia; pot ordona sau comunica în mod direct cu persoana afectată.

Tulburările delirante apar la mai mult de 90% dintre cei care suferă de schizofrenie și se manifestă prin gânduri susținute cu convingere, bazate pe tipare nerealiste, ciudate sau greșite. În literatura de specialitate sunt descrise următoarele tipuri de ideație delirantă:

• de persecuție (idei sau scenarii bizare legate de integritatea fizică a persoanei afectate);
• de referință (evenimente din mediul înconjurător ce par a avea un înțeles special și personal);
• de grandoare (persoana se consideră o figură importantă sau faimoasă sau își atribuie puteri neobișnuite);
• de control (consideră că gândurile i-au fost inserate, retrase din minte sau afișate în public).

Gândurile confuze caracterizează dificultatea de a menține linia ideilor și, implicit, a conversațiilor. Pot intra în categoria tulburărilor de concentrare asociate fugii de idei.

Modificările comportamentului și ale gândirii sunt susținute de comportamentul dezorganizat și imprevizibil. Vestimentația și aspectul fizic pot fi în discordanță cu normele sociale firești. Indivizii se pot comporta inadecvat sau pot deveni foarte agitați, țipând sau jignind fără niciun motiv. În egală măsură, pot descrie că mintea le este controlată de altcineva, că gândurile le-au fost inoculate sau transmise sau că sunt înlăturate de o altă persoană. Nu în ultimul rând, pacienții se pot plânge că au pierdut controlul asupra propriului corp și altcineva le ghidează mișcările sau acțiunile.

Discursul dezorganizat este etalonul gândirii fragmentate și este determinat de tulburările de concentrare și de menținere a liniei ideilor. Sunt elocvente pentru descrierea acestuia: asociațiile libere laxe (treceri bruște de la un subiect la altul fără legătură logică între ele), neologisme (cuvinte și fraze ce au însemnătate doar pentru pacient); stereotipii verbale (repetarea cuvintelor și a argumentelor); rime.

B. Simptomele negative

Simptomele negative sunt reprezentate de modificări ale afectului și ale comportamentului normal. Mai specific, apare o pierdere a abilităților și a bucuriei de a trăi. Simptomele negative apar gradual și se înrăutățesc în timp. În această categorie intră:

• tocirea afectivă (reducerea exprimării emoțiilor prin intermediul expresiei faciale sau a tonului vocii);
• reducerea sentimentelor de plăcere în viața de zi cu zi;
• dificultăți de a începe sau de a susține anumite activități;
• reducerea discursului sau absența discursului spontan;
• mișcările lente;
• modificările somnului;
• aspectul neîngrijit și igiena precară;
• modificările limbajului corporal;
• pierderea contactului vizual;
• interesul diminuat pentru socializare, hobby-uri;
• diminuarea libidoului.

C. Simptomele cognitive

Simptomele cognitive sunt în general subtile, însă, pentru unii pacienți devin mult mai severe, unii din ei observând modificări ale memoriei sau ale altor aspecte cognitive. Acestea sunt reprezentate de:

• diminuarea funcțiilor executive (abilitatea de a înțelege informațiile și de a le utiliza pentru a lua decizii);
• tulburări de concentrare și de menținere a atenției;
• tulburări ale memoriei de lucru (abilitatea de a utiliza informațiile imediat ce au fost învățate).

În cazul adolescenților, simptomele sunt mai greu de corelat cu boala, dată fiind perioada de modificări comportamentale intrinseci specifice vârstei. Dintre cele mai frecvente semne și simptome care indică o posibilă dezvoltare a schizofeniei, se pot menționa: schimbarea prietenilor, scăderea performanțelor școlare, tulburări de somn, irascibilitate, izolare, gânduri neobișnuite, suspiciune.

