Modificarile sanilor in sarcina si alaptare

Glandele mamare sunt trasaturi de diferentiere ale mamiferelor si simbol primar al feminitatii in cultura umana. Alaptarea permite hranirea si transmiterea imunitatii pasive copiilor, promoveaza involutia uterina postpartum si stabileste o legatura importanta intre mama si copil. Glanda mamara isi incepe dezvoltarea in viata embriologica si culmineaza odata cu lactatia postpartum a femeii adulte.

Stadiile functiilor mamare:

Mamogeneza:
Sanii incep sa se dezvolte inca din uter la embrion, suferind prima din multele modificari necesare pentru o alaptare. La fetusul de 18 saptamini se poate observa un nodul in care se afla glanda mamara rudimentara. Dupa nastere, cresterea glandelor este paralele cu cea a copilului pina la pubertate. Anatomia normala a glandei mamare urmeaza dezvoltarea pubertara. Unitatea de baza este alveola sau acinul care se conecteaza la ductul, fiecare ductul dreneaza independent la un duct care se va goli in sinusurile lactifere. Acestea din urma dreneaza in 15-25 de orificii ale mamelonului, permitind laptelui sa curga.
La pubertate, estrogenul eliberat stimuleaza tesutul mamar sa se mareasca prin cresterea ductelor in tesutul gras mamar preexistent. Progesteronul, secretat in jumatatea a doua a ciclului menstrual induce dezvoltare limitata tubuloalveolara. Efectele estrogenului si ale progesteronului asupra sanului adult faciliteaza formarea structurii caracteristice-unitatea ductolobulara terminal. Totusi, dezvoltarea alveolara completa si maturatia epiteliului necesita hormonii sarcinii.

Lactogeneza:
In lactogeneza, glanda mamara dezvolta capacitatea de a secreta lapte. Lactogeneza cuprinde toate procesele necesare transformarii glandei mamare din nediferentiata in sarcina initiala pina la complet diferentiata.
Stadiul I: apare la mijlocul sarcinii, glanda mamara devine competenta de a secreta lapte. Lactoza, proteinele si imunoglobulinele cresc cantitativ in fluidul secretat, in timp ce sodiul si clorul scad. Glanda este acum suficient de diferentiata pentru a secreta lapte, fiind evidentiata de colostrul descries de femei pe mamelon in trimestrul doi si trei. Totusi concentratiile mari de progesteron si estrogen blocheaza secretia de lapte.
Stadiul II: apare la nastere, fiind definit ca debutul secretiei copiase de lapte. Fluxul de sange, oxigenul si captarea glucozei cresc, iar concentratia de citrate creste rapid. Progesteronul joaca un rol cheie in acest stadiu. Inlaturarea placentei este necesara pentru initierea secretiei de lapte.

Lactatia:
In al doilea stadiu al lactogenezei, sanii devin capabili de a produce lapte. Pentru sinteza si secretia continua, glanda mamara trebuie sa primeasca semnale hormonale. Acestea sunt legate direct si de stimularea mamelonara, controlate de creier.
Secretia de lapte se coreleaza direct cu sinteza:
Reglarea sintezei de lapte este foarte eficienta. Sinteza de lapte ramine remarcabil constanta la 800 ml/ zi. Totusi, volumul actual de lapte secretat poate fi ajustat la necesitatile copilului. Astfel sinteza este legata de gradul de golire al sanilor. Producerea de lapte este responsabila de starea de bine materna. De aceea, sterol si oboseala afecteaza negativ lactatia.
Galactopoieza: se mentine de la 9 zile postpartum pina la inceputul involutiei. Secretia lactate stabilita se mentine prin controlul sistemului autocrin.
Involutia: apare la 40 de zile de ultima alaptare. Secretia de lapte scade, glanda mamara revine la starea nonproductiva si nu mai produce lapte.

