Puncţia biopsie renală

Puncţia biopsie renală implică prelevarea unuia sau mai multor fragmente bioptice de la nivelul parenchimului renal, fragment ce va fi ulterior analizat atât în microscopie optică cât şi în microscopie electronică (în unele situaţii se realizează şi studii imunohistochimice) în scopul confirmării unor diagnostice pentru unele afecţiuni ale rinichiului.
Sunt mai multe modalităţi de realizare a puncţiei biopsie renală:
- biopsia renală ghidată prin ultrasunete
- biopsia renală ghidată prin CT
- biopsia renală prelevată în cursul unei intervenţii chirurgicale. Cea mai frecvent întâlnită este puncţia renală ghidată cu ajutorul ultrasonografiei.

Prelevarea de ţesut renal se poate face prin două modalităţi:
- biopsia percutanată – aceasta utilizează un ac special semi-automat având dimensiuni de 16-18 G, ac ce va fi poziţionat la nivelul proiecţiei cutanate a rinichiului.
- biopsia deschisă – prelevarea de parenchim renal se realizează direct din rinichi în timpul unei intervenţii chirurgicale.

Indicaţiile puncţiei biopsie renale:

- orice patologie renală pentru care examenul anatomo-patologic al ţesutului renal prelevat prezintă un beneficiu terapeutic;
- sindromul nefrotic;
- insuficienţa renală acută care nu este determinată de necroza tubulară acută;
- proteinurie sau hematurie de cauză necunoscută;
- afecţiuni sistemice asociate cu disfuncţie renală precum: lupusul eritematos sistemic (LES), sindromul Goodpasture, granulomatoza Wegener pentru a confirma afectarea renală;
- suspectarea rejetului de grefă renală, pentru a o diferenţia de alte cauze de insuficienţă renală;
- insuficienţă renală acută care, după 3 săptămâni de tratament nu prezintă o îmbunătăţire, ameliorare a funcţiei renale;
- glomerulonefrita rapid progresivă;
- pentru ghidarea tratamentului: pentru a vedea dacă sub tratamentul actual afectarea renală s-a ameliorat sau s-a agravat.

Indicaţiile puncţiei biopsie renale în sindromul nefrotic la vârstă pediatrică:
1. înainte de începerea tratamentului:
- debut sub vârsta de 6 luni, indicând posibilitatea unui sindrom nefrotic congenital;
- hematurie microscopică iniţială;
- hipertensiune arterială asociată cu hematurie microscopică persistentă;
- complement seric scăzut;
- debut între 6-12 luni a sindromului nefrotic;
- hipertensiunea arterială persistentă asociată cu hematurie microscopică persistentă;
- insuficienţă renală ce nu are drept cauză hipovolemia (insuficienţă renală de cauză prerenală) .
2. după tratament:
- corticorezistenţă şi recăderi frecvente, dar numai după 1 an de tratament;

Indicaţiile puncţiei biopsie renale în glomerulonefritele acute post-infecţioase:
- absenţa infecţiei înaintea debutului;
- absenţa scăderii complementului;
- absenţa dovezii serologice pentru infecţia streptococică;
- persistenţa anemiei după eliminarea edemelor şi după excluderea unei anemii carenţiale pre-existente;
- prezenţa sindromului nefrotic asociat cu elemente de nefrită acută: hematurie macroscopică, hipertensiune arterială în absenţa edemelor, retenţie azotată nejustificată de oligurie;
- vârstă sub 2 ani;
- azotemie fără alte semne clinice;
- istoric anterior de boli renale;
- simptomatologie sistemică precum febră, artralgii, artrită, afectare hepatică, hematologică;
- oligurie şi/sau azotemie cu durata mai mare de 2 săptămâni;
- hipertensiune arterială peste 3 săptămâni;
- hematurie macroscopică peste 3 săptămâni;
- C3 (fracţiune serică a complementului) scăzută peste 8 săptămâni;
- proteinurie şi hematurie peste 6 luni;
- hematurie microscopică persistentă peste 12-18 luni.