Astfel, efectele schizofreniei sunt reprezentate de: afectarea relațiilor intersociale, perturbarea activităților zilnice normale, abuzul de alcool sau de droguri, creșterea riscului suicidar (determinat de depresie sau de episoadele psihotice din primele 6 luni de la debutul tratamentului). În plus, din pricina pierderii insight-ului (conștientizarea bolii), persoanele pot crede că nu au probleme și, din acest motiv, tind să nu caute ajutor.  [1], [2], [3], [4], [7]

La ce medic să te adresezi și la ce să te aștepți

În situația apariției semnelor și a simptomelor de alarmă se recomandă consultul psihiatric imediat. Medicul pshiatru se va interesa de istoricul psihiatric personal al pacientului și de circumstanțele actuale de apariție a simptomelor. Va lua în considerare și istoricul familial de boli psihice. În plus, se recomandă efectuarea unui examen clinic complet și a unui examen neurologic. Testele de sânge și de urină sunt necesare pentru a exclude alte cauze de producere a simptomelor. Un rol aparte îl au testele toxicologice pentru a se exclude o posibilă simptomatologie indusă de consumul de substanțe. De asemenea, testele imagistice (CT sau RMN) pot fi indicate atât pentru stabilirea diagnosticului diferențial, cât și pentru a identifica posibilele anomalii de dezvoltare a creierului asociate schizofreniei. [1], [3], [6]

Cum se pune în general diagnosticul

Suspiciunea de boală este ridicată în momentul în care sunt prezente unul sau mai multe dintre următoarele simptome, pentru o perioadă mai lungă de 30 de zile: idei delirante, halucinații, discurs incoerent, simptome negative (aplatizarea afectului). Totodată se va lua în calcul și dacă simptomele au un impact major asupra abilității persoanei de a învăța, de a desfășura activități zilnice obișnuite și performanțele de la locul de muncă. Semnele continue de schizofrenie trebuie să fie prezente pentru minimum 6 luni, cu simptome active pentru minimum 1 lună. De asemenea, trebuie luată în considerare excluderea altor cauze precum: afecțiuni fizice, psihice sau abuzul de substanțe. Stabilirea diagnosticului se face respectând criteriile din ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision) și DSM-5 (Manualul de Diagnonstic și Clasificare Statistică a Tulburărilor Mintale, ediția a 5-a).

Schizofrenia se subclasifică în mai multe forme, ce vizează intensitatea și categoria simptomelor la prezentare și pe parcursul tratamentului. Aceste forme sunt: paranoidă, hebefrenică, catatonică, nediferențiată, reziduală și simplă.

Nu în ultimul rând, trebuie avut în vedere faptul că schizofrenia se poate asocia și cu alte tulburări psihice precum:

• tulburarea bipolară: manifestată prin treceri de la episoade maniacale (euforie, comportament extrem de activ) la perioade de depresie importantă; trebuie menționat că și în cazul acesteia pot apărea simptomele pozitive din schizofrenie;
• tulburarea schizoafectivă: împrumută caracteristici atât din schizofrenie, cât și din tulburarea bipolară;
• depresie;
• anxietate;
• tulburare post-traumatică de stres;
• consum de substanțe.

Diagnosticul diferențial trebuie să se realizeze cu:

• alte tulburări psihotice: tulburarea schizoafectivă, tulburarea schizofreniformă, tulburarea psihotică de scurtă durată;
• abuz de substanțe (alcool, fenciclidină, heroină, amfetamină, cocaină);
• afecțiuni medicale: neurologice (epilepsie, tumori cerebrale, encefalită), modificări endocrine sau metabolice, afecțiuni autoimune;
• tulburări ale dispoziției (tulburarea bipolară);
• tulburarea post-traumatică de stres. [2], [4], [5], [7]

Ce trebuie să știi despre tratament

Întrucât cauza schizofreniei rămâne necunoscută, intervențiile terapeutice vizează eliminarea simptomelor.

Antipsihoticele

Reprezintă prima linie de tratament în diminuarea sau dispariția simptomelor din schizofrenie. Rolul lor este acela de a bloca efectele dopaminei. În primele ore, se vor reduce anxietatea și agresivitatea, urmând ca în următoarele zile sau săptămâni să dispară și elementele pozitive. Se vor administra preferabil până la disiparea episodului psihotic acut. Majoritatea pacienților necesită, pentru prevenție, administrarea medicației pentru o perioadă de încă 1-2 ani.

