Nisip sau pietre la rinichi (litiaza reno-ureterală)

Calculii renali (nisipul sau pietrele la rinichi) sunt particule solide, alcătuite din diferiți compuși, care se pot depune oriunde la nivelul sistemului urinar. Calculii se pot dezvolta într-un singur rinichi sau în ambii și afectează cu precădere persoanele cu vârste între 30-60 ani. [1], [2]

Litiaza reno-ureterală este o afecțiune frecventă în populație. De regulă rezultă din interacțiunea factorilor genetici cu cei de mediu. Statisticile sugerează că la 70 de ani până la 12% dintre bărbați și până la 5% dintre femei vor dezvolta calculi urinari. Tendința este de creștere a riscului la femei și de egalizare a riscului bărbaților. La persoanele care s-au confruntat în trecut cu această afecțiune, riscul de a forma un nou calcul este de 5-10% pe an, însă după 5 ani riscul se diminuează, dacă nu există alți factori de risc. Cu toate acestea, unele persoane sunt predispuse la apariția de calculi urinari pe tot restul vieții. [3], [4]

Din punctul de vedere al dimensiunii, calculii pot varia de la structuri microscopice cristaline până la calculi cu diametrul de câțiva cm. Majoritatea calculilor pot trece fără probleme prin sistemul reno-urinar. Există o formă rară, dar severă, numită calcul coraliform ce poate afecta întregul sistem pielo-caliceal.

Majoritatea calculilor este alcătuită din oxalat de calciu. Alături de aceasta se mai pot forma calculi de acid uric, cistină sau alcătuți din complexul magneziu-amoniu-fosfat (struviți). [1]

Cum acționează boala

Pentru a înțelege modul de formare și impactul calculilor renali asupra sistemului reno-urinar este necesar să se precizeze câteva aspecte legate de structura acestui sistem.

Rinichiul este un organ pereche a cărui funcție este aceea de a filtra produșii chimici din sânge și de a produce urină. Rinichii sănătoși curăță sângele de metaboliți și-i elimină în urină; de asemenea, controlează nivelul de sodiu, potasiu și calciu. Urina traversează tractul urinar pentru a părăsi organismul, structurile ce îndeplinesc acest rol fiind ureterele, vezica urinară și uretra. [5], [6]

Urina conține multe minerale dizolvate și săruri. O cantitate crescută a acestora predispune la formarea de nisip și pietre.

Calculii pot rămâne la nivelul sistemului colector renal sau pot migra în ureter sau în vezica urinară; în timpul pasajului, aceștia pot irita ureterul și se pot atașa de pereții lui obstrucționând fluxul urinar, cu apariția hidroureterului și, uneori, a hidronefrozei. De cele mai multe ori, calculii au dimenisuni mici sau medii, însă, în situații excepționale, pot atinge diametrul unei mingi de golf. Cei de dimenisuni mici vor reuși să se elimine, fapt neadevărat și despre pietrele de mari dimensiuni. [1], [5], [6]

Astfel, calculii de mari dimensiuni au șanse mai mari de a rămâne blocați. În mod normal, un calcul trebuie să aibă un diametru mai mare de 5 mm pentru a rămâne blocat. [1], [5], [6]

Zonele cele mai predispuse la blocarea calculilor sunt: joncțiunea dintre ureter și rinichi, ureterul distal sau joncțiunea ureterovezicală. [1]

În privința motivului apariției calculilor renali, există două teorii care încearcă să explice producerea lor: teoria particulelor fixe sau libere și teoria plăcilor Randall.