Modificarile externe ale sanilor:

Tuberculii Montgomery: sunt glande sebacee din areola care inconjoara mamelonul. Acestea secreta sebum pentru a mentine areola si memalonul lubrifiate si protejate. Se maresc de volum in timpul sarcinii pentru a proteja tesuturile mamare impotriva uscaciunii si a leziunilor dobindite in timpul alaptatului. Compusii volatili din secretia lor contribuie si ca stimuli olfactivi pentru apetitul nou-nascutului. Acestia pot deveni expusi si ridicati cind mamelonul este stimulat. Numarul glandelor variaza intre 4-28 per mamelon. Sunt denumite dupa un obstetrician irlandez care le-a descries in 1837.
Sensibilitatea sanilor: este frecventa in primul trimestru cind sanii reactioneaza proliferativ la modificarile hormonale specifice sarcinii, pregatindu-se pentru instalarea lactatiei. Este mai des intilnita la femeile adolescente insarcinate.
Pigmentarea areolei mamare: ca urmare a stabilirii unui nou echilibru hormonal in perioada sarcinii tegumentele sufera modificari de culoare si textura. Apar hiperpigmentari ale fetei (cloasma), ale liniei albe abdominale si ale areolei mamare si mamelonului (mai ales la brunete).
Aparitia retelei Haller: aceasta este o retea venoasa sub forma de cerc in jurul areolei mamare care se angorjeaza datorita cerintelor energetice ale sanului in aceasta perioada si devine vizibila deoarece sanul se intinde crescind in volum iar pielea este mai transparenta.
Picatura de colostru: aceasta poate fi exprimata la mulgerea blinda a sanului din trimestrul doi de sarcina reprezentind un semn de sarcina subiectiv, indiciu al galactogenezei in derulare.
Indurarea areolei mamare in „sticla de ceas”: este o densificare a tesutului mamar in general si rezultatul dezvoltarii ductelor mamare in procesul de galactogeneza perceputa la palpare ca o sticla de ceas sau lentila convexa.
Vergeturi: sanii care si restul corpului (fese, coapse, abdomen) sufera procesere de intindere si destindere sustinute de calitatea colagenului din dermul pielii. Vergeturile apar ca o consecinta a pierderii elasticitatii pielii, depasirii limitei sale de intindere si ruperea fascicolelor de colagen cu propulsia tesutului subcutanat prin epiderm.

Influentele hormonale asupra sanilor:

Din saptamina 24 de sarcina corpul femeii produce hormoni care stimuleaza cresterea sistemului ductelor mamare.
Progesteronul – influenteaza cresterea in dimensiune a alveolelor si lobulilor mamari, nivelele mari ale acestuia inhiba lactatia inainte de nastere; nivelul de progesteron scade dupa nastere declansind debutul productiei de lapte.
Estrogenul – stimuleaza ductele mamare si le diferentiaza. Ca si progesteronul, nivelele mari de estrogen inhiba lactatia; acesta scade la nastere si ramine scazut in primele luni de alaptare; se recomanda ca mamele care alapteaza sa evite contraceptivele cu estrogeni datorita riscului de reducere a lactatiei.
Prolactina – contribuie la cresterea si diferentierea alveolelor, influenteaza diferentierea stucturilor ductale; nivelele ridicate de prolactina in sarcina si alaptare determina rezistenta la insulina, cresc IGF-1 si modifica metabolismul lipidic in pregatirea lactatiei.
Hormonul de crestere – este structural similar prolactinei si contribuie la functia galactopoietica a acesteia.
ACTH si glucocorticoizii – au o functie importanta de inducer a lactatiei la citeva specii animale.
TSH – este un hormon galactopoietic important, nivelul sau crescind in sarcina.
Oxitocina – contracta muschiul neted al uterului in timpul si dupa nastere si in timpul orgasmului. Dupa nastere contracta muschii netezi din alveole pentru a stoarce laptele produs in sistemul ductelor. Este necesara reflexului de ejectie a laptelui.
Lactogenul uman placentar – din luna a doua de sarcina, placenta elibereaza cantitati mari de HPL. Acesta pare a fi important in cresterea sanului, mamelonului si a areolei inainte de nastere.
Din luna 5-6 de sarcina sanii sunt pregatiti pentru a produce lapte. Este posibila inducerea lactatiei si fara o sarcina.

