Pleoapele si reflexul de clipire

Pleoapele se formeaza in primul trimestru de sarcina (primele trei luni de gestatie) ; pana la sfarsitul saptamanii a noua de viata intrauterina, fanta palpebrala (deschizatura pleoapelor) este inchisa aproape complet; astfel, globul ocular este protejat impotriva lichidului amniotic, iar corneea nu va suferi un proces de keratinizare (keratina – proteina care se gaseste in structurile epiteliale, conferindu-le acestora rezistenta); in trimestru al doilea de sarcina, se formeaza foliculii pilosi, tarsul (marginea libera a pleoapei superioare sau inferioare) si musculatura globului ocular; celulele epiteliale care vor forma conjunctiva, nu se vor keratiniza.

Dupa nastere, pleoapele se prezinta sub forma unor pliuri musculocutanate situate la baza orbitei; cel mai important rol al pleoapelor este acela de a proteja globul ocular. Pleoapele prezinta urmatoarele elemente anatomice – o fata anterioara (acoperita cu piele) si o fata posterioara (tapetata de membrana conjunctivala); o margine orbitara, si o margine libera; precum si, doua extremitati – una interna si una externa. Pielea ce acopera fata anterioara a pleoapei este foarte fina – cel mai subtire tegument din intregul organism; de asemenea, ea este elastica si deosebit de mobila; in grosimea sa, tegumentul fetei anterioare contine glande sebacee si glande sudoripare mici; tegumentul fetei anterioare a pleoapei este separat de restul pielii prin doua santuri dispuse unul superior iar celalalt inferior.

Fata posterioara a pleoapei este tapetata de catre membrana conjunctivala palpebrala, si vine in raport intim cu polul anterior al globului ocular. Atunci cand pleoapele sunt deschise, cele doua margini palpebrale delimiteaza fanta palpebrala (deschizatura pleoapelor); marginea libera a pleoapei este impartita in doua portiuni – o portiune lacrimala si o portiune ciliara – aceasta delimitare este realizata de catre tuberculul lacrimal (proeminenta situata la aproximativ 5 mm de unghiul intern al fantei palpebrale); portiunea lacrimala nu prezinta cili; portiunea ciliara prezinta o buza anterioara si o buza poaterioara – cilii (genele) se insera la nivelul buzei anterioare; buza posterioara vine in contact cu globul ocular si asigura raspandirea uniforma a filmului lacrimal; la nivelul buzei posterioare se deschid glandele Maibomius.

La extremitati, pleoapele se unesc, formand comisura interna si externa, iar prin unirea marginilor libere ale pleoapelor, apar doua spatii denumite „unghiurile globului coular”.

In interior, pleoapele prezinta o structura de tip stratificat; urmatoarele straturi se dispun de la exterior catre interior:

- pielea – subtire si mobila;

- tesutul celular subcutanat – format din tesut conjunctiv lax (fara grasime); acest tesut face posibila mobilizarea pielii si permie acumularea revarsatelor sanguine la acest nivel – in caz de traumatisme sau agresiuni;

- tesutul muscular striat – este vorba despre muschiul orbicular; muschiul orbicular prezinta la randul sau, o portiune palpebrala si o portiune orbiculara; portiunea palpebrala reprezinta componenta centrala a acestui muschi, situata in jurul fantei palpebrale; portiunea palpebrala a muschiului orbicular are pratru componente – muschiul Riolan, portiunea pretarsala, portiunea preseptala si muschiul Horner; portiunea orbitara a muschiului orbicular este formata din fibre cu dispozitie circulara ce se insera pe ligamentul palpebral intern si marginea superioara si inferioara a bazei orbitei;

- un al doilea strat de tesut celular intermediar, plasat sub muschiul striat – este vorba de tesut conjunctiv lax, care poate fi infiltrat cu usurinta in cazul unor procese inflamatorii locale;

- tesutul fibros – contribuie la consolidarea si sustinerea peloapelor, deoarece functioneaza ca un adevara schelet al pleoapei; portiunea centrala a acestui tesut mai este cunoscuta si sub denumirea de tars; morfologia si dimensiunile tarsurilor este diferita pentru cele doua pleoape; tarsul pleoapei superioare este de forma unei semilune; tarsul pleoapei inferioare este de forma triunghiulara; portiunea posterioara a tarsurilor este concava si vine in raport posterior cu globul ocular; din punct de vedere histologic, tarsurile sunt constituite din tesut conjunctiv dens; tarsul mai este cunoscut si sub denumirea de „cartilaj tarsal” – insa acesta nu contine celule cartilaginoase; in grosimea tarsului se afla glandele tarsale Meibomius si glandele acinotarsale Wolfrig-Krause; la periferie tarsurile sunt delimitate de catre septul orbital – format tot din tesut fibros;

- tesutul muscular neted – un strat subtire, cu orientare verticala; acest tesut poarta numele de nuschiul tarsal superior si muschiul tarsal inferior (Muller); inervatia musculaturii tarsale este de origine simpatica;

- stratul mucos – care in realitate este membrana conjunctivala palpebrala; conjunctiva palpebrala are contact intim cu tarsul; catre periferie, conjunctiva tarsala vine in raport cu stratul muscular.