Conform teoriei particulelor fixe sau libere, creșterea substanțelor minerale în diferite segmente ale rinichiului predispun la apariția unor condiții de suprasaturare, fapt ce poate duce la formarea, creșterea și agregarea cristalelor. Ele se vor acumula în structuri microscopice renale, tubii renali, inițiind în acest mod procesele de formare a litiazei. [4]

Teoria plăcilor lui Randall explică dezvoltarea cristalelor prin depunerea unor plăci de fosfat de calciu în interstițiul papilelor renale, generând o stare pre-litiazică. [4]

Când trebuie să bănuiești că ai putea avea această afecțiune

Tendința de formare a calculilor urinari apare atunci când la nivelul rinichiului există concentrații crescute de: calciu, oxalat, cistină, fosfați și prea puțin lichid. În urma consumului diverselor alimente, produșii de metabolizare ajung în rinichi și sunt eliminați. Cristalele se pot acumula și pot forma mase solide, numite calculi (pietre sau litiază). [5], [7]

La modul general, principalii factori de risc pentru apariția calculilor renali sunt:

• lipsa consumului suficient de apă;
• obezitatea;
• absența calciului din dietă;
• consumul unor alimente bogate în oxalați (de exemplu, spanac, rubarbă, nuci);
• consumul unor preparate cu un conținut bogat în frunctoză (băuturi carbogazoase, fructe, ketchup, semipreparate);
• prezența în familie a unor cazuri de litiază renală;
• prezența în antecendente a pietrelor la rinichi;
• existența unor afecțiuni sistemice, menite să afectează absorbția, metabolismul sau procesarea renală (hiper-paratiroidismul, bolile inflamatorii intestinale, acidoza tubulară renală);
• anomalii anatomice sau metabolice;
• existența unui singur rinichi funcțional;
• au afectare intestinală (intervenții chirurgicale la nivelul tubului digestiv): bypass intestinal sau boală Crohn.
• sarcina (mai ales în trimestrele 2 și 3). [3-6], [8]

După cum a fost precizat încă de la începutul acestui articol, există 4 forme prinicipale de calculi: calculii din săruri de calciu, calculii formați din acid uric, calculii de cistină și calculii fosfați amonico-magnezieni (struviții). Cea mai frecventă formă de litiază este litiaza calcică. Calculii de calciu sunt preponderent alcătuiți din oxalat de calciu, existând și forme provenite din fosfatul de calciu.

1. Calculii calcici

Aceștia tind să aibă dimensiuni mari, să aibă consistență moale sau dură și o textură zimțată. Baza formării lor este reprezentată de:

• hipercalciuria de cauză necunoscută;
• hiperparatiroidismul;
• bolile renale;
• hipocitruria (reducerea nivelului de citrat);
• intoxicația cu vitamina D;
• sarcoidoza;
• mielomul multiplu;
• concentrațiile mari de oxalați (alimente bogate în oxalați sau absorbția crescută a acestora);
• diferite forme de cancer. [1], [2]

2. Struviții (calculii fosfați amoniaco-magnezieni)

Apar de regulă ca urmare a infecțiilor urinare îndelungate cu microorganisme producătoare de uree (Proteus spp., Klebisella spp., Enterobacter spp.). Sunt de dimensiuni mari, prezintă ramificații și cresc extrem de rapid. Sunt mai frecvenți la femei, dar se pot întâlni și la pacienții care necesită cateterizare urinară sau la cei cu dificultăți de golire a vezicii urinare (cum sunt cei cu boli neurologice). [1], [2], [4], [6], [9]

3. Calculii de acid uric

Aceștia promovează crearea unei structuri în care calciul și acidul uric pot conglomera formând calculi. Litiaza urică are la bază:

• dietă hiperporteică;
• diabetul zaharat tip 2;
• guta;
• pH-ul urinar acid;
• diverse chimioterapice. [1], [2], [6]

4. Calculii de cistină

Sunt rari și apar ca urmare a unei afecțiuni genetice numită cistinurie, caraterizată prin incapacitatea rinichiului de a reabsorbi cistina. De obicei, apar încă din copilărie. [2], [4], [6]

Anumite medicamente pot pricinui, rândul lor, pietre sau nisip la rinichi. Din cele mai studiate se pot aminti: aspirina, unele anitiacide, unele diuretice, anumite antibiotice; medicația pentru HIV (indinavir); medicația antiepileptică. [2]

