Managementul ambliopiei

Necesitatea tratamentului ambliopiei

Unii medici au pus sub semnul întrebării necesitatea tratării ambliopiei, deoarece tratamentul nu părea a fi un factor funcțional limitant iar terapia cu ocluzie era considerată mai mult stresantă psihologic, dar și datorită lipsei unor beneficii dovedite. Unele studii care aduc date asupra evoluției naturale a ambliopiei și care sugerează că afectarea ușoară se poate remite spontan. Alte grupuri susțin terapia activă ca un mod important de a îmbunătăți acuitatea vizuală în ochii ambliopici. Există puține date asupra gradului de dizabilitate asociat cu ambliopia unilaterală și gradul de dizabilitate asociat cu stereoacuitatea redusă. S-a descoperit că ambliopia la persoanele de 50 de ani sau peste nu afectează clasa profesională, fiind însă mai puțini indivizi care au absolvit studii universitare. Ambliopii sunt la risc de a fi limitați dacă își pierd vederea în ochiul sănătos.

La copii, evoluția naturală nefavorabilă a bolii și prevenirea altor dizabilități vizuale sunt motive bune pentru tratarea afecțiunii. (2)

Principii generale ale tratamentului ambliopiei

Toate terapiile pentru ambliopie se bazează pe forțarea folosirii ochiului ambliopic. În general, tratamentul constă în limitarea folosirii (imputului vizual) ochiului sănătos (favorizat) prin acoperire mecanică sau penalizare, după prescrierea corecției erorilor de refracție (înlăturarea oricărui obstacol din fața vederii). Deși nu toate tipurile de ambliopie necesită aceeași modalitate de tratament, există un ghid general terapeutic. În ambliopia de deprivare (cataractă sau ptoză), se va corecta mai întâi obstacolul vizual, apoi ambliopia va fi tratată similar altor tipuri de ambliopie. În ambliopia anisometropică, primul pas este corectarea erorilor de refracție cu ochelari sau lentile de contact (urmată adesea de ocluzie sau penalizare). Ambliopia strabică se recomandă a fi tratată înaintea chirurgiei pentru strabism, deși temporizarea operației nu este în aceste cazuri o procedura terapeutică pentru ambliopie. (1)

Tratamentul erorilor de refracție

Prescrierea corecției optime a viciilor de refracție este primul pas în tratarea ambliopiei. Aceasta permite obținerea unei imagini clare în fovea ochiului ambliopic, probabil pentru prima dată. După o imagine corectă, orice deficit vizual rezidual se datorează ambliopiei. Nu toate gradele de eroare de refracție determină ambliopie. În unele cazuri, erorile de refracție trebuie corectate pentru a obține acuitatea vizuală adevărată cel mai bine corectată, mai ales în cazurile de miopie. (3)

Terapia prin ocluzie

Metoda tradițională și cea mai larg utilizată în ambliopie este ocluzia ochiului sănătos, în ciuda lipsei datelor care să-i demonstreze superioritatea în fața altor opțiuni. Nu există un număr acceptat de ore de ocluzie pe zi necesar pentru a atinge un efect benefic. Au fost investigate diferite modalități de ocluzie în ambliopie: ochelari vopsiți opac, acoperiți cu bandă adezivă, purtarea unei comprese lipite, lentile opace. Cele mai bune rezultate au dat compresele și lentilele; ochelarii opaci au permis copiilor să tragă cu ochiul, scăzând complianța la tratament.

Problemele de complianță la terapia de ocluzie

Succesul tratamentului ambliopiei trebuie să depindă de complianța la terapie, totuși puține studii au măsurat complianța obiectiv. Monitorizarea dozei de ocluzie a confirmat că nu toți copiii și părinții se acomodează bine ocluziei. Părinții trebuie bine informați, convinși asupra necesității tratamentului și motivați corect pentru a trata.

