Răceală, viroză sau pneumonie - când sunt recomandate antibioticele

Ce este răceala:

Răceala reprezintă o infecție virală a tractului respirator superior, care afectează în principal cavitatea nazală (nasul). Gâtul (oro-faringele), sinusurile și laringele pot fi afectate. Semnele și simptomele răcelii sunt: tuse, durere în gât, rinoree (îți curge nasul), congestie nazală, strănut, cefalee (durere de cap) și febră. Alte simptome asociate sunt mialgiile (durerile musculare), fatigabilitatea/astenia (oboseală), senzația de presiune în urechi sau otalgie, diminuarea/alterarea gustului sau mirosului și inapetența (lipsa poftei de mâncare). Majoritatea indivizilor se recuperează în 7-10 zile, însă unele simptome pot dura până la 3 săptămâni. Persoanele susceptibile (vârstnici, copii mici, gravide, imunosuprimați, cei cu boli asociate) pot avea o evoluție nefavorabilă, spre pneumonie. Secrețiile nazale devin mai vâscoase și capătă o culoare galben-verzuie pe măsură ce boala evoluează, nefiind sugestive pentru infecția bacteriană.

Există peste 200 de virusuri care sunt implicate în apariția răcelii, însă rinovirusurile sunt cauza cea mai frecventă. La apariția infecției participă de obicei mai multe virusuri. Simptomele nu sunt specifice pentru un anumit tip de virus. Se transmit pe calea aerului în timpul contactului apropiat cu persoane infectate sau indirect prin obiecte ce urmează calea oro-nazală (contact cu gura sau nasul). Factorii de risc sunt colectivitățile (creșă, școală), vârsta (copiii mici și sugarii sunt mai predispuși la răceală), anotimpul (răceala apare mai frecvent toamna și iarna), deficiența sistemului imun (crește riscul de a răci), fumatul (crește riscul și severitatea răcelii), privarea de somn/alterarea calității somnului și stresul (în special psihologic).

Un adult face 2-3 episoade de răceală pe an, iar copiii ajung și la 6-8 episoade pe an. Infecția este mai frecventă în anotimpul rece, în special la fumători. Nu există vaccin, iar prevenția primară constă în spălarea mâinilor, evitarea atingerii ochilor, nasului sau gurii cu mâinile murdare și evitarea contactului cu persoane bolnave. Tratamentul este simptomatic, iar antiinflamatoarele non-steroidiene (AINS) ajută la controlul durerii. Antibioticele și antitusivele nu sunt indicate.

Despre pneumonie:

Pneumonia este o infecție a parenchimului pulmonar, ce poate afecta unul sau ambii plămâni. Este caracterizată de inflamație și exudat seros sau purulent, inclusiv la nivel alveolar, fiind manifestată prin tuse productivă (cu expectorație mucopurulentă/purulentă), junghi toracic, dispnee, febră și frisoane. Este produsă de bacterii, virusuri sau fungi. Bacteriile tipice sunt Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa și Klebsiella pneumoniae. Microorganisme atipice implicate în apariția pneumoniei sunt: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, specii de Legionella și virusuri (virusul gripal, adenovirusuri, virusul sincițial respirator). Patogenii noi identificați sunt hantavirusurile, metapneumovirusurile, coronavirusul care produce sindromul respirator acut sever (SARS) și tulpinile comunitare de Staphilococcus aureus rezistente la meticilină (MRSA). Severitatea pneumoniei variază de la moderată la foarte severă (amenințătoare de viață). Persoanele cu risc, la care pneumonia poate avea o evoluție nefavorabilă, sunt sugarii, copiii mici (până la 2 ani), cei peste 65 de ani, cei cu comorbidități (boli cronice-astm bronșic, BPOC, afectare cardiacă), pacienții spitalizați, fumătorii și imunosupresații.

Pneumonia clasică are un pattern lobar și o evoluție în 4 faze:

• 1. edem cu exudat proteic și bacterii la nivel alveolar;
• 2. hepatizație roșie-exudatul din alveole conține eritrocite și neutrofile;
• 3. hepatizație gri-neutrofilele și depozitele fibrinoase sunt abundente, eritrocitele au fost lizate și degradate, iar bacteriile au dispărut;
• 4. rezoluție-predomină macrofagele, iar debriurile de neutrofile, bacterii și fibrină au fost eliminate, sub forma răspunsului inflamator.