Reflexul de ejectie a laptelui:
Acesta este initiat in sanul mamei de catre suptul copilului. Reflexul nu este intotdeauna consistent, mai ales la inceput. Odata ce o femeie este conditionata la alaptare, reflexul poate fi declansat de o varietate de stimuli, incluzind sunetul oricarui bebelus sau chiar gindul la alaptare, cauzind scurgeri nedorite sau ambii sani pot da lapte cind copilul se hraneste doar la unul. Stresul sau anxietatea pot determina dificultati ale alaptarii. Eliberarea de oxitocina conduce la ejectia laptelui stimulind muschii mamari. Mamele descriu senzatia diferit: gidilituri, presiune in san sau usor disconfort/duere iar altele nu simt nimic.

Durerile uterine postalaptare:
Un maxim de oxitocina determina si contractia uterina. In timpul alaptarii, mamele pot simti aceste contractii ca dureri de dupa. Acestea variaza de la crampe similare celor menstruale pina la contractii de travaliu puternice, fiind mai severe la urmatoarele sarcini si copii. Sanii unor femei devin uscati si descuamati si se pot fisura sau sangera in timpul alaptarii. Masajul cu lanolina al mamelonului si al areolei ajuta in aceste probleme.

Modificarile gestationale asociate cu lactogeneza:
Modificari dramatice intervin in metabolismul femeii insarcinate si in compozitia corpului pe masura ce aceasta se acomodeaza cererilor nutritionale ale fetusului in crestere si a metabolizarii pentru doi. In anticiparea lactatiei, mama acumuleaza unele depozite de grasime viscerala, dar cea mai mare parte a tesutului adipos este depozitat subcutanat pe coapse, brate, fese si sani. Aceasta modificare si redispozitie a grasimii corporale conduce la o productie crescuta de insulina, rezistenta la insulina si nivele crescute de lipide circulante la mama. Studiile arata ca greutatea corporala gestationala in timpul sarcinii si surplusul de grasime pot contribui la complicatiile din timpul travaliului si sunt cei mai de incredere factori pentru estimarea greutatii in plus dupa nastere. In general, cu cit femeile insarcinate se ingrasa mai mult cu atit mai mult vor fi supraponderale postpartum.
S-a stabilit un ghid al greutatilor si alimentelor adecvate perioadei de sarcina. Cistigul in greutate in timpul sarcinii recomandat variaza, astfel femeile subponderale sunt incurajate sa se ingrase cu 13-18 kg, cele de greutate normala doar 11-16 kg iar cele supraponderale 7-11 kg. greutatile extreme si grasimea viscerala predispun femeile riscului cardiovascular si tulburarilor glicemice mai tirziu in viata.

Modificarile postpartum induse de alaptare:
Dupa nastere, depozitele de grasime din timpul sarcinii sunt primele metabolizate in lactatie. S-a explorat relatia dintre durata lactatiei si cistigul in greutate postpartum, observindu-se ca alaptarea exclusive a copilului prelungita este asociata cu cresterea pierderii in greutate. Cind resursele alimentare sunt disponibile usor, femeile compenseaza pentru cererile mari de energie prin cresterea aportului alimentar si diminuarea consumului energetic, decit prin mobilizarea grasimilor. Mobilizarea grasimiilor depuse pare a creste dupa primele 3 luni postpartum, reflectind modificarile efectelor hormonale prin lactatie asupra apetitului mamei.
Intre luna 3 si 6 postpartum, totusi scaderea in greutate este semnificativa.

