Rectita, rectocolita, enterocolita si enterita transmise sexual

Contactul sexual anal poate conduce la aparitia rectitei (inflamatia mucoasei rectului), prin inocularea unor agenti patogeni responsabili de producerea BTS. Contactul sexual ce implica o expunere fecal-orala, poate fi urmat de aparitia  rectocolitei (inflamatie ce se extinde de la colon la rect), a enterocolitei (inflamatie ce afecteaza intestinul subtire si intestinul gros) sau a enteritei (inflamatie localizata la nivelul intestinului subtire).

Rectita si rectocolita se manifesta prin prezenta durerii, cu localizare anorectala, a scurgerilor mucopurulente sau hemoragice rectale. Frecvent, rectita se asociaza cu tenesme rectale (necesitatea de a defeca) si cu constipatia, iar rectocolita si enterocolita se asociaza mai frecvent si diareea.

Rectoscopia si colonoscopia poate elucida cauza acestor simptome; mucoasa examinata poate prezenta depozite de exudat mucos sau puncte hemoragice. Colonoscopia permite examinarea intregului colon, de la rect pana la valvula ileo-cecala.

In trecut, majoritatea infectiilor intestinale cu transmitere sexuala apareau la barbatii homosexuali. Dupa aparitia infectiei HIV / SIDA (deprima sistemul imunitar), a crescut numarul infectiilor cu agenti oportunisti.

Contactul sexual anorectal neprotejat, se poate insoti de transmiterea unor agenti infectiosi implicati in patologia BTS:  N.gonorrhoeae, virusul HSV, C.trachomatis. De asemenea, leziunile din sifilis (poate produce si granuloame rectale) se pot localina la nivelul mucoasei anale si rectale fiind simptomatice sau asimptomatice.

Unele cazuri de infectie cu patogeni ai BTS pot fi usoare, dar altele se insotesc de durere intensa anorectala si febra (HSV, C.trachomatis). Alaturi de dureri, pot apare ulceratii anorectale si adenopatie inghinala.

Infalmatie intestinului suntire (enterita) se manifesta prin diaree si meteorism abdominal (gaze in intestin); colonoscopia nu sesiseaza modificari patologice iar simptomele rectale lipsesc.
Speciile de  Campylobacter, Shigella si Entameoba histolytica determina enterocolita prin transmitere pe cale sexuala.

Afectiunile ano-rectale sunt adeseori determinate de activitatea sexuala procto-genitala. Aceste boli sunt mai des intalnite la homosexuali si la barbatii bisexuali decat la heterosexuali, precum si la femeile heterosexuale care se angajeaza in raporturi sexuale anale. Mai multi agenti infectiosi sunt responsabili de rectita cu transmitere sexuala: virusuri, spirochete, helminti si protozoare. Leziuni specifice intalnite in bolile ano-rectale cu transmitere sexuala sunt ulcerele herpetice, sancrul sifilitic, negi anali.

La femei agentii patogeni sunt Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, iar la homosexuali sunt incriminati Enthamoeba histolytica, virusul herpes simplex si virusul papilloma. Infectiile cu patogeni multipli apar la 22% dintre persoanele infectate cu germeni cu transmitere sexuala. Chlamydia trachomatis, un germene gram negativ, intracelular este cea mai frecventa bacterie cu transmitere sexuala la om.

Proctita venerica acuta (inflamatia mucoasei rectale determinata infectios) apare in urma infectiei cu Neisseria gonorrhoeae, Herpes simplex, Chlamydia trachomatis. Infectiile enterice ca shigelloza, amoebiaza, giardiaza si parazitoza oxiurica se pot transmite prin contact oro-anal. Activitatea sexuala agresiva, care se refera la inserarea unor obiecte intrarectal, poate determina proctita traumatica complicata cu peritonita bacteriana sau abces perirectal.

Bolile cu transmitere sexuala ano-rectala si enterice s-au inmultit datorita cresterii numarului persoanelor care au relatii sexuale anale sau contact sexual ano-oral (anilingus). Mai mult, frecventa acestor boli creste in cazul partenerilor multipli, activitatii sexuale crescute la homosexuali si in cazul contactului sexual traumatizant. Infectiile mixte sunt des intalnite. Mai multe investigatii sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului: culturi pentru gonococ, examenul scaunului pentru identificarea bacteriilor si parazitilor, VDRL, AgHBs, HIV.