Simptomatologia pneumoniei

Semnele și simptomele din pneumonie variază de la moderate la severe, depinzând de agentul etiologic, vârstă și stare generală de sănătate. Unele simptome ale pneumoniei pot fi similare cu cele din răceală sau gripă, dar persistă mai mult. Pneumonia se manifestă frecvent prin: durere toracică cu caracter de junghi, de tip pleuritic, localizată de partea cu pneumonia, care se accentuează la inspir (profund) sau efort de tuse; confuzie sau alterarea stării mentale (la vârstnici); tuse care este de obicei productivă, cu eliminarea unei spute vâscoase ce poate fi mucoasă, purulentă (de culoare gălbuie), roșiatică sau cu striuri sangvine; astenie fizică; febră, transpirații, frisoane; greață, vărsături sau diaree; mialgii; artralgii; dispnee (datorită accentuării durerii la inspir, respirația devine mai superficială). Mai rar, temperatura corporală poate fi mai scăzută decât în mod normal, în special la persoanele peste 65 de ani sau la imunosupresați. Nou-născuții și sugarii pot fi asimptomatici, sau pot prezenta vărsături, febră, tuse, agitație sau astenie, dispnee, inapetență.

Consultul de specialitate este necesar în caz de dispnee, durere toracică, febră înaltă (peste 39°C) sau tuse productivă persistentă. Mai ales persoanele cu risc trebuie să meargă la medic. La cei cu insuficiență cardiacă sau boli pulmonare cronice, pneumonia poate duce la deces.

Pneumonia comunitară este tipul cel mai frecvent, apare în afara instituțiilor medicale. Este produsă de bacterii (Streptococcus pneumoniae; poate complica evoluția răcelii/gripei; frecvent pneumonie lobară), micoplasme (Mycoplasma pneumoniae; simptomatologie mai puțin severă, bolnavul o duce pe picioare, nu necesită repaus la pat), fungi (aflați în sol, excremente de păsări; mai ales la imunosupresați și la cei cu boli cronice) și virusuri (virusurile care produc răceala/gripa pot cauza și apariția pneumoniei; cauza cea mai frecventă de pneumonie la copiii sub 5 ani; în general, simptomatologia este moderată, dar poate fi și severă).

Pneumonia nosocomială apare la pacienții spitalizați pentru o altă afecțiune, deci cu un status imunologic precar. Se asociază cu spitalizare de cel puțin 48 de ore, cel puțin 2 zile de spitalizare în ultimele 3 luni, dializă cronică, tratament perfuzabil administrat la domiciliu, îngrijirea plăgilor la domiciliu sau contactul cu un pacient cu infecție rezistentă la mai multe antibiotice. Sunt implicate de cele mai multe ori bacterii multirezistente la antibiotice, îngreunând tratamentul. Pacienții ventilați mecanic (din secțiile de terapie intensivă) au un risc crescut de a dezvolta acest tip de pneumonie.

Pneumonia de aspirație apare prin inhalare de fragmente alimentare, lichide, salivă sau lichid de vărsătură. Este o infecție mixtă polimicrobiană, cu aerobi și anaerobi. Aspirarea se produce datorită unui reflex de vomă anormal, întâlnit în leziuni cerebrale, tulburări de deglutiție sau intoxicație cu alcool, droguri.

Pneumonia se poate complica cu:

• bacteriemie (bacteriile ajung în sânge și infecția se poate răspândi și la alte organe),
• dispnee severă (mai ales la cei cu boli pulmonare cronice, necesitând oxigenoterapie sau chiar intubare și ventilare mecanică),
• efuziune pleurală (pleurezie-acumulare de lichid în cavitatea pleurală, care se poate infecta și trebuie drenat printr-un tub de dren sau chirurgical) sau
• abces pulmonar (colecție purulentă, bine delimitată; în cazul în care nu se remite sub tratament cu antibiotice este drenată chirurgical, prin puncție sau prin plasarea unui tub de dren).

Diagnosticul pneumoniei:

La examenul fizic se observă tahipnee, utilizarea mușchilor respiratori accesori, tahicardie, freamăt tactil scăzut sau crescut la palpare, accentuarea sau diminuarea transmiterii vibrațiilor vocale, matitate la percuție care sugerează consolidarea sau existența lichidului pleural, raluri crepitante, zgomote respiratorii bronșice, frecătură pleurală, semnul Jaccoud-eritem al pometelui (roșeața obrazului) de partea cu pneumonia. Formele de pneumonie severă se pot asocia cu șoc septic și insuficiență multiplă de organ.

