Replantarea dentară

Replantarea dentară este un procedeu chirurgical care presupune reintroducerea dintelui avulsionat accidental sau extras intenționat în propria alveolă. Când tratamentul conservativ nu este posibil sau eșuează, această metodă este alternativa extracției, menită să prelungească viața dintelui în cavitatea orală. Pe de altă parte, dacă expulzia s-a realizat ca urmare a unui traumatism, replantarea devine o atitudine terapeutică de urgență. În dependență de cazul clinic, se adoptă și tehnica corespunzătoare.

Replantarea ca metodă de tratament al parodontitelor apicale cronice

Prodontitele apicale cronice sunt afecțiuni în care, la nivelul vârfului rădăcinii dintelui apare o inflamație din cauza pătrunderii microorganismelor la acest nivel. În faza cronică, procesul ia forma unui chist sau granulom, depistabil radiologic. Problema pe care o înaintează este ca se pot extinde infectând osul, incluzând în focar și dinții vecini; riscul reacutizării cu durerile caracteristice parodontitelor acute explică de ce este necesar tratamentul unei inflamații periapicale, descoperite. Desigur, endodonția vine cu soluțiile sale de tratament, dar dacă ele nu pot fi aplicate sau nu dau rezultate favorabile, se apelează la metodele chirurgicale cum sunt drenajul transosos, amputația radiculară, sau, cel mai frecvent, rezecția apicală. Anumite grupe de dinți nu pot beneficia de aceste soluții, de exemplu, în cazul molarilor inferiori, unde există riscul lezării nervului alveolar inferior (nerv ce inervează dinții de pe jumătatea respectivă de mandibulă, țesuturile moi și osul mandibular). Indicația va fi cea de extracție, iar dacă pacientul dorește păstrarea dintelui, se poate încerca o replantare. Se preferă aplicarea tehnicii pe dinții pluriradiculari pentru că asigură o bază de implantare mai buna, cu indicația asanării cavității orale înaintea începerii tratamentului. Tartrul dentar, cariile sau alte infecții compromit grav rezultatele operației, nu permit vindecarea și prinderea dintelui la alveolă, de aceea vor fi selectați doar pacienții cu un grad bun de igienă oro-dentară.

Tehnica replantării dentare

După anestezia zonei, se extrage dintele afectat, cu mare grijă pentru a păstra o parte din ligamentele periodontale, importante în prinderea dintelui la alveolă. Aceste fibre participă la transmiterea forțelor suportate de dinte către osul alveolar, iar în lipsa lor se poate produce anchilozarea cu „sudarea” acestor două structuri. Se introduce într-un recipient cu ser fiziologic și soluții de antibiotice sau clorhexidină la temperatura organismului uman (36,6 °C). Între timp, alveola se pregătește, se curăță doar pe fund, la nivelul procesului granular fără să se atingă pereții și ligamentele de la acest nivel. Se irigă din abundență țesuturile cu soluție de ser fiziologic și antibiotice (lincomicină, de exemplu), în final se introduce în alveolă o compresă sterilă de tifon cu antibiotic pentru a proteja plaga. Când lăcașul este gata, se trece la prepararea dintelui. Se taie vârful compromis, ținându-l cu o compresă, se obturează canalele radiculare cu cimenturi ionomere de sticlă (biocompatibilitatea lor cu țesuturile adiacente este mult mai bună) sau cu gutapercă. Unii autori recomandă introducerea în canale de tije de titan, pentru a menține dintele intraosos chiar dacă se produce resorbția și se retrag rădăcinile. Din același motiv, se pot obtura canalele cu amalgam de argint, în sens retrograd, adică dinspre apex spre coroană. Replantarea este precedată de spălarea din abundență cu ser izoton, iar fixarea se face cu șine sau cape de imobilizare aplicate pentru aproximativ 3 săptămâni. Acest dinte nu trebuie să fie traumatizat în timpul masticației, de aceea se va șlefui selectiv. Pacientul trebuie să urmeze un tratament cu antibiotice și antiinflamatoare pentru a evita complicațiile infecțioase și a stimula vindecarea.