Diagnostic

Anamneza si examenul clinic

De la fiecare pacient cu simptomatologie de enterita sau proctita este esential de aflat istoricul vietii sexuale. Este posibil sa apara unele dificultati in anamneza, de exemplu homosexualii pot nega initial tendinta sexuala simtindu-se stanjeniti. Unii dintre pacienti pot fi victimele abuzului sexual, fiind traumatizati atat fizic cat si emotional, caz in care anamneza este dificil de obtinut.

Simptomele asociate cu proctita sunt durerea ano-rectala, scaunul mucopurulent sau sanghinolent, tenesme si constipatie. In enterita apar diareea, durerea abdominala, balonarea, crampele. Recto-colita se asociaza atat cu simptomatologia din proctita, cat si cu cea din enterita.

Recunosterea unei boli ano-rectale cu transmitere sexuala poate fi indicata, uneori, doar de examenul fizic atent realizat al anusului si rectului care trebuie integrat intr-un examen fizic complet. La nivelul regiunii inghinale este important de stabilit daca pacientul prezinta limfadenopatie inghinala care este sugestiva pentru infectia regiunii pelvine. Evaluarea anusului presupune inspectia regiunii anale si perianale, cu pacientul in pozitie ginecologica, urmat de palparea regiunii perianale, metoda prin care se determina daca pacientul prezinta durere. In continuare se realizeaza tuseul rectal: indexul lubrifiat cu gel se introduce in canalul anal si rect; se pot determina sensibilitate localizata sau difuza, noduli (sancru), corpi straini, sange proaspat pe manusa la retractia degetului, un semn de alarma ce presupune proctosigmoidoscopie si biopsie. Uneori durerea ano-rectala poate fi atat de severa incat pentru realizarea tuseului rectal si a proctosigmoidoscopiei sa fie necesara anestezia.

Depistarea tonusului scazut la nivelul sfincterului anal, in absenta neuropatiei, ridica suspiciunea practicarii sexului anal. Sexul anal mai poate determina fisuri si fistule anale.

Investigatii imagistice si de laborator

Anuscopia si sigmoidoscopia sunt investigatiile care favorizeaza diferentierea pacientilor in cele trei categorii: cu rectita si cu rectocolita au exudat rectal si rectoragie. La sigmoidoscopie, pacientii cu rectita prezinta limitare a bolii la nivelul rectului, in timp ce pacientii cu rectocolita prezinta leziuni extinse si la nivelul sigmoidului. La pacientii cu enterita nu se deceleaza leziuni la anuscopie si la sigmoidoscopie, insa prezinta inflamatie la nivelul mucoasei intestinului subtire. Se realizeaza frotiu din scaun, cultura din scaun sau din produsul patologic prelevat cu tamponul din zonele cu leziuni sau de la nivelul mucoasei rectale.

Bolile cu transmitere sexuala determinate de germenii enterici

Mai multe bacterii enterice si protozoare se pot transmite partenerului in timpul contactului sexual oro-anal. Astfel, pertenerul poate dezvolta crampe abdominale, hemoragie digestiva si rectocolita (in urma infectiei cu Shigella, Campylobacter, Enthamoeba Hystolitica) si sindrom de malabsorbtie (determinat de Giardia, Isospora). In infectiile bacteriene (Shigella, Campylobacter, Salmonella) apare frecvent febra.

Shigelloza

Debuteaza cu greata, crampe abdominale, febra si diaree apoasa cu mucus, sange sau puroi, dar pacientul poate fi asimptomatic. Sigmoidoscopia evidentiaza inflamatie de mucoasa si friabilitate. Culturile din scaun sau din secretiile prelevate cu ajutorul tamponului rectal confirma diagnosticul. Tratamentul implica rehidratare si antibioterapie, de obicei trimetroprim-sulfametoxazol.

Infectia cu Campylobacter

Infectia cu Campylobacter se produce in urma ingestiei de mancare sau apa contaminata sau pe cale sexuala cu transmitere fecal-orala. Campylobacter jejuni produce diaree acuta, balonare, scaun muco-purulent. Infectia poate fi confirmata realizandu-se culturi din materiile fecale. Infectia cu Campylobacter se trateaza cu eritromicina 500 mg de patru ori pe zi.

Infectiile helmintice

Oxiurii (Enterobius vermicularis) sunt paraziti intestinali. Femela isi depoziteaza ouale la nivelul mucoasei perianale. Oxiurii produc prurit nocturn anal. Infectia se poate transmite in urma contaminarii degetelor cu ouale parazitului sau direct prin contact oro-anal.