Radiografia toracică este utilă pentru a diferenția pneumonia de alte afecțiuni. Manifestările radiografice pot evidenția factori de risc pentru severitate crescută, precum cavitația sau afectarea multilobară. Radiografia poate sugera uneori agentul etiologic (pneumatocele = infecție cu S. aureus). Examinarea CT se folosește rar, fiind utilă în pneumoniile postobstructive produse de o tumoră sau un corp străin. Colorația Gram verifică dacă proba este potrivită pentru cultură și identifică unii patogeni pe baza aspectului lor caracteristic. Culturile din spută identifică agentul etiologic. Hemoculturile (pozitive în 5-14% din cazuri) sunt cel mai frecvent cu S. pneumoniae. Testele antigenice detectează antigenii pneumococici și anumiți antigeni Legionella în urină. Testele de reacție de polimerizare în lanț (PCR) sunt disponibile pentru mai mulți agenți patogeni, printre care L. pneumophila și micobacterii. Serologia pune diagnosticul de infecție cu un anumit patogen, dacă se observă o creștere de 4 ori a titrului anticorpilor specifici IgM între faza acută și cea de convalescență.

Există două seturi de criterii pentru a stabili care pacienți trebuie spitalizați:

• Indexul severității pneumoniei (PSI) - cuprinde 20 de variabile (vârsta, afecțiunile asociate, anomalii ale examenului fizic și ale testelor de laborator), iar valoarea obținută împarte pacienții în 5 clase de risc.
• Scorul CURB-65 are 5 variabile (confuzie, uree > 7 mmol/L, rată respiratorie peste 30/min, TAS sub 90 mmHg sau TAD sub 60 mmHg și vârsta peste 65 de ani), scorul 0 înseamnă tratament la domiciliu, scorul 2 necesită spitalizare, iar un scor de 3 sau mai mare necesită tratament în secția de terapie intensivă.

Tratamentul pneumoniei:

În pneumonia comunitară tratamentul este țintit pe S. pneumoniae și patogenii atipici. În ambulator, la pacienții anterior sănătoși, fără tratament antibiotic în ultimele 3 luni, se administrează un macrolid sau doxiciclină. La pacienții spitalizați se administrează o fluorochinolonă sau un beta-lactam plus un macrolid. Pacienții din ATI vor primi un agent beta-lactamic plus azitromicină sau o fluorochinolonă. În pneumonia cu Pseudomonas se asociază un agent beta-lactamic antipneumococic, antipseudomonas cu ciprofloxacină sau levofloxacină. Se mai poate administra un agent beta-lactamic cu un aminoglicozid și cu azitromicină sau o fluorochinolonă antipneumococică. Dacă există suspiciunea de pneumonie cu S. aureus meticilino-rezistent comunitar (CA-MRSA) se adaugă la tratamentul anterior menționat linezolid sau vancomicină. Pacienții fără factori de risc pentru patogeni MDR pot primi ceftriaxonă, moxifloxacin/ciprofloxacină/levofloxacină, ampicilină - sulbactam sau ertapenem. Fluorochinolonele administrate 5 zile sunt suficiente în cazurile necomplicate. În caz de bacteriemie, infecție metastatică, agent patogen virulent sau forme severe, tratamentul se prelungește. Febra și leucocitoza dispar în 2-4 zile. Dacă nu există răspuns la tratament după 3 zile, trebuie investigate diagnostice alternative, rezistența la antibiotice a agentului patogen sau erori de administrare a medicației (medicament greșit).

Gripa și alte viroze respiratorii:

1. Gripa

Gripa este o infecție respiratorie acută produsă de virusurile gripale. Poate afecta tractul respirator superior, dar și pe cel inferior, și se manifestă prin febră, frisoane, cefalee, mialgii, tuse, dureri în gât și astenie. Persoanele care au un risc crescut de complicații ale gripei sunt: copiii sub 4 ani; gravidele; persoanele peste 65 de ani; copiii și adolescenții care fac tratament cu aspirină pe termen lung și care pot dezvolta sindrom Reye după gripă; cei cu boli cronice cardio-pulmonare; cei cu boli metabolice cronice (diabet zaharat), disfuncții renale, hemoglobinopatii sau imunodeficiență; cei cu afecțiuni care interferă cu funcția respiratorie, îngreunând expectorația și crescând riscul de aspirație; pacienții din centrele de îngrijire a bolnavilor cronici sau din azile. Cea mai importantă complicație a gripei este pneumonia.