Când te duci la medic

Calculii de dimensiuni mari situați în parechimul renal sau în sistemul colector renal rămân asimptomatici atât timp cât nu generează infecție sau obstrucție. De cele mai multe ori, semnele și simptomele apar atunci când calculii trec în ureter, obstruând fluxul urinar. [1]

Principalele semne și simptome sunt reprezentate de:

• durerea (colica renală);
• grețurile;
• vărsăturile;
• neliniștea;
• paloarea;
• transpirațiile accentuate;
• sensibilitatea la palparea abdomenului;
• semne de infecție urinară: febră, urină tulbure și cu un miros urât, jenă la urinat (disurie);
• sânge în urină. [1], [2], [9], [10]

Durerea este, de obicei, este foarte pronunțată și intermitentă (în valuri), persistând 20-60 minute. Atunci când se localizează la nivelul flancurilor abdominale sau în zona lombară sugerează obstrucție ureterală înaltă sau la nivel de pelvis renal. Durerea care iradiază pe traiectul ureterului spre regiunea genitală sugerează obstrucție ureterală joasă. Durerea suprapubiană împreună cu senzația permanentă de a urina implică o un calcul inclavat distal la nivelul ureterului, la nivel uretero-vezical sau la nivelul vezicii urinare. Femeile descriu durerea ca fiind mai puternică decât durerile nașterii. La bărbați aceasta poate migra spre gland. [1], [6]

Neliniștea persoanelor cu litiază reno-ureterală este un element comun care poate ridica suspiciunea unei astfel de probleme de sănătate. Abdomenul poate fi sensibil în zona afectată, însă semnele peritoneale (apărarea musculară sau contractura musculaturii abdominale) lipsesc adeseori. [1]

Uneori, primul simptom de boală este reprezentat de hematurie (sânge în urină), produs mai ales prin iritarea pereților ureterali. Fenomenul se întâlnește mai frecvent la calculilor rugoși. Alteori, în urină pot apărea agregate de cristale sau prezența în urină a calcului în sine. Alți pacienți pot avea simptome unei infecții de tract urinar. [1], [2]

Există anumite semne de alertă care presupun consultul medical imediat. Acestea sunt reprezentate de:

• durere importantă în zona lombară sau pe flancuri;
• vărsături, febră și frison;
• sânge în urină, urină tulbure și cu un miros neplăcut, senzație de arsură la urinat. [10]

La ce medic să te adresezi și la ce să te aștepți

Indiferent de specialitate, orice medic ar trebui să recunoască semnele și simptomele unei litiaze reno-ureterale. De cele mai multe ori, medicii care se ocupă cu diagnosticul și tratarea calculilor sunt medicii: medicul de familie, medicul internist, medicul cu specialitatea în urgențe medicale, medicul nefrolog și medicul urolog. Se recomandă să se apeleze la medicul urolog atunci când sunt întâmpinate situații complexe, iar funcția renală a pacientului respectiv tinde să se altereze considerabil. [2]

Inițial, suspiciunea diagnostică este ridicată pe baza semnelor și simptomelor de litiază reno-ureterală. În funcție de gravitatea acestora, medicul poate recomanda teste de sânge pentru a stabili funcția renală sau răsunetul litiazei asupra diferitelor aparate și sisteme. Examenul sumarului de urină și urocultura sunt la fel de importante. Colectarea urinei pe 24 de ore și stabilirea concentrației sărurilor minerale poate fi indicată. În privința investigațiilor imagistice se pot recomanda: ecografia abdomino-pelvină, radiografia abdominală simplă, computer-tomografia (CT) abdomino-pelvină sau urografia.