Alte infectii helmintice (cu paraziti intestinali) transmise prin contactul oro-anal sunt strongiloidoza (Strongiloides stercoralis), cisticercoza (Taenia solium) si infectia cu Hymenolepis nana.

Infectia cu Enthamoeba histolytica poate fi simptomatica incluzand diaree, scaune sanghinolente sau cu mucozitati, crampe, balonare sau febra. Sigmoidoscopia poate decela inflamatie difuza si ulceratii in colonul distal. Pe frotiul realizat din scaun se evidentiaza trofozoiti sau chisturi. Pacientii simptomatici se trateaza cu metronidazol.

Infectia cu Giardia lamblia produce crampe abdominale, balonare, scaune moi grasoase, diaree cronica, anorexie si scadere ponderala. Sigmoidoscopia este normala, intrucat parazitul populeaza duodenul si jejunul. Diagnosticul este confirmat prin identificarea chistilor si trofozoitilor in frotiurile din scaun sau in aspiratul duodenal daca frotiul din scaun este negativ. Tratamentul include metronidazol si quinacrina. Partenerii trebuie evaluati si tratati.

Bolile cu transmitere sexuala proctoenterice

Simptomele intalnite in rectita acuta sunt durerea ano-rectala, rectoragia, scaun cu puroi, tenesme, durerea abdominala inferioara si constipatia. Aceleasi simptome se pot intalni la pacientii cu afectiuni non-infectioase cum sunt neoplasmele rectale sau de colon stang, rectocolita ulcero-hemoragica, boala Chron si hemoroizii.

Proctita gonococica

Cei mai multi pacienti cu proctita gonococica sunt asimptomatici, iar la cei simptomatici o trasatura comuna este scaunul cu mucus. Mai pot prezenta prurit anal si durere intensa la defecatie. La sigmoidoscopie, mucoasa rectala este eritematoasa si este prezent exudatul mucopurulent. Cel mai frecvent infectia se transmite prin raport sexual anal, dar in unele situatii, le femei, se produce autoinfectia prin contaminare de la nivelul vaginului.

Diagnosticul de certitudine se stabileste prin realizarea culturilor din secretii prelevate de la nivelul mucoasei rectale. Secretiile se preleveaza introducand un tampon steril 3 cm la nivelul rectului, care se roteste pe tot perimetrul rectal evitandu-se contaminarea cu materii fecale.

Alte specii de Neisseria, cum este Neissera meningitidis, sunt izolate de la nivel rectal mai frecvent decat la homosexuali, fiind responsabile de unele cazuri de proctita acuta.

Se administreaza penicilina 4 milioane de unitati si 1 gram de probenecid. Toti contactii sexual trebuie evaluati si tratati. Pacientul este sfatuit sa evite raporturile sexuale pana ce cultura se negativeaza, indicand vindecarea.

Proctita herpetica

Proctita herpetica coexista cu infectia herpetica anala si perianala. Pacientul acuza durere ano-rectala severa, tenesme si scaun mucopurulent. Daca infectia invadeaza radacinile nervilor sacrali, apar disfunctii autonome ca tulburari de mictiune, constipatie, impotenta si parestezii anale. Simptome ca febra, frisoanele, meleza, cefaleea, fotofobia sau semne de iritatie meningeala pot aparea. La sigmoidoscopie, ulcerele herpetice se evidentiaza la nivelul mucoasei rectale distale si in criptele anale, mucoasa fiind friabila si pe suprafata ei apar petesii (puncte rosii). Diagnosticul se stabileste prin examenul histopatologic al biopsiei prelevate din baza ulceratiei. Se mai poate realiza cultura din secretia prelevata.

Tratamentul rectitei herpetice consta in administrarea de acyclovir. In cazurile severe se realizeaza rehidratarea pacientului, cateterizare urinara in tulburarile de mictiune.

Proctita determinata de Chlamydia trachomatis

Proctita cu Chlamydia trachomatis apare in doua forme: Lympfogranuloma venereum (LGV) si non-LGV. Infectiile cu transmitere sexuala cu Chlamydia sunt frecvente. Atat proctita LGV cat si non-LGV la homosexuali si la heterosexualii care intretin relatii anale sunt cauze de proctita acuta. Pacientii cu proctita acuta acuza durere ano-rectala, hemoragie digestiva si secretii purulente. Diagnosticul se stabileste prin masurarea titrului de anticorpi serici sau prin realizarea culturii din scaun.