Antipsihoticele trebuie administrate zilnic și se prezintă sub formă lichidă, de comprimate sau injecții. Majoritatea poate duce la dezvoltarea reacțiilor adverse în primele zile de utilizare, însă multe dintre acestea dispar în timp. Doctorul și pacientul pot conlucra la stabilirea unui tratament optim.

Există două tipuri importante de antipsihotice: tipice (de primă generație) și atipice (de a doua generație). Din categoria antipsihoticelor de primă generație fac parte: clorpromazina, flufenazina, haloperidolul, loxapina, perfenazina, tiotixenul și trifluoperazina. Principalele reacții adverse ale acestei clase sunt reprezentate de tulburările de motricitate (reacții extrapiramidale), dintre care se pot aminti: neliniștea, lentoarea motorie, tremorul, rigiditatea musculară dureroasă, paralizia temporară, spasmele musculare. Diskinezia tardivă este un sindrom neurologic asociat cu tratamentul de lungă durată. Se manifestă prin: ticuri faciale involuntare, ce se rezumă la nivelul gurii și al limbii, și de mișcări necontrolate ale membrelor, survenite aleatoriu.

În cadrul antipsihoticelor atipice intră: aripiprazolul, clozapina, olanzapina, risperidona, paliperidona, quetiapina, amisulpridul și ziprasidona. Față de precedentele, acestea nu blochează receptorii dopaminergici și, astfel, nu determină tulburări de motricitate. Însă cresc riscul de obezitate și diabet, fiind necesare schimbări nutriționale și exerciții fizice constante.

De menționat că singurul medicament care s-a dovedit eficient în formele de schizofrenie refractare la terapiile medicamentoase este clozapina. De asemenea, aceasta este utilă și în reducerea gândurilor suicidare.

Efectele adverse pe care antipsihoticele le au în comun sunt: amețeala, modificările vederii, constipația, reducerea libidoului, senzația de gură uscată. În cazul apariției efectelor adverse se poate apela la un antipsihotic alternativ sau la medicație țintită pentru îndepărtarea lor.

Este foarte important să se țină cont de faptul că oprirea bruscă a tratamentului conduce la recăderi. Mai mult, revizuirea tratamentului trebuie făcută conform indicațiilor medicului, dar cel puțin o dată la un an.

Terapiile psihosociale

Reprezintă metode de adaptare pentru a depăși provocările întâlnite în viața de zi cu zi la persoanele care suferă de schizofrenie. Acestea presupun strategii de reeducare sau de reintegrare în câmpul muncii. Pacienții care se implică în astfel de programe au șanse mai mari de a evita recăderile sau reinternările.

Intervențiile psihologice

Ajută pacienții să țină mai bine sub control halucinațiile și ideația de tip delirant. Și-au dovedit eficacitatea și în ameliorarea sau tratarea simptomelor negative precum apatia sau anhedonia. Sunt foarte eficiente atunci când se combină cu medicația antipsihotică. Dintre cele care s-au dovedit utile se pot aminti: terapia cognitiv-comportamentală, terapia de familie, terapia suportivă și art-terapia.

Terapia cognitiv-comportamentală are rolul de a identifica tiparele de gândire ce determină sentimente și comportamente nedorite și deprinderea unor strategii de gândire mai realiste și, astfel, mai folositoare pentru pacient. Sunt necesare între 8-20 de ședințe pe parcursul a 6-12 luni (fiecare ședință durând aproximativ 60 de minute).

Terapia de familie își propune să identifice modalități eficiente de acțiune prin întâlniri pe parcursul a 6 luni în care: să se prezinte membrilor familiei în care există un pacient cu schizofrenie, informații cât mai complete despre boală; să se exploreze modalitățile prin care persoana suferindă poate fi ajutată; să se decidă modalitățile de rezolvare practică a neplăcerilor produse de boală.