Efectele adeverse ale ocluziei

Efectele adverse clasice ale terapiei de ocluzie sunt iritația locală și alergia, afectarea binocularității în timpul tratamentului și efectul stresant al cosmezei. Ambliopia reversă clinic semnificantă poate fi indusă de tratarea excesivă prin ocluzie, dar este rar un efect persistent (sub1%) și este adesea tranzitor și reversibil când tratamentul este întrerupt. (1)

Ochelarii cu cristale lichide

Acești ochelari au fost dezvoltați recent ca o terapie nouă pentru ambliopie. Aceștia, printr-o corecție adecvată, permit o ocluzie electronică, controlată, intermitentă a ochiului favorizat în fața stimulilor vizuali. Aceștia au modul „on” sau ocluzie și „off” sau transmiterea luminii. Frecvența switch-ului poate fi adaptată în funcție de gradul de ambliopie, durata de tratament și de vârsta pacientului.

Lentilele de contact opace

Aceste lentile pot fi folosite în terapia ambliopiei când copiii nu se acomodează cu ocluzia. Tratamentul este ideal la pacienții care nu tolerează benzile adezive și nu au beneficii în urma tratamentului convențional. Acești pacienți trebuie supravegheați medical pentru a fi prevenite complicațiile segmentului anterior și recurența ambliopiei. (3)

Penalizarea

Clasic, penalizarea a fost folosită ca o a doua alternativă terapeutică când ocluzia nu a permis complianța sau pentru menținerea tratamentului post-ocluzie. Totuși, recent, a început să fie folosită ca o modalitate principală de tratament. Există două tipuri principale de penalizare: farmacologică și optică. (2)

Penalizarea farmacologică

Ca mod de a trata ambliopia, atropina este instilată în ochiul favorizat pentru a preveni acomodarea. Se crede că aceasta acționează prin încețoșarea vederii pentru aproape în ochiul sănătos, forțând astfel ochiul ambliopic să fie folosit preferențial pentru acțiuni îndeaproape. Când ochiul sănătos este hipermetropic, efectul de penalizare poate fi potențat prin prescrierea unei corecții mai puțin hiperopice pentru ochiul sănătos, încețoșându-i vederea pentru aproape și la distanță. Penalizarea farmacologică a fost folosită de obicei pentru ambliopia ușoară sau moderată (20/100 sau mai bine), deoarece este considerată a fi suficientă când acuitatea în ochiul ambliopic este sub 20/100.

Într-un studiu, ocluzia pentru cel puțin 6 ore pe zi a fost comparată cu 1% atropina picături în fiecare dimineață la copiii între 3-7 ani cu ambliopie moderată. La o supraveghere de 2 ani, ameliorările au fost similare în ambele grupuri. Cercetătorii au concluzionat că ocluzia a fost inițial mai rapidă iar atropina a avut o mai mare acceptabilitate.

Cum o doză de atropină 1% are o acțiune de până la două săptămâni și o subdoză poate fi de asemenea eficientă. Studiile au comparat atropina zilnică cu atropina de două ori pe săptămână în ambliopia moderată la copiii sub 7 ani. Îmbunătățirea acuității vizuale a fost la fel în ambele grupuri, iar cercetătorii au concluzionat că atropina de două ori pe săptămână duce la o îmbunătățire a acuității vizuale la o magnitudine similară ca și atropina zilnică. (1)

Efectele adverse ale atropinei

Similar altor medicamente, în timpul terapiei cu atropină, vederea în ochiul tratat trebuie măsurată pentru a se asigura că nu s-a instalat ambliopia iatrogenă reversa. În timpul tratamentului, verificarea vederii poate fi dificilă, deoarece dilatarea pupilară determină o ușoară reducere a acuității vizuale chiar și după corectarea hipermetropică completă.

Penalizarea optică

Penalizarea optică pentru vederea la distanță, adăugând corecția în plus pentru refracția cicloplegică în ochiul favorizat (până când fixarea la distanță trece la ochiul ambliopic), este o alternativă utilă la ocluzie, pentru tratamentul ambliopiei și ca terapie de menținere după ocluzie. Este utilă mai ales în cazurile de noncomplianță la ocluzie. Penalizarea optică este un tratament eficient pentru ambliopia moderată și poate fi aleasă fie ca tratament de primă linie sau ca alternativă după eșecul ocluziei, cât și combinată cu alte modalități terapeutice. (2)

Terapia combinată

Penalizarea optică și atropinica combinată este un tratament eficient când ocluzia eșuează inițial și poate avea un efect mai rapid decât modalitatea terapeutică unică de penalizare, dar incidența reversibilității ambliopiei poate fi mai mare. Efectul său poate fi util mai ales în ambliopia anisometropică.