Notam faptul ca, in grosimea pleoapelor exista trei tipuri de glande:
– glandele tarsale Meibomius – glande cu secretie sebacee pozitionate in grosimea tarsului si a caror canal excretor se deschide la nivelul marginii libere a pleoapelor.

- glandele ciliare Zeiss – sunt tot glande sebacee, de mici dimensiuni, care se deschid la nivelul cililor.

- glandele sudoripare Moll – glande de tip apocrin; sunt pozitionate la nivelul marginii libere a pleoapelor; canalul lor excretor se deschide fie la nivelul cililor, fie la nivelul tecii foliculare a cililor.

Vascularizatia arteriala a pleoapelor este asigurata de catre arterele supraorbitara si suborbitara, ramuri desprinse din artera lacrimala si artera oftalmica; sangele venos de la nivelul pleoapelor este drenat cu ajutorul unei retele pretarsale, care se varsa in vena faciala si vena temporala superficiala; de asemenea, o parte din sangele venos al pleoapelor este drenat catre venele ortibale. Pleoapele sunt invervate motor de catre ramuri ale nervului facial (nervul VII) – acesta stimuleaza muschiul orbicular; muschiul ridicator al pleoapei superioare este inervat de catre nervul cranian oculomotor comun; inervatia senzitiva a pleoapelor se realizeaza prin intermediul ramurilor trigemenului (nervul V cranian).

Analizatorul vizual nu poate functiona corespunzator atunci cand pleoapele sunt afectate de anumite malformatii, traumatisme sau boli locale. Clipitul (act realizat in mod reflex) are multile roluri:

- protejeaza segmentul anterior al globului ocular; prin clipire (inchiderea pleoapelor) se interpune o bariera mecanica impotriva oricarui agent traumatizant provenit din exterior.

- rol in etalarea uniforma a secretiilor lacrimale si conjunctivale – astfel, este asigurata nutritia permanenta a corneei, si de asemenea, este netezita suprafata reflexiva a acesteia (corneea este cel mai important mediu transparent si refringent al dioptrului ocular).

- rol in stimularea circulatiei sanguine locale, in stimularea circulatiei limfatice locale si implicti, rol in modularea tensiunii intraoculare (cu fiecare clipit, se exercita o presiune asupra stratului local de tesut conjunctiv si asupra globului ocular).

- rol in protejarea retinei, de radiatiile luminoase foarte puternice (prin inchiderea fantei palpebrale) – practic, clipitul intrerupe expunerea continua a retinei la stimuli luminosi.

Inchiderea si deschiderea fantei palpebrale este asigurata de catre muschiul orbicular (inchide fanta palpebrala) si muschiul ridicator al pleoapei superioare (deschide fanta palpebrala) ; in stare de veghe predomina activitarea muschiului ridicator al pleoapei superioare; in timpul somnului, muschiul ridicator al pleoapei este relaxat, si predomina activitatea muschiului orbicular – acesta are un tonus ridicat, fapt ce contribuie la mentinerea inchisa a fantei palpebrale. Practic, clipitul este un act fiziologic, caracterizat prin contractii intermitente ale muschiului orbicular si muschiului ridicator al pleoapei superioare, ce vor intrerupe deschiderea pleoapelor. Exista trei tipuri de clipit – clipitul spontan, care este un act fiziologic si care se realizeaza involuntar; clipitul voluntar; si clipitul provocat, care se manifesta ca un act reflex de aparare al analizatorului vizual.

Clipitul spontan (involuntar)

Apare atunci cand subiectul este in stare de veghe; se desfasoara simetric si bilateral, in absenta oricarui stimul provenit din exterior; o persoana normala poate clipi chiar si de 30 de ori intr-un minut; intervalul mediu de clipire (frecventa) este de aproximativ 4 secunde; clipitul fiziologic nu dureaza mai mult de jumatate de secunda; practic, clipitul nu influenteaza perceptia luminoasa, aceasta deoarece inchiderea si deschiderea fantei palpebrale se face cu rapiditate.