Terapia suportivă își propune procesarea experienței bolii și identificarea anumitor metode pentru a ține boala sub control. Nu are scopul de a dezvălui experiențe din copilărie sau de a activa procese traumatizante pentru pacient.

Art-terapia are ca scopuri: promovarea creativității, modificarea perspectivelor asupra bolii și oferirea de suport în relaționarea cu alții, precum și diminuarea simptomelor negative la unele categorii de indivizi.  [1], [4], [5-7]

Mod de viață

Elemente de auto-ajutorare:

• recunoașterea semnelor unui episod psihotic acut: pierderea apetitului alimentar și sexual, sentimente de anxietate sau de stres, modificări ale somnului, suspiciune, teamă, apariția ocazională a vocilor, tulburări de concentrare;
• evitarea alcoolului și a drogurilor: alcoolul duce la depresie și psihoză, iar drogurile pot înrăutăți afecțiunea; ambele interacționează cu medicația;
• urmărirea tratamentului după cum a fost prescris de medic, chiar dacă apar semne de îmbunătățire; trebuie avută grijă sporită la interacțiunile cu alte medicamente;
• efectuarea de vizite regulate la medic;
• menținerea tonusului fizic, menținerea sănătății mintale și fizice, prevenirea îmbolnăvirilor și a accidentelor, eficientizarea metodelor de adaptare la micile probleme apărute;
• oprirea fumatului;
• evitarea programelor de muncă suprasolicitante și respectarea orelor de odihnă suficientă;
• implicarea în stabilirea tratamentului prin: înțelegerea bolii și a metodelor de tratament, implicarea în alegerea tratamentului; înțelegerea formei de tratament recomandată;
• învățarea tehnicilor de control al gândurilor intruzive și al anxietății (yoga, mindfulness, meditație, exerciții de respirație);
• menținerea relațiilor cu cei din jur și apelarea la grupuri de suport.

Cum pot ajuta prietenii sau aparținătorii

Principalele aspecte de care trebuie să țină cont sunt cunoașterea faptului că schizofrenia este o boală biologică și conferirea de suport și înțelegere. Aceste strategii urmăresc:

• administrarea tratamentului după cum a fost prescris și încurajarea pacientului de a se ține de acesta;
• acceptarea faptului că halucințiile și ideile delirante par foarte reale pentru cei afectați;
• confirmarea faptului că orice persoană are dreptul să vadă o situație din perspectivă proprie;
• adoptarea unei atitudini respectuoase, suportive și drăguțe, dar fără a tolera comportamentele periculoase sau inadecvate;
• identificarea și participarea la grupurile de suport zonale;
• menținerea propriei sănătăți fizice și mintale.

Este necesară o atenție sporită la elementele suicidare, întrucât persoanele cu schizofrenie sunt predispuse la a suferi episoade depresive recurente. Semnalele de alarmă sunt reprezentate de: sentimentele de tristețe și de descurajare, anhedonie în ultima lună; aranjamente finale; discuții despre moarte sau suicid; automutilare; modificări bruște ale dispoziției (depresie-eutimie). [2], [3], [5], [6], [8]

Concluzii - de reținut

• Schizofrenia este o tulburare psihică cronică și invalidantă ce modifică gândirea, sentimentele și comportamentul persoanei afectate.
  
• Substratul biologic al bolii pare a fi reprezentat de un dezechilibru al neurotransmițătorilor, cel mai frecvent implicați fiind dopamina și serotonina.
  
• Cauzele sunt în principal genetice, acestora adăugându-li-se factorii de mediu și sociali.
  
• Dintre cele mai comune semne și simptome ale bolii se pot menționa: halucinațiile auditive, ideile delirante, modificările de comportament, tocirea afectivă.
  
• Medicul care se ocupă cu diagnosticul și tratarea bolii este medicul psihiatru.
  
• Pentru a se pune diagnosticul de schizofrenie, simptomele trebuie să fie prezente cel puțin 6 luni.
  
• Tratamentul de primă linie este reprezentat de medicația antipsihotică, acesteia putându-i-se asocia și diverse terapii psihologice sau ocupaționale.