Alte complicații sunt: laringotraheobronșita (la copii), exacerbări ale BPOC-ului, bronșitei cronice sau astmului, sinuzita sau otita medie. Complicațiile extrapulmonare ale gripei sunt: sindromul Reye, miozita, rabdomioliza, mioglobinuria, miocardita, pericardita, encefalita, mielita transversă sau sindromul Guillain-Barre. Există tratament antiviral specific pentru gripă: inhibitorii neuramidazei zanamivir, oseltamivir și peramivir pentru virusurile gripale A și B, iar agenții adamantani amantadina și rimantadina pentru virusul gripal A. Medicamentele antibacteriene sunt rezervate pentru complicațiile bacteriene ale gripei, precum pneumonia secundară bacteriană. În cazul gripei necomplicate la persoanele cu risc scăzut de complicații, se preferă tratamentul simptomatic decât cel antiviral. Principala metodă de profilaxie a gripei este vaccinarea.

2. Infecțiile cu rinovirusuri:

Acestea sunt o cauză predominantă a răcelii. Se transmit prin contact direct cu secrețiile infectate (picături respiratorii). Infecția cu rinovirusuri se manifestă ca o răceală obișnuită, cu rinoree, congestie nazală, strănut, durere în gât (de la inflamație). Indispoziția și cefaleea sunt ușoare sau absente, iar febra apare rar. Boala are o durată de 4-9 zile și dispare spontan, fără sechele. Rinovirusurile produc exacerbări ale astmului bronșic și ale BPOC-ului. Ca și complicații avem otita medie, sinuzita acută sau pneumoniile severe (la imunosupresați). Infecțiile cu rinovirusuri sunt de obicei ușoare și autolimitate, nefiind necesar tratamentul. Se folosesc antihistaminicele, antiinflamatoarele nesteroidiene sau decongestionantele ca terapie adjuvantă la cei cu simptomatologie mai pronunțată. Nu există o terapie antivirală specifică. Antibioticele sunt utilizate în complicațiile bacteriene (otită medie, sinuzită).

3. Infecțiile cu coronavirusuri:

Reprezintă 10-35% din răceli și sunt asociate și cu sindromul acut respirator sever (SARS). Este posibil ca transmiterea infecției să se realizeze prin aerosoli mari și mici sau pe cale enterală (digestivă). SARS se manifestă prin febră, cefalee, mialgii, tuse neproductivă, dispnee și mai rar diaree. Pe radiografia toracică apar zone neuniforme de condensare localizate periferic și bazal, sau infiltrare interstițiale. Există cazuri cu evoluție severă spre sindrom de detresă respiratorie a adultului și disfuncție multiplă de organ. Persoanele cu risc pentru boala severă sunt cei peste 50 ani, gravidele și cei cu afecțiuni cardiovasculare, diabet sau hepatită. Nu există un tratament specific pentru SARS, ribavirina și glucocorticoizii nefiind eficiente. Terapia este una de susținere a funcțiilor pulmonare și a altor organe.

4. Infecțiile cu virusul sincițial respirator uman (VSRU):

Acest virus reprezintă cauza principală pentru afecțiunile căilor respiratorii inferioare la nou-născuți, fiind asociat și cu o patologie importantă la copilul mic. Se transmite prin contact direct cu degetele sau obiectele contaminate, prin autoinoculare a conjunctivei și mucoasei nazale anterioare și prin aerosoli mari. La nou-născuți determină infecții ale tractului respirator inferior, inclusiv pneumonie, bronșiolită și traheobronșită. Simptomatologia la nou-născut include rinoree, febră joasă, tuse, wheezing, iar formele severe prezintă tahipnee sau dispnee, hipoxie, cianoză și chiar apnee. La adulți, simptomele infecției sunt similare cu cele din răceală, incluzând rinoree, gât inflamat, tuse, cefalee, febră. La vârstnici poate cauza pneumonii severe. Infecția cu VSRU se asociază și cu sinuzită, otită medie sau exacerbări ale BPOC-ului. În infecțiile tractului respirator superior se încearcă reducerea simptomelor, iar în infecțiile tractului respirator inferior sunt necesare hidratarea, aspirarea secrețiilor, administrarea de oxigen umidificat sau medicația antibronhospastică. În hipoxia severă se face intubare și ventilație mecanică. Administrarea lunară de palivizumab reprezintă profilaxia împotriva VSRU la copiii sub 2 ani cu displazie bronho-pulmonară sau boală cardiacă cianotică sau la născuții prematur.

