Sarcina gemelara

Sarcina gemelara este definita ca fiind sarcina in care, in cavitatea uterina, apar, se dezvolta si cresc simultan doi feti. Sarcina gemelara prezinta caracter recesiv datorita caracterului mono-ovular al ciclului. Datorita complicatiilor la care este supusa atat mama, cat si fetii, sarcina gemelara este incadrata la sarcina cu risc obstetrical crescut.

Frecventa: este de 1-1,5%, dar poate creste dupa fecundatia in vitro.

Clasificarea sarcinilor gemelare

Diferentierea intre o sarcina monozigota si o sarcina dizigota se realizeaza dificil in prima jumatate a sarcinii, examenul ecografic permite determinarea tipului amniotic in a doua jumatate a sarcinii.

1. Monozigotica (uniovulara, monovitelina, uniplacentara)

Sarcina monozigotica rezulta in urma scindarii unui ou in mai multe mase embrionare. Identici ca genotip si fenotip, fetii au intodeauna acelasi sex si seamana perfect fizic.

Placenta este unica dar cu numeroase anastomoze, iar schimburile intre cei doi feti se realizeaza in acelasi sens, ducand la crestere diferentiata a fetilor: unul prezinta anasarca si hidramnios, iar celalalt oligoamnios si hipotrofie.

Sarcina gemelara monozigota se caracterizeaza prin:

• ou unic.
• placenta unica, prezenta anastomozelor vasculare.
• cavitate amniotica unica sau dubla.
• identitate fenotipica si genotipica.
• sindromul transfuzional.
• polihidramnios.
• malformatii.

Din punct de vedere anatomic, in functie de momentul in care se produce diviziunea completa, se realizeaza scindarea trofoblastului, a sacurilor ovulare sau chiar a butonului embrionar, exista trei variante:

• placenta bicoriala biamniotica: corespunzatoare diviziunii celulare in primele 3 zile de migratie cu o frecventa in procent de 32%.
• placenta monocoriala biamniotica: in primele 3-7 zile, 66%.
• placenta monocoriala monoamniotica: in zilele 7-9 cand se produce diviziunea butonului embrinar, 2%.

Ulterior, divizunile realizate determina aparitia fetilor siamezi.
Totalitatea sarcinilor monocoriale reprezinta aproximativ 1/3 din totalul sarcinilor gemelare.

2. Sarcina gemelara dizigota (biovulara, bivitelina)

Sarcina dizigota reprezinta un procent de 80% din sarcinile gemelare si rezulta din ovulatie multipla, de obicei plurifocala. Principala caracteristica este prezenta unor invelisuri trofoblastice diferite pentru fiecare ou. In cavitatea uterina se gasesc doua oua, separate, cu placente distincte si circulatie independenta, fara anastomoze vasculare. In acest mod, fetii au o dezvoltare egala din punct de vedere ponderal si al taliei, putand avea acelasi sex sau nu.

Sarcina dizigota se caracterizeaza prin:

• oua net separate.
• lipsa anastomozelor vasculare.
• lichid amniotic normal.
• feti lipsiti de identitate fenotipica si genotipica.
• feti de acelasi sex sau nu.

Sarcina gemelara dizigota este de un singur tip: bicoriala si biamniotica.

Etiologie

Factorii implicati in sarcina gemelara sunt:

• varsta si paritatea: numarul de sarcini monozigotice creste usor cu varsta, numarul sarcinilor dizigotice creste usor cu paritatea.
• rasa: nu influenteaza sarcinile monozigotice, dar frecventa sarcinilor dizigotice variaza la diferite grupuri etnice.
• starea de nutritie precara determina o scadere a frecventei sarcinilor dizigotice.
• factorul genetic: sansele de a avea o sarcina gemelara cresc de trei ori daca in familie au fost sarcini gemelare.
• tratamentul cu agenti stimulatori ai ovulatiei.
• zonele geografice: mai frecvente in tarile nordice.

Patogenie

In cazul sarcinilor dizigotice exista doua oua independente, iar sarcinile sunt intotdeauna bicoriale si biamniotice, lipsite de anastomoze vasculare.