În funcție de simptomatologia persoanei, recomandarea unui consult urologic se face în următoarele situații:

• decelarea imagistică a mai multor calculi;
• agravarea simptomelor și apariția febrei;
• alterarea funcției renale;
• pasajul calcului este prelungit;
• prezența hidronefrozei;
• sarcina;
• calcul cu dimensiuni mai mari de 5mm. [8]

Cum se pune în general diagnosticul

Cum a fost amintit anterior, semnele și simptomele clinice orientează medicul spre diagnostiul de litiază reno-ureterală. Realizarea unor teste de sânge, analiza urinei (prin sumarul de urină, urocultură sau teste analitice mai complexe) și investigațiile de imagistică medicală concretizează diagnosticul. Determinarea compoziției calculului, atât prin examenul macroscopic cât, mai ales, prin examinarea la microscop poate stabili natura acestuia și poate orienta medicul spre tratamentul necesar. De asemenea, investigațiile au rolul de a exclude alte afecțiuni care pot împrumuta simptomele unei litiaze reno-ureterale. [1]

Sumarul de urină decelează frecvent hematuria (sânge în urină) microscopică sau macroscopică. Existența leucocitelor în urină poate stabili prezența unei infecții, mai ales dacă se asociază febră, usturime la micțiune sau urină tulbure cu miros neplăcut. Dacă simptomele sugerează prezența unui calcul urinar, atunci analiza microscopică a sedimentului, completată de cristalografie, pun în evidență compoziția acestuia. [1], [4], [8]

Ecografia este una dintre investigațiile imagistice de primă intenție, reușind să depisteze calculii de dimensiuni medii și mari. În plus, reprezintă o investigația la îndemână și nu este iradiantă. Însă, ecografia este mai puțin sensibilă în a depista calculii de mici dimensiuni și calculii ureterali la pacienții cu hidronefroză. [1], [2], [5]

Radiografia abdomino-pelvină simplă poate depista calculii în cazul în care simptomele pacientului sunt tipice pentru litiază reno-ureterală. Valoarea sa diagnostică este maximală mai ales pentru calculii derivați din calciu. [1]

Examinarea CT fără substanță de contrast tinde să devină principala modalitate de diagnostic. Nu numai că localizează calculul, dar stabilește și nivelul obstrucției. Eficiența diagnosticului diferențial este, de asemenea, crescută. Principalul dezavantaj este reprezentat de capacitatea sa iradiantă. [1]

Urografia intravenoasă cu substanță de contrast este o altă tehnică radiologică menită să depisteze pietrele la rinichi. Dat fiind faptul că este consumatoare de timp, expune pacientul la un risc de iradiere și apar suplimentar riscurile administrării substanței de contrast, urografia tinde să piardă teren. În litiază, se recomandă pacientului atunci când nu este disponibilă investigația CT. [1], [8]

Alături de aceste metode de diagnostic, medicul poate recomanda teste suplimentare în funcție de bolile asociate sau de suspiciunea de boală asociată.

Pacienții cu istoric familial important de litiază reno-ureterală, cei cu afecțiuni predispozante pentru dezvoltarea de calculi și cei cu boli ce fac dificil tratamentul litiazei trebuie examinați complet. În cazul acestora, evaluarea presupune: dozarea electroliților serici, a acidului uric, două determinări separate a nivelului de calciu, dozarea parathormonului. Testele urinare includ: examenul sumar de urină, urocultura și colectarea urinei pe 24 de ore. [8]

În privința diagnosticului diferențial, acesta trebuie efectuat cu următoarele afecțiuni:

• peritonita;
• colecistita acută;
• obstrucțiile intestinale;
• pancreatita;
• anevrismul disecant de aortă (la pacientul vârstnic). [1]

Ce trebuie să știi despre tratament

Obiectivele de bază ale tratamenului la pacienții cu litiază reno-ureterală sunt:

• rehidratarea corelată cu scăderea și controlul durerii (analgezia);
• eliminarea calculilor de dimensiuni mici;
• eliminarea calculilor de mari dimensiuni sau gestionarea litiazei complicate.