Penalizarea prin filtre de densitate

Foliile Ryser sau Bangerter, care au densități gradate succesive, pot fi folosite pentru a reduce acuitatea vizuală în ochiul favorizat la o valoare mai mică decât a celui ambliopic. Uneori banda adezivă sau vopseaua pot fi folosite ca proceduri ușor disponibile pentru încețoșarea vederii. Aceste metode sunt folosite în ambliopia ușoară sau ca terapie de menținere, la copiii de vârstă școlară care cooperează.

Terapia sistemică farmacologică

Recent, levodopa și citicolina au fost studiate ca noi modalități de tratament pentru ambliopie, în combinație cu terapia de ocluzie. Levodopa este un pro-medicament care acționează asupra sistemului nervos central, unde are și un alt potențial efect în afară de ocluzie, iar citicolina are același efect de ocluzie. Deși unele studii recent publicate au arătat efecte benefice ale acestui tratament în combinație cu terapia de ocluzie, de asemenea acestea prelungind perioada critică în care ocluzia este eficientă, efectele lor sunt considerate a fi temporare. (1)

Activitățile de aproape în timpul terapiei ambliopiei

În regimurile terapeutice cu ocluzie au fost incorporate activitățile care folosesc vederea de aproape. Deși aceste diferite tratamente combinate s-au dovedit de succes în îmbunătățirea acuității vizuale la majoritatea copiilor, nu se cunoaște efectul activităților de aproape în terapia ambliopiei.

Ambliopia reversă

Ambliopia reversă apare când acuitatea vizuală scade în ochiul sănătos în timpul terapiei ambliopiei. Clinic, ambliopia reversă poate apare datorită administrării excesive a penalizării sau ocluziei, dar nu este frecventă, iar când apare este tranzitorie și reversibilă. Tratamentul condiției constă din verificarea refracției și a vederii, oprirea tratamentului activ și în final tratarea ochiului anterior sănătos.

Recurența ambliopiei după tratament

Factorii care afectează recurența ambliopiei nu sunt clari. S-a sugerat că acuitatea vizuală slabă inițial, ambliopia strabică si vârstă mică la sfârșitului tratamentului sunt factori de risc pentru recurență. Studiile recente sugerează că aproape 25% dintre pacienți suferă de recurența ambliopiei în primul an fără tratament, după un tratament de succes. Recurența apare în general în primul an după terminarea terapiei, majoritatea recurențelor dezvoltându-se în primele 6 luni. S-a descoperit că riscul recurenței este mai mare la copiii care au oprit tratamentul brusc. Nu s-a observat nicio diferență în rata recurenței între pacienții tratați prin ocluzie sau atropină.

S-a descoperit o relație inversă intre vârsta de oprire a tratamentului si riscul de recurență. Riscul de recurență a fost clinic semnificativ când terapia de ocluzie a fost oprită înainte de 10 ani. Un studiu recent indică faptul că ambliopia strabică este un factor de risc pentru recurență, în ciuda terapiei de menținere. (3)

Perioadele de vârstă sensibile

Se consideră că perioada critică pentru dezvoltarea vederii la oameni se termină la vârsta de 6-7 ani. Unii oftalmologi consideră că tratamentul ambliopiei are succes la copiii până în 6-7 ani, în timp ce alții consideră că acesta poate fi eficient până la 9-10 ani. Tratamentul pentru ambliopie este recomandat până la vârsta de 10 ani. Se pare că perioada critică nu este aceeași pentru diferite funcții vizuale. Vârsta maximă pentru un tratament eficient al ambliopiei poate fi considerată la 5 ani, în timp ce riscul de recurență este încă prezent până la 8-10 ani. Perioada critică pentru dezvoltarea ambliopiei durează probabil până la 6-7 ani.