Herpesul genital
Autor: Matei Silvia
Herpesul genital este o boală cu transmitere sexuală generată de infecÈ›ia cu virusul herpes simplex. Aceasta afecÈ›iune poate fi generată È™i de virusul herpes simplex I (în mod obiÈ™nuit cauzează herpesul oro-labial), cât È™i virusul herpes simplex II.
Primo-infecÈ›ia cu virusul herpes simplex tip I (VHS-1) sau tip II (VHS-2) poate evolua simptomatic la nivelul porÈ›ii de intrare (peri-bucal sau peri-genital) sau să fie asimptomatică È™i, prin urmare, herpesul genital va rămâne nediagnosticat. Semnele generale pot însoÈ›i primo-infecÈ›ia ca È™i în alte maladii virale acute.
În continuare, virusul în stare de latență trece în ganglionul senzitiv local, de unde periodic se reactivează cauzând leziuni simptomatice sau descărcare virală, care poate fi asimptomatică. RecurenÈ›ele ulterioare sunt mai frecvente pentru boala cu virus simplex II decât cu virus simplex I.
Etiologia
Virusurile herpes simplex I È™i II fac parte din familia herpesviridae care cuprind peste 100 de virusuri. De interes medical este subfamilia alphaherpesvirinae care conÈ›ine aceste două tipuri de virusuri. Ele sunt înrudite cu virusul varicelei, citomegalovirus sau virusul Epstein-Barr.
Virusul herpes simplex este constituit dintr-un centru dens, de natură proteică în jurul căruia este înfășurat acidul nucleic. Genomul viral este format din ADN dublu-catenar constituit din 80 până la 100 de gene. Capsida virusului (înveliÈ™ul său interior) este icosaedrică È™i prezintă 162 de capsomere. Peplosul (sau anvelopa virusului) este un dublu strat lipidic pe suprafaÅ£a căruia proemină spiculi scurÈ›i, constituÅ£i din 5–8 glicoproteine, responsabile de adeziunea ÅŸi fuziunea virusului. Virusul herpes simplex II, ca È™i fratele său este un virus dermo, limfo ÅŸi neurotrope, adică prezintă o atracÈ›ie pentru È›esuturile neuronale, epidermale (la nivelul pielii) È™i limfoide (ganglioni). Determină infecÅ£ii latente, recurente È™i prezintă un spectru foarte larg de gazde ÅŸi o gamă diversă de forme clinice. Majoritatea prezintă potenÈ›ial de malignizare a leziunilor dacă sunt foarte recurente. Posedă numeroase enzime ce intervin în multiplicarea virală, dar sunt virusuri fragile ÅŸi se transmit numai prin contact direct cu leziunile pe care le generează.
DeÈ™i sunt virusuri foarte sensibile în stare liofilizată, la 4°C, virusurile herpetice se menÈ›in ani. Pot fi relativ instabile la temperaturi ambientale (+ 22°C), dar sunt inactivate de solvenÅ£i lipidici, detergenÈ›i, dezinfectant uzuali sau orice modificare a pH-ului până la extreme. Prezintă sensibilitate la acÈ›iunea inhibitorilor sintezei ADN (precum aciclovir-ul, care este È™i principalul medicament implicat în tratamentul acestei infecÈ›ii).
Mecanismul infecÈ›iei în herpes genitaleste următorul:
- se absoarbe virusul la suprafața celulei-țintă și se penetrează nucleul celulei prin fuziunea supercapsidei (peplos sau anvelopă) cu membrana celulară.
- După pătrunderea ADN-ului viral în nucleul celule sinteza celulară normală se opreÈ™te.
- Ulterior se transcrie ARN mesager în trei runde cu sinteza a trei tipuri de proteine.
- În final se ajunge la replicare ADN-ului viral în nucleu, iar noile virusuri părăsesc celula prin exocitoză.