In sarcinile monozigotice, in primele 14 zile de la fertilizare, exista o scindare a zigotului:

• in zilele 1-3: rezulta sarcina bicoriala - biamniotica.
• in zilele 3-4: rezulta sarcina monocoriala - biamniotica.
• in zilele 8-13: rezulta sarcina monocoriala - monoamniotica.

In cazul sarcinilor monocoriale-biamniotice se produc anastomoze vasculare in aproximativ 90% din cazuri, in timp ce in sarcinile monocoriale-monamniotice, frecventa malformatiilor este crescuta.

Diagnosticul clinic pozitiv

Anamneza: releva existenta in familie de gemeni, tratamentul parturientei cu stimulatori ai ovulatiei, varsta gravidei peste 35 de ani, multiparitatea, fenomene de disgravidie precoce in primele luni de sarcina, cresterea ponderala marcata, perceperea miscarilor fetale, dispnee prin compresiunea diafragmului, edeme, varice la nivelul membrelor inferioare inca din primul trimestru.

Manifestarile subiective reprezinta exacerbarea celor prezente la o sarcina unica. Greata si varsaturile sunt mult mai accentuate in primul trimestrul de sarcina. Specific sarcinilor gemelare este aparitia hipertensiunii induse gestational la varste mai mici decat sarcinile unice, ducand uneori la evolutie rapida spre aparitia complicatiilor. Cresterea in greutate este mai mare decat la o gravida cu sarcina unica.

Examenul general sau obstetrical

La inspectie: prezenta circulatiei colaterale abdominale, accentuarea vergeturilor, aplatizarea ombilicului, edematierea regiunii suprapubiene, accentuarea varicelor la nivelul membrelor inferioare. Abdomen mult marit comparativ cu varsta gestationala.

La palpare: inaltimea fundului uterin este crescut, disproportie intre dimensiunile uterului si varsta sarcinii la termen, iar decelarea a doi poli fetali de acelasi fel, pune diagnosticul de sacina gemelara.

Ascultatia: doua focare diferite a batailor cordului fetal cu topografie si frecventa diferita separate printr-o portiune de liniste ascultatorie.

La examenul local:
Examenul vaginal cu valve si examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominala: colul este dehiscent, deschis, uneori in ultimele saptamani de sarcina, segment inferior rau format, iar prezentatia este acomodata in segmentul inferior in cele mai multe cazuri.

Diagnostic paraclinic pozitiv

1. Electrocardiograma (ECG): poate fi efectuata din semestrul II de sarcina si evidentiaza doua focare distincte.

2. Ecografia abdominala este cea mai utila si cea mai folosita metoda de diagnostic. Inca din saptamana 11 se pot evidentia doi saci gestationali, se pune diagnosticul prezentatiei, a localizarii placentei, facandu-se in acelasi timp si diagnosticul diferential.
Ecografia permite estimarea cu aproximatie a greutatii fetale si dirijarea conduitei in cazul unei iminente de nastere prematura.
Datorita examenului ecografic se pot diagnostica eventualele malformatii care apar mai ales in cazul sarcinior monozigotice, permitand diagnosticarea sarcinilor cu gemeni siamezi cu prognostic nefavorabil atat la nastere cat si ulterior.

3. Explorarea echilibrului acido-bazic permite diagnosticarea evolutiei unei disgravidii emetizante.

4. Masurarea tensiunii arteriale, evaluarea functiei renale, hepatice si statusul hematologic monitorizeaza aparitia unei hipertensiuni indusa gestational.

Diagnosticul diferential

• Fat unic, macrosom la o mama cu diabet zaharat: se palpeaza un singur pol fetal si exista un focar unic de ascultatie a batailor cordului fetal.
• Polihidramniosul: diagnosticul diferential se realizeaza cu dificultate, datorita posibilitatii coexistentei sarcinii gemelare cu polihidramniosul. Totusi, in prezenta polihidramniosului, exista o balotare excesiva, iar palparea polilor fetali este dificila.
• Mola hidatiforma (in primele luni): uterul are dimensiuni mari, consistenta moale, iar anamneza si examenul clinic releva prezenta metroragiilor.
• Feti cu malformatii congenitale: hidrocefalie.
• Tumori genitale: chist ovarian, fibrom uterin, in prezenta sarcinii. Chistul ovarian poate fi diferentiat datorita prezentei santului de delimitare fata de uter, iar fibromul, poate fi diferentiat prin lipsa contractilitatii.
• Anasarca feto-placentara: coexista in cele mai multe cazuri cu o sarcina Rh negativa, cu titrul crescut de anticopi anti D.