Efectele de durata ale lactatiei asupra sanatatii si compozitiei corpului:
Datele recente sugereaza ca lactatia este asociata cu risc redus de boli cronice cum este diabetul zaharat de tip 2 si cele cardiace. Lactatia ajuta mama sa se pregateasca pentru urmatoarele sarcini si reduce complicatiile in perioadele tardive ale gestatiei si la nastere.

Infertilitatea postpartum naturala:
Alaptarea poate intirzia revenirea la fertilitate pentru unele femei prin supresarea ovulatiei. O femeie care alapteaza poate sa nu ovuleze sau are cicluri neregulate. Perioada in care ovulatia este absenta variaza pentru fiecare. Aceasta amenoree lactationala este folosita ca o forma imperfect de contraceptive, cu eficacitate peste 98% in primele 6 luni dupa nastere daca comportamentele materne specifice alaptarii sunt urmate. Este posibila ovulatia femeii in primele doua luni dupa nastere cind inca alapteaza, precum si o noua sarcina.

Problemele sanilor dupa alaptare:

Expertii spun ca laptele matern este ideal pentru copil, dar pot apare si multe probleme in timpul alaptarii, de la sani de diferite dimensiuni pina la cei cu forme diferite. Tesutul mamar este constant expus la diferite nivele de estrogen si progesteron. Acestia sunt hormonii care intervin in menstruatie, sarcina, alaptare si menopauza. Pe parcursul intregii vieti a femeii, dar mai ales in sarcina si alaptare, dimensiunea si forma sanilor se modifica semnificativ.
Dimensiunea sanilor este determinat de cantitatea de grasime din acestia. Lactatia formeaza un tesut mai dens in sani. Dupa lactatie, tesutul gras si cel conjunctiv isi pot schimba localizarea. Sanii pot sa nu revina la forma initiala, inainte de alaptare. Sanii unor femei ramin mari si altii se micsoreaza. Dar lasarea sanilor si aspectul de sac pe care il iau uneori sau rotunjimea lor este mai mult rezultatul unor interactiuni a bagajului genetic, al castigului in greutate in sarcina si al alaptarii.

Alaptarea contribuie la aspectul de „sac” al sanilor?
Involutia postpartum a sanilor este termenul care descrie micsorarea structurilor producatoare de lapte la dimensiunea lor anterioara cind nu mai sunt necesare. Cind femeia alapteaza, fluxul de lapte poate intinde sanul si tesuturile intr-un anumit grad, lasand unele femei cu sanii goliti. Aceasta este o problema frecventa a alaptarii, una cosmetic mai degraba decit medicala. Femeile se tem ca alaptarea va modifica astfel forma sanilor. Dar un studiu din 2007 a aratat ca alaptarea singura nu este cea vinovata. Alti factori pot modifica aspectul sanilor:
- indexul de masa corporala, procentul de grasime al corpului si numarul de sarcini
- sanii foarte mari inainte de sarcina
- virsta femeii, fumatul.

Poate alaptatul sa modifice forma sanilor?
Fiecare san dupa alaptat este independent, astfel incit ce se intimpla cu un san in timpul alaptarii nu este oblicatoriu sa fie identic cu celalalt. De exemplu angorjarea sanilor in timpul alaptarii, fenomen declansat de congestia vaselor de singe este frecvent in alaptare. Dupa ce se rezolva, poate lasa un san putin deformat, o problema cosmetic si nu una medicala. Pe de alta parte, orice nodul sau denivelare a sanului poate fi un semn tumoral si necesita evaluare medicala.

Sanii asimetrici sunt rezultatul alaptarii?
Tesutul mamar se extinde pina la axila, astfel in momentul lactatiei cind se umple cu lapte si apoi se micsoreaza dupa alaptare, conturul bustului se poate schimba. Multe femei au sani asimetrici inainte de sarcina cit si dupa alaptare. Este posibil ca un san sa revina la dimensiunea dinnaintea alaptarii in timp ce altii ramin voluminosi, sau se lasa, se aplatizeaza. Unele femei vor avea sanii cu o cupa mai mica sau mai mare dupa alaptare.