Modul de transmitere a herpesului genital
Principala cale de transmitere a virusului herpetic tip II este contactul genital cu un partener infectat care elimină virus în perioadele asimptomatice sau simptomatice. Riscul infecÈ›iei se corelează cu numărul partenerilor sexuali. PrevalenÈ›a herpesului genital produs de virusul herpes simplex II a crescut în ultimii 15 ani cu 30%; în prezent, 25% dintre adulÈ›ii de peste 30 de ani din SUA sunt infectaÈ›i. Nu s-au făcut studii referitoare la numărul cazurilor la nivelul populaÈ›iei din România. A crescut È™i prevalenÈ›a infecÈ›iei genitale cu virusul herpes simplex I, dobândită de obicei prin contact oro-genital: 20% din cazurile de herpes genital sunt produse de omologul său prezent la nivel oral.
Transmiterea herpesului genital se face prin contact tegumentar direct, în 70% din cazuri în perioadele de eliminare asimptomatică a virusului. Riscul de transmitere este mai mare in perioadele in care exista leziuni herpetice vizibile. Rata anuală a transmiterii în cuplurile în care doar unul dintre parteneri este infectat este de aproximativ 10%; aceasta rata este mai mica la cei infectaÈ›i anterior cu virus simplex I.
Alte căi de transmitere sunt:
- parenteral (sânge, produse din sânge, utilizatori de droguri folosind aceleaÈ™i ace È™i seringi, împunsături de ac) È™i
- vertical (de la mama infectată la copil).
InfecÈ›ii sporadice au loc la persoanele fără factori de risc aparenÈ›i, în instituÈ›iile pentru pacienÈ›ii cu deficienÈ›e mentale È™i, de asemenea, la copiii în țările cu endemicitate sporită dar în aceste cazuri căile de transmitere nu sunt bine înÈ›elese.
PrevalenÈ›a infecÈ›iei cu virusul herpes simplex II este mai crescută în rândul femeilor, cel mai probabil deoarece rata de transmitere de la bărbat la femeie este dublul ratei de transmitere de la femeie la bărbat. PrevalenÈ›a este cea mai mare în intervalul 20–24 de ani. La anumite grupuri etnice È™i grupurile cu un grad socio-economic scăzut. Cei care practică sexul comercial sunt expuÈ™i la un risc sporit. Un studiu britanic a descoperit ca aproximativ 23% dintre adulÈ›ii ce frecventau o clinică din Londra aveau anticorpi pentru herpes simplex II.
Simptome de herpes genital
Perioada medie de incubaÈ›ie după transmiterea genitală a virusului simplex I sau II este de aproximativ 4 zile, dar poate fi oricând de la primele două până la primele 12 zile. InfecÈ›ia pentru prima dată cu herpes genital are o simptomatologie specifică.
1. Primo-infecția
Semnele generale ale primo-infecției sunt:
- scăderea apetitului;
- febră;
- stare generală alterată;
- dureri musculare la nivelul bazei spatelui, coapselor sau genunchilor;
- umflarea dureroasă sau nedureroasă a ganglionilor inghinali.
Simptomele la nivel genital sunt:
ApariÈ›ia unei unor vezicule dureroase È™i pline cu un fluid gălbui. Veziculele au tendinÈ›a spre confluare. Înainte apariÈ›iei veziculelor pacientul poate acuza local o senzaÈ›ie de arsură, mâncărime sau durere. Ulterior veziculele se sparg, rezultând leziuni ulcerative sau erozive superficiale care sunt dureroase la palpare. Aceste leziuni ulcerative se acoperă de o crustă în decursul a 7 până la 14 zile È™i se vindecă.
Se găsesc de obicei:
- la femei: pe labii, la nivelul vaginului, peri-anal și pe coapsele interioare și fese;
- la bărbați: la nivel penian, pe scrot, peri-anal, la nivelul coapselor și pe fese.
Alte simptome de herpes genital:
- jenă dureroasă la urinare;
- femeile mai pot prezenta o secreÈ›ie vaginală mucopurulentă, durere în timpului actului sexual sau dureri vulvare locale.
Durata episodului este de 2-4 săptămâni.
2. Recurențele
RecurenÈ›ele herpesului genital sunt similare ca manifestări clinice, dar de intensitate È™i durată mai mici. Se produc de obicei în aceiaÈ™i regiune. Pot fi simptomatice sau asimptomatice.