Replantarea în cazul avulsiei dentare

Dislocarea accidentală a dintelui ca rezultat al unui traumatism la nivelul țesuturilor parodontale repezintă o situație destul de dramatică. Pacientul trebuie să știe că există posibilitatea repunerii lui la loc, dacă se adresează în cel mai scurt timp la dentist. Chiar dacă dintele a fost expulzat, atât în alveolă cât și pe suprafața rădăcinii rămân fibrele ligamentelor periodontale, cu potențial de vindecare și “prindere” la loc. În general, conduita pacientului (sau a părinților, dacă e vorba de un copil) în caz de avulsie, va fi următoarea:

• Dintele va fi preluat de la locul accidentului și se va suspenda într-un recipient cu ser fiziologic sau lapte. În absența lichidelor, se poate pregăti o soluție de apă cu sare (două lingurițe de sare la o jumătate de pahar cu apă) pentru a obține un mediu osmotic. Se acceptă și menținerea în gură, în salivă, nu și în apă simplă. Dintele trebuie să se păstreze într-un mediu umed, deoarece ligamentele sunt foarte vulnerabile și se pot usca, pierzându-și vitalitatea;
• Dintele se manevrează cu mare grijă, de porțiunea sa coronară, fără a atinge rădăcina pe care sunt inserate fibrele;
• Pacientul trebuie să se prezinte la medic în timp minim posibil. Se va încerca repoziționarea dintelui în alveolă (la copii), aplicând o presiune moderată cu degetul, după eliminarea eventualilor corpi străini, atașați de el. Când nu se poate repoziționa imediat (pacientul prezentând traume mai grave sau, suferind din cauza durerii) se va aduce dintele într-un repicient descris mai sus, cu grijă să fie hidratat în permanență. Trebuie de reținut că cele mai bune rezultate le au replantările efectuate în termen de 15 minute, optim o ră, iar după 48 ore sunt contraindicate.

Acest gen de intervenție chirurgicală este recomandat doar persoanelor tinere, fără boli sistemice și doar dacă agentul traumatic nu a produs și fractura de os la nivelul dintelui sau lezarea unei suprafețe importante de mucoasă. Nu se replantează dinții de lapte.

Tehnica replantării în cazul avulsiei:

1. Se anesteziază zona, pentru ameliorarea durerilor și pentru prevenirea disconfortului în timpul intervenției;
2. Dintele se curăță cu comprese sterile de tifon imersate în ser fiziologic, prin mișcări blânde, nu prin frecare. Se evită aplicarea dezinfectantelor. Dacă crește timpul scurs de la producerea accidentului, este necesară menținerea pentru câteva zeci de minute în soluție cu antibiotice.
3. Se pregătește alveola, iar dacă cheagul de protecție s-a format deja, nu se dezintegrează. Se aplică meșe cu antibiotice peste plagă, fără a le îndesa;
4. Când dintele nu are încă rădăcina formată, se repoziționează în alveolă în starea sa naturală. Dinții maturi trebuie devitalizați și obturați radicular pentru a evita complicațiile prin necroză sau gangrenă ale unei pulpe presupuse a fi infectată (devitalizarea se poate efectua și după două săptămâni de la replantare);
5. Imobilizarea se face cu atele menținute aproximativ o săptămănă. Această perioadă e limitată din cauza că dintele, nefiind solicitat, nu transmite stimulii necesari parodonțiului și osului, favorizând resorbția.
6. În scopul favorizării vindecării, pacientului i se va recomanda:

• să consume alimente moi și lichide, la temperatura camerei, exclus prea reci sau fierbinți;
• să se asigure o igienă oro-dentară foarte bună, prin periaj și clătiri cu antiseptice bucale;
• să evite alimentele dure;
• tratament cu antibiotice și antiinflamatoare pentru prevenirea infecțiilor;
• dacă e fumător, să intrerupă fumatul pentru cel puțin o săptămână;
• prezentarea periodică la control, o dată la 7 zile pentru a urmări evoluția tratamentului.

Avantaje:

• Replantarea are un rol psihologic important pentru pacient, diminuând dramatismul accidentului;
• Amână protezarea precoce a unității/unităților dentare avulsionate;
• Previne deplasarea dinților vecini sau antagoniștilor spre spațiul gol (migrarea);
• Transmite în mod natural presiunile masticatorii osului, împiedicându-i atrofia;
• Dintele nu își pierde rolul estetic și funcțional, va putea participa în masticație;
• Chiar dacă rădăcinile se resorb, deficitul de substanță din alveola dentară se umple cu os, favorabil protezării ulterioare.

Prognostic și complicații:

• Cel mai bun prognostic îl au replantările efectuate în primele 15 minute postaccident și cele ale dinților permanenți tineri (ei au chiar șansa să-și păstreze viatalitatea);
• În general, rata de succes variază între 5-50%, după unii autori chiar până la 90% dacă se respectă condiția de timp;
• Se estimează o medie de viață a dintelui de 5 ani pe arcadă, uneori si de zece ani dacă dintele era tânăr. Tratamentul nereușit poate conduce la eliminarea sa după căteva luni;
• În timp, rădăcinile replantate sunt afectate de rizaliză și se scurtează progresiv, asemănător dinților de lapte, cad în final;
• Anchiloza cu sudarea la os apare în cazul ligamentelor deteriorate, ce nu mai permit vindecarea corectă.