Contraindicaţiile puncţiei biopsie renale

Acestea se împart în contraindicaţii absolute şi relative.
Dintre contraindicaţiile absolute enumerăm:
- rinichiul unic congenital;
- rinichi unic ectopic;
- rinichiul în potcoavă;
- malrotaţii renale;
- diateze hemoragice necorectate;
- refuzul pacientului;
- neoplasm renal (risc de diseminare a celulelor tumorale în cursul manevrei) .
Dintre contraindicaţiile relative amintim:
- hipertensiunea arterială severă necontrolată;
- infecţie urinară;
- boală renală cronică stadiul 5;
- rinichiul polichistic;
- rinichi cu dimensiuni reduse ce pledează pentru o boală renală cronică;
- deformări severe ale coloanei vertebrale;
- obezitatea;
- incapacitatea de a sta nemişcat pe parcursul procedurii.

Complicaţiile puncţiei biopsie renale

Sunt suspectate în momentul apariţiei următoarelor simptome:
- hematurie mai mult de 24 de ore după procedură;
- glob vezical;
- febră;
- durere cu intensitate progresiv crescândă la nivelul locului biopsiei;
- vertij sau lipotimie;
- pneumotorax;
- puncţia unui vas major de sânge ce poate necesita transfuzie sanguină, angiografie renală, embolizare sau chirurgie.

Analiza prelevatului obținut prin biopsie renală

După biopsia renală se va realiza examenul anatomo-patologic al probelor obţinute cu ajutorul microscopului optic utilizând coloraţii diferite pentru identificarea diverselor substanţe (amiloid) sau diverşilor germeni de la nivel tisular. Micoscopia electronică este utilizată pentru identificarea detaliilor de structură. În vederea obţinerii rezultatelor acestei etape (ale examenului anatomo-patologic), sunt necesare câteva zile, uneori săptămâni. Pentru ca fragmentul obţinut în urma puncţiei biopsie renale să poate fi analizat corespunzător de către medicul anatomo-patolog, acesta trebuie să conţină cel puţin 8-10 glomeruli, ideal fiind însă prezenţa a 20 de glomeruli.

În urma examenului anatomo-patologic putem obţine informaţii despre următoarele afecţiuni:
- infecţii ale parenchimului renal;
- ischemie renală;
- leziuni tisulare corespunzătoare LES (lupusului eritematos sistemic) ;
- rejetul transplantului renal;
- sindromul nefritic acut;
- necroză tubulară acută;
- sindromul Alport;
- boala renală tromboembolică;
- glomerulonefrită cronică;
- nefropatia diabetică;
- glomeruloscleroză focală şi segmentară;
- sindromul Goodpasture;
- nefropatia cu IgA;
- nefrită interstiţială;
- glomerunefrită membrano-proliferativă;
- nefropatie membranoasă;
- leziuni renale minime;
- sindrom nefrotic;
- glomerulonefrită post-streptococică;
- glomerulonefrită rapid progresivă (urgenţă diagnostică).

Riscurile puncţiei biopsiei renale includ:
- sângerare renală;
- hematom renal;
- sângerare în muşchii zonei renale ce cauzează edem şi infiltrare la acest nivel;
- infecţii.

Biopsia renală deschisă şi uretero-scopia sunt 2 metode ce pot fi utilizate pentru prelevare de parenchim renal.
Biopsia renală deschisă este o intervenţie chirurgicală efectuată într-un bloc operator sub anestezie generală. O incizie este făcută la nivel lombar şi un fragment de parenchim renal poate fi prelevat. Cel mai frecvent acest tip de biopsie se realizează când este necesară rezecţia unei tumori; de asemenea se mai poate realiza la persoanele cu rinichi unic funcţional pentru a diminua şansele de lezare a rinichiului încă funcţional.
Ureteroscopia cu biopsie este deseori realizată când există o masă tumorală în pelvisul renal sau la nivelul ureterului. Ureteroscopia este o intervenţie chirurgicală realizată într-un bloc operator sub rahianestezie sau anestezie generală. Un tub flexibil, lung (ureteroscopul) este utilizat pentru vizualizarea ureterului şi porţiunii inferioare a rinichiului (pelvisului renal) . Odată ce masa este descoperită, o biopsie este realizată prin intermdiul ureteroscopului.

Concluzii:

- mai mult de 26 de milioane de americani au boală cronică de rinichi, majoritatea fiind nediagnosticaţi;
- şi mai multe milioane au risc crescut de dezvoltare a acestei boli;
- astfel, în cazurile atent selecţionate, puncţia biopsie renală constituie un adevărat Gold Standard pentru diagnosticarea şi tratarea precoce a diferitelor afecţiuni, precum şi pentru urmărirea evoluţiei sub tratament a acestora.