Pe langa examenul clinic, diferentierea acestor entitati de sarcina gemelara, poate fi realizata corect prin examen ecografic, ce aduce un aport esential in diagnostic.

Diagnosticul tipului de zigotism: se va realiza dupa nastere cand este posibil prin examen macroscopc si microscopic al placentei, mebranelor si al caracterelor fetilor (sexul, grupul sanguin, Rh-ul, amprenta papilara).

Complicatii in sarcina gemelara

1. Pe parcursul sarcinii

- avortul si nasterea prematura sunt mai frecvente. Avortul (4-10% din cazuri) apare in luna a IV-a, atunci cand apare un puseu polihidramniotic, ceea ce releva dezechilibrul circulator. Frecventa nasterii premature este de 48% si are ca principale cauze supradistensia uterina, ruperea prematura a membranelor, insertia joasa a placentei.

Oprirea in evolutie a unuia dintre feti este o complicatie posibila mai ales in primul trimestru de sarcina, existand studii care sustin ca pana la 40% din sarcinile gemelare sunt reduse, prin resorbtia ulterioara a fatului decedat. Sarcinile oprite in evolutie in trimestrele II si III pot sa declanseze activitate contractila intempestiva prin produsii generati de fatul mort, ducand la ischemie acuta.

• anemia feripriva accentuata.
• ruperea prematura a membranelor.
• placenta praevia.
• izoimunizare materna.
• hipotrofia fetala.
• disgravida tardiva: HTA, eclampsia.
• hidramniosul acut.
• infectii: determinate de ruperea prematura spontana a membranelor.
• malformatiile pot sa apara datorita defectelor de diviziune ale butonului embrionar si pot fi concordante sau nu cu ambii feti.
• innodarea cordoanelor ombilicale cu decesul ambilor feti datorita contactului liber intre cei doi feti intr-o cavitate amniotica unica.

2. Pe parcursul nasterii

• travaliu cu durata crescuta, cu tulburari de dinamica.
• prezentatii distocice.
• operatii cezariene mai frecvent intalnite.

3. In perioada lehuziei

• hemoragii datorate hipotoniei uterine, prin supradistensia uterului si a spatiului mare de insertie placentara.

Pe langa aceste complicatii posibile, exista si o serie de complicatii specifice fiecarui fat in parte:

• la primul fat: risc de procidenta de cordon.
• la al doilea fat: suferinta fetala, traumatism fetal, anoxie. Anoxia este rezultata decolarii placentei dupa nasterea primului fat.

Prognostic

• Prognosticul matern este, in general, bun.
• Prognosticul fetal este rezervat datorita elementelor patologice care pot sa apara: avort, nastere prematura, hipotrofia, malformatiile, sindromul transfuzional, moartea in utero, insertia velamentoasa a cordonului, placenta praevia, polihidramniosul, ruptura prematura spontana a membranelor, patologia cordonului, prezentatiile patologice, distociile caracteristice.

Prezentatiile in sarcina gemelara

1. Raporturile dintre cei doi feti pot fi:

• juxtapunere (cea mai freceventa): unul alaturi de altul.
• suprapunere: unul deasupra celuilalt.
• antepunere: unul inaintea celuilalt.

2. Prezentatiile pot fi:

• ambii feti in craniana: cea mai frecventa.
• unul in craniana iar celalalt in pelvina: 25%.
• unul in pelvina, celalalt in craniana: 13%
• ambii in pelvina: 10%.

3. Distocia gemelara:

• acrosajul fetilor: primul fat in pelvina, al doilea in craniana, situatie in care un fat sau ambii decedeaza.
• monstri dubli: foarte rar.

Conduita in sarcina gemelara

Deoarece sarcina gemelara este o sarcina cu risc obstetrical crescut, dispensarizarea gravidei se face in regim special, iar consultatia prenatala va avea un ritm si continut particular. De aceea, diagnosticul de sarcina gemelara va fi stabilit precoce si corect, repausul se recomanda dupa saptamana a 30-a de gestatie, regimul alimentar va suplimentat in calciu, fier, acid folic, proteine, vitamine, iar gravida va fi internata in maternitate de la implinirea a 34-35 de saptamani.