1. Rehidratarea și analgezia

Rehidratarea orală și managementul durerii sunt principalele proceduri la care ar trebui să se apeleze pentru toate tipurile de calculi. Dacă nu este posibilă hidratarea orală sau dacă tensiunea arterială este scăzută, atunci se poate apela la soluții saline 0,9% NaCl i.v. [8]

Colica renală de intensitatea foarte crescută este rezolvată prin administrarea de opiozi (morfină sau fentanil). Altfel, se poate administra medicație cu efect analgezic de tipul paracetamol sau tramadol. Este preferabil să nu se apeleze la anti-inflamatoare non-steroidiene (ibuprofen, aspirină, etc.), deoarece reduc fluxul sangvin renal și filtrarea glomerulară. Odată cu reducerea durerii episoadele de vărsătură se rezolvă spontan, însă persistența acestora implică introducerea unui antiemetic (ondansetron sau metoclopramid). [1]

Dacă este asociată o infecție, antibioterapia orală este recomandată. Spectrul de acțiune al antibioticului ar trebui să fie larg. În caz de hidronefroză, vizita la urolog devine mandatorie. [8]

2. Eliminarea calculilor de mici dimensiuni

Pacienți cu calculi mai mici de 1 cm diametru, care nu asociază infecții sau obstrucție și a căror durere este controlată de către analgezice, pot fi tratați acasă prin consum crescut de lichide (aproximativ 3 l/zi) , analgezice obișnuite și blocanți de receptori α-adrenergici (tamsulosin) sau blocanți de canale de calciu (nifedipină). Aceștia din urmă relaxează musculatura ureterului, facilitând eliminarea calculilor. [1], [6], [8]

Este de menționat faptul că mulți calculi au dimensiuni mai mici de 4 mm pot trece nestânjeniți prin sistemului urinar spre a fi eliminați, fără a pricinui nicio reacție din partea organismului și fără a necesita medicație. [2]

La modul general, medicamentele care ar putea avea efecte favorabile în eliminarea și prevenirea formării calculilor renali sunt:

• diureticele tiazidice (hidrocoloriotiazidă, clortalidonă sau indapamidă) – rolul lor este acela de a scădea cantitatea de calciu în urină;
• citratul de potasiu sau de sodiu-potasiu – previne formarea de calculi renali;
• allopurinolul (inhibitor de xantin-oxidază) – utilizat în reducerea cantității de acid uric, prevenind formarea calculilor din acid uric și calciu;
• piridoxina (vitamina B6) – previne acumularea oxalaților și formarea de calculi de oxalat de calciu. [1], [5]

Tratamentul ar trebui să fie țintit în funcție de tipul de calcul sau de afecțiunile subiacente ce predispun la formarea lor. Astfel, în cazul litiazei calcice, diureticele tiazidice însoțite de citratul de potasiu au efecte benefice. Litiaza determinată de acid uric implică asocierea allopurinolului și a citratului de potasiu. În cazul struviților, acidul hidroxamic s-a dovedit a fi eficient. Pentru calculii de cistină, antioxidantul mercaptopropionil glicina sau penicilamina și citratul de potasiu ajută la eliminarea și la prevenția formării unor calculi noi. Uneori, dacă se identifică hiperparatiroidismul, ablația glandelor parotide este indicată. [9]

În general, eliminarea calculilor necomplicați de infecție sau obstrucție se va face în decurs de 3-8 săptămâni. Dacă nu s-a întâmplat astfel, se pot recomanda intervenții urologice pentru eliminarea lor. [1], [3], [6]

3. Eliminarea calculilor de dimensiuni mari sau gestionarea litiazei complicate.

Calculii mai mari de 6-7 mm necesită forme particulare de tratament pentru a fi eliminați. Unele studii confirmă că aceste metode ar trebui folosite doar atunci când dimensiunea calculului depășește 1 cm, dacă nu există complicații (obstrucție, hidronefroză, infecție). [1], [2]

Procedeele intervenționale actuale încearcă să fie cât mai puțin invazive; cu alte cuvinte, inciziile sunt de mici dimensiuni, durerea este de intensitate scăzută, iar timpul de lucru redus la minimum. [6]