Aproximativ 50% dintre cei cu recurenÈ›e au simptome prodromale (senzaÈ›ii de furnicături, arsura, durere). Frecventa si severitatea recurentelor este mai mare în cazul infecÈ›iei genitale cu virus herpes simplex II decât în cazul herpes simplex I.
Recurențele sunt declanșate de:
- oboseală;
- iritație genitală;
- menstruație;
- stres fizic sau emoțional;
- accidente.
Recurențele sunt de obicei mai slabe la bărbați.
În afara perioadelor de recurență mai există perioade de descărcare virală, în care pacientul este complet asimptomatic. În această perioadă pacientul cu herpes genital este extrem de infecÈ›ios.
Examene paraclinice:
- identificarea virusului în leziuni prin cultură sau imunofluorescență;
- examen serologic care depistează anticorpii anti-virus herpes simplex;
- tehnica PCR (tehnică de amplificare a ADN-ului) este cel mai specific test și decelează cel mai sigur prezența virusului la nivelul leziunii. Dezavantajul acestei tehnici este sensibilitatea crescută la contaminare sau pot apărea erori de amplificare.
Tratament herpes genital
1. Primul episod de herpes genital
Primul episod clinic de herpes genital este frecvent asociat cu o evoluÈ›ie îndelungată a bolii. MulÈ›i pacienÈ›i netrataÈ›i vor suporta complicaÈ›ii generale È™i locale. Terapia poate avea o eficacitate înaltă È™i trebuie aplicată chiar È™i în cazul în care doar există suspiciune clinică.
PacienÈ›ii care sunt în primele 5 zile de la debutul episodului sau în timpul formării noilor leziuni, vor primi antivirale orale. Aciclovirul, valaciclovirul È™i famciclovirul sunt toate eficace în reducerea severității È™i duratei episodului. Există uneori instanÈ›e de rezistență la Aciclovir. AgenÈ›ii topici aplicaÈ›i local sunt mult mai puÈ›in eficienÈ›i decât cei administraÈ›i oral.
Utilizarea terapiei intravenoase este indicată doar când pacienÈ›ii cu herpes genital prezintă dificultatea de a înghiÈ›i sau de a tolera medicaÈ›ia orală din cauza senzaÈ›iei de vomă. Terapia intravenoasă nu acÈ›ionează evoluÈ›ia naturală a infecÈ›iei herpetice genitale.
Schemele de tratament recomandate:
- Aciclovir 200 mg, pe cale orală, de 5 ori pe zi, timp de 5 zile;
- Aciclovir 400 mg, pe cale orală, de 3 ori pe zi, timp de 5 zile;
- Famciclovir 250 mg, pe cale orală, de 3 ori pe zi, timp de 5 zile;
- Valaciclovir 500 mg, pe cale orală, de două ori pe zi, timp de 5 zile;
Tratamentul simptomatic local constă în soluÈ›ii saline È™i soluÈ›ii analgezice în cazul durerii locale puternice. Trebuie atenÈ›ie la utilizarea analgezicelor locale, deoarece există riscul sensibilizării locale.
Spitalizarea poate fi necesară în cazul apariÈ›iei:
- retenției urinare;
- semne de afectare meningiană;
- simptome generale severe.
2. Herpes genital recurent
RecurenÈ›ele herpesului genital au o evoluÈ›ie auto-limitată È™i prezintă în general manifestări clinice minore. Există două metode de tratament al recurenÈ›elor: tratarea episoadelor individual sau tratamentul continuu al infecÈ›iei.