5. Infecțiile cu metapneumovirus uman:

Acest virus produce infecții la copil, adult, vârstnici, imunosupresați, dar și imunocompetenți. Determină boli ale tractului respirator superior și inferior, cum sunt bronșiolita, crupul sau pneumonia. Reinfecția se produce la copiii mai mari și adulți, fiind manifestată ca o infecție subclinică, ca o răceală și mai rar ca o pneumonie. Tratamentul este unul de susținere și simptomatic.

6. Infecțiile cu virusurile paragripale:

Apar mai frecvent la copii, infecția cu serotipul 1, 2 sau 3 fiind asociată cu boală febrilă. Alte manifestări sunt coriza, inflamația gâtului, răgușeala, tusea. În crupul sever, febra este persistentă și este însoțită de agravarea corizei și a inflamației gâtului. Tusea lătrătoare sau alarmantă se poate transforma în stridor. Poate apărea obstrucția progresivă a căilor respiratorii cu hipoxie. În caz de bronșiolită sau pneumonie, tabloul simptomatic include tuse, wheezing, tahipnee și retracții intercostale (tiraj intercostal). La copiii mari și adulți, infecția se manifestă ca o răceală sau ca disfonie, cu sau fără tuse. Traheobronșitele sunt rare, iar infecțiile severe, prelungite apar doar la imunosupresați. În complicații ca sinuzita, otita sau bronșita bacteriană se administrează antibiotice.

7. Infecțiile cu adenovirusuri:

Afectează cel mai frecvent nou-născuții și copiii. Cea mai comună este infecția acută a tractului respirator superior, cu rinită accentuată. Afectarea tractului respirator inferior constă în bronșiolită și pneumonie. Tipurile 3 și 7 de adenovirus produc febră faringoconjunctivală manifestată prin conjunctivită bilaterală cu aspect granular, febră joasă, rinită, inflamația gâtului și adenopatie cervicală, simptome ce dispar spontan în 1-2 săptămâni. La adulți, tipurile 4 și 7 de adenovirus cauzează o boală respiratorie acută caracterizată prin inflamație accentuată a gâtului (edem faringian și amigdalian), febră care poate atinge 39°C, tuse, coriză și limfadenopatie regională. Tratamentul este simptomatic și de susținere. Există vaccinuri vii pentru tipurile 4 și 7 de adenovirus.

Antibioticele sunt recomandate în:

• boli de cauză bacteriană;
• formele de boală care nu sunt neapărat severe, dar care nu se vor remite fără tratament antibiotic;
• boli infecto-contagioase care se pot transmite și la alte persoane, necesitând un tratament prompt și rapid;
• afecțiunile a căror recuperare ar fi semnificativ grăbită de antibiotice;
• bolile care pot dezvolta complicații severe. (răceala sau gripa se pot complica cu pneumonie)

În infecțiile tractului respirator, indiferent de etiologie, pacientul se va prezenta la medicul de familie sau specialist în cazul în care simptomele se accentuează brusc sau persistă timp îndelungat, apar manifestări neobișnuite, febra este înaltă (39°C sau mai mult), tusea își modifică caracterul (devine lătrătoare, cu timbru metalic), devine productivă sau conține striuri de sânge, se produc modificări de aspect ale sputei (din mucoasă-albicioasă devine purulentă-gălbuie), apare dispneea sau alte modificări respiratorii (stridor, wheezing). O răceală comună sau formele ușoare de gripă/viroze respiratorii pot fi tratate simptomatic la domiciliu. Medicul de familie trebuie să încerce să pună un diagnostic pozitiv pe baza examenului clinic al pacientului și al simptomatologiei la prezentare, instituind tratamentul necesar. Dacă nu este posibilă stabilirea etiologiei bacteriene sau virale a bolii, nu se administrează antibiotice, decât în cazurile severe (amenințătoare de viață). Dacă diagnosticul rămâne neclar, pacientul este dirijat către medicul specialist pentru investigații suplimentare (radiografie toracică, CT, IRM, ecografie pleurală și alte examene) și conduită terapeutică de specialitate.