Tehnicile cele mai utilizate sunt: ESWL (litotripsie extracorporeală cu undă de șoc), ureteroscopie, nefrolitotomie percutanată, intervenții chirurgicale deschise. Alegerea uneia dintre aceste metode depinde de localizarea și dimensiunile calcului. De regulă, ESWL-ul și tehnicile endoscopice sunt de primă intenție. [1], [2]

ESWL este una dintre cele mai comune metode de tratament al calculilor de dimensiuni crescute. Utilizează ultrasunetele pentru a fragmenta calculul. Calculul este identificat cu ajutorul ecografiei sau al razelor X, fasciculul fiind trimis spre zona în care acesta s-a dezvoltat. S-a dovedit eficient pentru majoritatea calculilor cu dimensiuni până la 2 cm. [1], [2]

Ureteroscopia presupune introducerea ureterscopului prin uretră în vezica urinară, cu ascensionare ulterioară în ureter. Medicul urologul va încerca să preia calculul sau să-i reducă dimensiunile. Intervenția se efectuează, de regulă, sub anestezie generală și este recomandată cu precădere calculilor cu dimensiuni până la 1,5 cm. Introducerea unui stent reprezintă o posibilă recomandare. [1], [2]

Nefrolitotomia percutană este indicată pentru calculii de dimensiuni mari sau dacă există contraindicații la ESWL. Se efectuează adeseori sub anestezie generală, fiind eficientă pentru calculii cu dimensiuni între 2-3 cm. [2]

Intervențiile chirurgicale deschise sunt indicate atunci când pacientul se confruntă cu calculi de dimensiuni foarte mari sau cu anatomie anormală a sistemului reno-urinar. [2]

Dacă un calcul s-a inclavat la nivelul vezicii urinare, poate fi eliminat cu ajutorul cistoscopiei. [9]

Dietă și mod de viață

În cazul persoanelor care au prezentat un prim calcul reno-ureteral, riscul de a dezvolta un al doilea calcul crește până la 80% într-un interval de 5-10 ani. Riscul este valabil în special atunci când măsurile preventive nu sunt respectate. [1]

Modificările dietei ar trebui discutate în prealabil cu medicul curant pentru a preîntâmpina orice interacțiune medicamentoasă sau cu suplimentele alimentare. [5]

Dintre metodele de prevenire a formării calculilor renali, se pot menționa:

• 1. consumul unei cantități mari de apă (8-10 pahare de 300 ml/zi); se poate adăuga băuturi citrice (limonadă sau suc de portocale).
• 2. dieta care să conțină cantități adecvate de calciu (preluată din lactate precum: lapte, brânză, iaurt).
• 3. reducerea cantității de sare (promovează acumularea calciului în urină) la 2,3 g pe zi; dacă au existat probleme în antecendente legate de formarea pietrelor la rinichi, este recomandabil ca nivelul de sare să fie redus la valori de 1,5 g;
• 4. limitarea consumului de proteină animală (carne roșie, pui, ouă, fructe de mare) pentru a preveni creșterea nivelului de acid uric care, secundar, va duce la formarea calculilor de urat;
• 5. limitarea consumului de alimente cu un conținut crescut de oxalați (ridichi, ciocolată, spanac, rubarbă, ceai, alune, nuci) sau fosfați (coca-cola, bere);
• 6. promovarea consumului de citrice și limitarea alimentelor bogate în grăsimi;
• 7. evitarea alimentelor ce promovează formarea de acid uric: alcool (bere), herring, sardine;
• 8. alcalinizarea urinei (în cazul litiazei urice) prin: fructe, legume, citrat, ape minerale alcaline;
• 9. acidifierea urinei (în cazul struviților și calculilor formați din calciu-fosfat) prin consum de suc de afine. [1], [3], [4], [8], [11]

În privința suplimentelor alimentare pe bază de calciu și vitamina D, nu este recomandată folosirea lor fără o recomandare din partea medicului curant. De asemenea, suplimentele de vitamina C și uleiul de pește ar putea avea efecte negative asupra corpului, motiv pentru care este util să fie prescrise de un specialist. [3], [7], [10]