Tratamentul episodic antiviral
Constă în administrarea de tratament antiviral doar în episoadele acute recurente. Administrarea orală a aciclovirului, valaciclovirului È™i famciclovirului este eficiență în reducerea duratei È™i severității recurenÈ›elor în cazul herpesului genital. Reducerea duratei prezintă o durată medie de 1–2 zile la majoritatea pacienÈ›ilor. Valaciclovirul nu este mai mult sau mai puÈ›in eficient decât aciclovirul. Famciclovirul nu a fost comparat cu aciclovirul sau aciclovirul. Ambii, famciclovirul È™i valaciclovirul, au o schemă de dozaj de două ori/zi, aceasta fiind mai simplu de respectat decât regimul de 5 ori/zi. Dacă este aleasă terapia episodică a recurenÈ›elor, pacientul trebuie să instituie tratamentul cât mai precoce de la apariÈ›ia prodromului sau a primelor leziuni genitale. În cazul iniÈ›ierii precoce de către pacient a tratamentului cu valaciclovir, se vor reduce 1 din 10 puseuri lezionale din cadrul evoluÈ›iei episodului curent.
Scheme terapeutice recomandate:
- Aciclovir 200 mg, pe cale orală, de 5 ori pe zi, timp de 5 zile;
- Valaciclovir 500 mg, pe cale orală, de două ori pe zi, timp de 5 zile;
- Famciclovir 125 mg, pe cale orală, de două ori pe zi, timp de 5 zile.
Tratamentul supresiv antiviral
Constă în tratament continuu cu aciclovir. Doza zilnică optimă pentru aciclovir în cadrul tratamentului supresiv este de 800 mg. Aciclovirul în doză zilnică unică nu suprimă recurenÈ›ele herpesului genital. Valaciclovirul a câte 250 mg de două ori pe zi a fost demonstrat având o eficacitate similară cu aciclovirul 400 mg, de două ori pe zi. Valaciclovirul în doză zilnică unică de 500 mg pe zi adecvat suprimă recurenÈ›ele la pacienÈ›ii cu rata recurenÈ›elor mai puÈ›ine de 10 pe an.
Terapia trebuie întreruptă peste cel puÈ›in 1 an de tratament antiviral continuu pentru a reevalua frecvenÈ›a recurenÈ›elor. Douăzeci la sută din pacienÈ›i vor demonstra o reducere semnificativă în frecvenÈ›a recurenÈ›elor comparativ cu nivelul antecedent tratamentului. Perioada minimă de întrerupere a tratamentului supresiv pentru reevaluare este de două recurenÈ›e. Este recomandat È™i logic a reîncepe tratamentul supresiv în cazul continuării recurenÈ›elor cu o frecvență crescută.
Acest tip de tratament se presupune că poate opri È™i descărcarea subclinică a infecÈ›iei virale care se produce la unii indivizi cu virus herpes simplex II. Descărcarea virală este mai posibilă la pacienÈ›ii cu virus herpes simplex II genital pe parcursul primului an după infectare sau la persoanele cu recurenÈ›e simptomatice frecvente. Rezultatele unui studiu au arătat, că aciclovirul administrat câte 400 mg de două ori pe zi a redus substanÈ›ial atât numărul femeilor cu descărcare virală subclinicã, cât È™i numărul zilelor în care are loc această descărcare virală.
Tratamentul supresiv cu aciclovir reduce, dar nu elimină descărcarea virală asimptomatică. Nu se È™tie deocamdată măsura în care tratamentul supresiv poate preveni transmiterea virusului herpetic.
3. Herpes genital în sarcină
Primo-infecÈ›ia în primul È™i al 2-lea trimestru de sarcină
Tratamentul în această perioadă va fi unul expectativ, dar poate È™i invoca utilizarea aciclovirului oral sau intravenos în dozele standard. Aciclovirul continuu în ultimele patru săptămâni ale gravidității poate preveni recurenÈ›a în termenul naÈ™terii È™i, prin urmare, necesitatea naÈ™terii prin cezariană.
Primo-infecÈ›ia în al 3-lea trimestru de sarcină
Cezariana trebuie luată în considerare la toate femeile, îndeosebi la cele cu recurenÈ›e în ultimele 6 săptămâni ale sarcinii, dat fiind riscul foarte înalt de diseminare È™i transmitere în timpul naÈ™terii, totuÈ™i dacă naÈ™terea vaginală este inevitabilă, se va indica tratamentul cu aciclovir atât pentru mamă, cât È™i pentru copil.