Exista o serie de factori interni sau externi care pot influenta actul de clipire:

- varsta subiectului este un factor fiziologic foarte important - la nastere actul de clipire este absent; clipitul apare abia dupa primele patru luni de viata; frecventa de clipire creste odata cu inaintarea in varsta.
- directia axului optic al globului ocular, influenteaza frecventa de clipire – atunci cand o persoana priveste in sus, frecventa actului de clipire creste; invers, cand o persoana priveste in jos, frecventa de clipire scade; de asemenea, frecventa de clipire variza functie de miscarile extremitatii cefalice.
- starile emotionale si starile de concentrare intensa determina o crestere a frecventei de clipire; starea de relaxare si calm, determina o scadere a frecventei de clipire.

Exista si o serie de factori externi care pot influenta frecventa de clipire, dintre acestia enumeram – fumul, modificarile de intensitate ale stimulilor luminosi, dar si variatiile de temperatura (trecerile de la rece la cald si invers) . Se pare ca umectarea insuficienta a corneei poate reprezenta un stimul suficient pentru declansarea clipitului fiziologic – cu toate acestea, s-a constatat ca actul de clipire persista si atunci cand se face anestezia corneei. Exista si o teorie care afirma faptul ca, reflexul de clipire porneste de la nivelul retinei – teoria este infirmata deoarece, un subiect normal clipeste involuntar chiar si in intuneric.

Teoria reflexa afirma faptul ca, actul de clipire este declansat datorita oboselii muschiului ridicator al pleoapei superioare; informatiile sunt transmise pe cai aferente, pana la nivelul centrilor reflecsi bulbopontini, de unde porneste o comanda ce va fi transmisa eferent, pe calea nervilor faciali – astfel sunt stimulati muschii orbiculari. Actul de clipire este abolit (absent) in caz de paralizie faciala periferica – datorita afectarii cailor eferente de conducere motorie; frecventa actului de clipire este perturabata in cazul diplegiei faciale.

Clipitul voluntar

Este un act intentionat; are o durata mai lunga comparativ cu actul de clipire spontana; se poate desfasura asincron si asimetric pentru cei doi globi oculari. In paraliziile de nerv facial, clipitul voluntar si cel reflex se pot manifesta fara modificari, in timp ce clipitul spontan poate fi absent (abolit). Clipitul voluntar se realizeaza utilizand aceleasi cai aferente si eferente motorii, ca si in cazul actului de clipire spontana; insa de data aceasta, actul de clipire voluntara va fi coordonat de catre centri nervosi superiori corticali. Anumite traumatisme cranio-cerebrale pot conduce la abolirea clipitului voluntar; disparitia clipitului voluntar se poate asocia adesea cu paralizia miscarilor globilor oculari.

Clipitul reflex (provocat)

Este declansat de anumiti stimuli care actioneaza in aria inervata senzitiv de catre nervul trigemen – reflex trigeminopalpebral; mai poate fi declansat de catre stimuli ce actioneaza asupra retinei – reflex opticopalpebral; de asemenea, clipitul reflex poate fi declansat de catre stimuli auditivi sau vestibulari. Calea aferenta pentru clipitul reflex poate fi reprezentata de nervul trigemen, nervul optic (lumina puternica, imagini survenite brusc), nervul acustico-vestibular (pentru stimulii auditivi sau termici de la nivelul timpanului); centrii reflexi se afla la nivelul trunchiului cerebral; comanda este elaborata eferent, pe calea nervului facial, care stimuleaza muschiul orbicular al pleoapelor.

Oricare leziune aparuta pe traiectului arcului reflex, poate conduce la aparitia unor modificari ale clipitului reflex – paralizia faciala periferica, dipelgia faciala, leziunile nervoase talamice, leziunile regiunii pontine sau leziunle corticale; de asemenea, reflexul de clipire poate fi afectat atunci cand pacientul prezinta leziuni ale urechii medii sau leziuni nervoase ponto-cerebeloase. In oricare situatie miscarile pleoapelor se vor sincroniza cu miscarile globilor oculari. Atunci cand subiectul priveste in sus, se produce ridicarea pleoapelor si a sprancenelor iar relaxarea muschiului orbicular produce largirea fantei palpebrale.
Atunci cand subiectul realizeaza o miscare de convergenta a globilor oculari, cele doua pleoape se departeaza usor.

Fenomenul Charles Bell – este un act fiziologic, caracterizat prin deplasarea globului ocular in sus si in lateral, atunci cand are loc ocluzia palpebrala; fenomenul se produce de obicei in timpul somnului fiziologic, si nu se manifesta atunci cand se realizeaza ocluzia voluntara palpebrala. Alte tipuri de miscari ale pleoapelor – miscarile asociate dintre pleoape si pupila – ocluzia palpebrala determina in acelasi timp, contractia muschiului orbicular, contractia sficeterului pupilar si contractia muschiului ciliar; acest reflex este diminuat de catre actiunea parasimpatica a sistemului nervos vegetativ, si este amplificat de catre actiunea simpatica a sistemului nervos vegetativ.