Infectia cu Chlamydia trachomatis raspunde la tratamentul cu tetraciclina sau doxiciclina. Infectia non-LGV se trateaza cu tetraciclina 500 mg p.o. de patru ori pe zi timp de o saptamana, iar infectia LGV se trateaza cu tetraciclina cel putin doua saptamani. Pentru stenozele sau fistulele reziduale se face cura chirurgicala.

Rectita traumatica

In timpul actului sexual anal violent se pot produce fisuri ano-rectale. Leziunile ano-rectale pot aparea secundar introducerii unor obiecte in scopul obtinerii orgasmului. Apar durerea severa ano-rectala, rectoragie, sensibilitate ano-rectala si hematom perianal. Investigatiile prin care se evalueaza rectul se realizeaza adeseori sub anestezie din cauza durerii severe. La sigmoidoscopie se evidentiaza leziuni de mucoasa rectala si hematoame. In unele cazuri se produce perforatie rectala cu peritonita acuta si pneumoperitoneu si abcese perianale si perirectale.

In cazul retinerii corpilor straini la nivelul rectului, subiectul dezvolta tenesme si crampe abdominale. Pentru confirmarea corpilor straini intrarectal se realizeaza radiografie abdominala pe gol. Dupa indepartarea corpilor straini la camera de garda, cu pacientul sedat si sfincterul anal relaxat, se realizeaza rectosigmoidoscopia pentru evaluarea mucoasei rectale. Laparotomia poate fi necesara daca s-a extras un corp strain de sticla.

Afectarea perianala

In afectarea perianala poate sa apara pruritul (mancarime), sangerarea, durerea puternica. Negii perianali si genitali sunt contagiosi si frecvent asimptomatici. Apar ca puncte multiple care devin confluente formand excrescente. Practicarea relatiilor sexuale anale favorizeaza extensia negilor perianali la nivelul canalului anal. Pacientul acuza prurit, rectoragii, senzatia de umezeala anala, durere anala exacerbata de defecatie. Negii perianali sunt de multe ori leziuni precanceroase, in timp ducand la dezvoltarea carcinomului scuamos. Carcinomul scuamos poate fi interpretat gresit ca negi perianali.

Negii perianali trebuie diferentiati de sifilisul secundar. Acestia sunt netezi, insa cele doua leziuni pot coexista. Diagnosticul diferential este stabilit prin testele pentru sifilis si biopsie.

Ulcerele ano-genitale

Multe dintre infectiile herpetice perianale sunt asimptomatice, insa transmisibile. Pacientii simptomatici se plang de mancarime perianala si parestezii (senzatii subiective de tipul furnicaturilor, amortelilor, senzatia de constrictie, de cald sau rece). Pot aparea vezicule mici in canalul anal sau perianal foarte dureroase care pot pustuliza, ulcera si sa exuda; vindecarea se produce dupa 14-21 de zile. In primele 24 de ore apar simptome nespecifice ca starea de rau, febra si cefaleea. Totodata pacientul poate prezenta limfadenopatie acuta bilaterala dureroasa si proctita acuta.

Sancrul sifilitic

Sancrul este o ulceratie nedureroasa anala sau genitala; poate aparea si sub forma unei formatiuni nodulare oriunde pe traiectul rectului mimand carcinomul. Se asociaza frecvent cu limfadenopatie inghinala. Sancrul poate deveni dureros daca se suprainfecteaza. Pentru diagnosticul nodulilor rectali se preleveaza biopsie. Daca rezultatul examenului histopatologic este negativ pentru carcinom si serologia este pozitiva pentru sifilis la persoanele care angajeaza raporturi procto-genitale, se prescrie medicatie pentru sifilis. Daca VDRL (investigatie serologica pentru diagnosticul sifilisului) este negativ in timpul infectiei primare, se repeta investigatia intrucat VDRL se poate pozitiva in timpul infectiei secundare, adica in saptamanile 4-12 de la infectia primara. Tratamentul presupune antibioterapie constand in penicilina.

Abcesele perianale

Abcesele perianale pot fi determinate de mai multi factori, inclusiv factori traumatici. Actul sexual anal poate deveni traumatic si se poate complica cu abcese perianale sau abcese rectale. Pacientul acuza durere perianala care se poate exacerba cu defecatia. Diagnosticul poate fi intuit la examenul clinic; tegumentul canalului anal este eritematos si sensibil spontan sau la palpare.