Consultatiile penatale trebuie sa fie mai frecvente pentru a putea surprinde in timp util aparitia unor complicatii de tipul hipertensiunii gestationale, a avortului sau a nasterii premature.

In situatia unei iminente de nastere prematura se impune monitorizarea modificarilor colului si a contractiilor, precum si o conduita agresiva prin folosirea betamimeticelor si a corticoterapiei pentru a preveni insuficienta respiratorie.

Complicatiile de tipul prezentei unor malformatii discordante pentru unul dintre feti necesita reductia fetala selectiva, iar in prezenta unui sindrom sever transfuzor-transfuzat se impune coagularea intrauterina cu laser a vaselor anastomotice.

Nasterea in sarcina gemelara

Nasterea se va desfasura numai in mediul specializat, in prezenta medicului obstetrician, anestezist si neonatolog. Supravegherea cardio-tocografica este obligatorie.

Poate fi utilizata anestezia peridurala, iar cezariana este indicata in urmatoarele situatii:

• profilactic: la sarcini sub 36 de saptamani cu feti cu greutatea sub 1.500 gr.
• dupa 38 de saptamani, in caz de prezentatie necefalica a primului fat.
• placenta praevia.
• prezentatie transversa a primului fat.
• uter cicatricial.
• suferinta fetala.
• procidenta de cordon.
• disgravidie tardiva.
• prezentatie pelvina sau transversa a celui de al doilea fat.
• exceptional: pe uter retractat dupa ruperea membranelor, se poate face cezariana pentru fatul al doilea.

Nasterea pe cale naturala este permisa doar pentru gravidele la care primul fat este in prezentatie craniana si nu prezinta factori de risc suplimentari, avand loc in patru timpi:

• 1. Nasterea primului fat: in prezentati craniana.
• 2. Interval liber: se verifica prezenta celei de a doua pungi amniotice, precum si prezentatia fatului al doilea.
• 3. Nasterea fatului doi: se produce spontan in prezentatia longitudinala, dar se poate folosi la nevoie o perfuzie cu ocitocina.
• 4. Delivrarea: artificiala, urmata de controlul uterin.

Travaliul va fi monitorizat atent, iar dupa nasterea primului fat se evalueaza atent prezentatia celui de al doilea intr-un interval de maxim 20 de minute. Daca acesta este in prezentatie pelvina se acorda asistenta, iar daca se afla in prezentatie transversa se procedeaza la versiunea interna, care transforma prezentatia in pelvina, urmata mai apoi de marea extractie a fatului.
Perioada lehuziei necesita monitorizare atenta, cu echilibrare volemica agesiva, datorita riscului mare de hemoragii.

Elemente ce tin de nasterea naturala:

• se administreaza oxigen, glucoza, antispastice.
• se va evita pe cat posibil procidenta de cordon si ruperea vaselor praevia.
• intervalul dintre expulzia primului fat si a celui de al doilea nu trebuie sa depaseasca 20 de minute
• se iau masuri pentru profilaxia hemoragiilor din perioada a III a nasterii sau lehuzia imediata.

Indicatiile operatiei cezariene „la rece”:

• uterul cicatricial.
• placenta praevia.
• patologie de cordon.
• proba de nastere negativa pentru primul fat.

Conduita la nastere in sarcina gemelara depinde de anumiti factori:

1. Varsta sarcinii:

• sub 32 de saptamani: indicatia de cezariana se va face diferentiat.
• intre 32-36 de saptamani de gestatie: daca feti nu sunt in prezentatie craniana, se indica cezariana.
• dupa 38 de saptamani: se supravegheaza atent fetii.

2. Patologia sarcinii: HTA impune cezariana.
3. Patologia fetilor:

• hipotrofia fetala, sindromul transfuzor-transfuzat: necesita cezariana.

Moartea unuia dintre cei doi feti, poate induce fenomene ischemice pentru celalalt fat.
Deoarece prematuritatea este frecvent intalnita se impune o asistenta neonatala in centre specializate.