Herpesul genital recurent în sarcină
Este indicată naÈ™terea vaginală în cazul recurenÈ›elor simptomatice scurte de herpes genital pe parcursul semestrului trei de graviditate È™i dacă pacienta nu prezintă leziuni genitale la naÈ™tere. Pentru prevenirea herpesului neonatal, nu se va efectua operaÈ›ia de cezariană la femeile care nu au leziuni genitale în momentul naÈ™terii.
Dacă mama prezintă leziuni genitale în momentul naÈ™terii, riscul pentru făt la o naÈ™tere normală este destul de mic.
4. Herpes neo-natal
Dacă copilul este născut în timpul episodului de primo-infecÈ›ie atunci se recomandă stabilirea unui diagnostic sigur prin cultura virusului herpetic a urinei, maselor fecale, probe din oro-faringe, ochi sau suprafeÈ›ele afectate. Dozajul recomandat este de:
- Aciclovir 10mg/kg, intravenos, de 3 ori pe zi, timp de 10 până la 21 de zile.
Dacă terapia cu aciclovir nu este aplicată imediat, nou-născuÈ›ii vor fi È›inuÈ›i sub observaÈ›ie pentru semnele de letargie, febră, lipsa pofte de mâncare È™i leziuni herpetice.
Copiii născuÈ›i de mame cu herpes genital recurent cu istoric îndelungat au un risc foarte scăzut de a fi infectaÈ›i, dar părinÈ›ii sunt sfătuiÈ›i să declare orice modificare a stării generale a copilului precum:
- febră
- letargie
- lipsa poftei de mâncare
- apariția leziunilor herpetice.
5. Herpesul genital și infecția concomitentă cu HIV
Asocierea herpesului genital cu infecÈ›ia cu virus HIV este destul de rară, dar nu imposibilă. La persoanele cu imunodeficienÈ›e ale sistemului imun pot să apară ulceraÈ›ii la nivelul mucoaselor È™i tegumentului mai persistente sau severe, frecvent pe arii întinse din regiunea peri-anală, scrotală sau peniană. Aceste leziuni pot fi dureroase È™i atipice, ceea ce face diagnosticul clinic mai dificil. Ordinea cronologică a prezentării infecÈ›iei poate fi schimbată.
Algoritmul de tratament al herpesului la pacienÈ›ii imunocompromiÈ™i: dacă pacientul nu răspunde la schema standard atunci dozajul aciclovirului se majorează la 800 mg de 5 ori pe zi. Între timp se încearcă obÈ›inerea culturii virusului herpetic de la nivelul leziunilor. După creÈ™terea dozajului, leziunile accesibile se vor trata topic cu Trifluridinã la fiecare opt ore până la vindecare completă. În cazul leziunilor non-accesibile (leziuni intravaginale) se va administra Foscarnet 50 mg/kg, intravenos, două ori pe zi până la vindecare.
6. Tratamentul partenerilor în herpes genital
Este necesar deoarece există episoadele de descărcare virală care joacă un rol major în transmiterea infecÈ›iei cu virusul herpes simplex II. AnunÈ›area partenerilor este extrem de importantă deoarece:
- ajută la depistarea pacienÈ›ilor asimptomatici, care pot fi la rândul lor surse de infecÈ›ie pentru alÈ›i pacienÈ›i;
- este posibil să se prevină transmiterea prin educația pacienților cu privire la simptomatologia recurențelor ce prezintă simptome;
- nenumărați pacienți asimptomatici recunosc pe parcurs simptomele herpesului genital și pot primi tratament de specialitate.
Este extrem de important educaÈ›ia È™i conÈ™tientizarea pacientului asupra acestei boli. Astfel la nivel de comunitate se pot controla nivele de transmitere a infecÈ›iei, cât È™i se previne infecÈ›ia pe viitor.
- Lipsa ejacularii
- Am zabale [popular]
- Herpes? Ajutor, va rog!
- Herpes genital?
- Herpes genital
- Herpes?
- Herpes virus
- Am probleme cu herpesul...
- Herpes genital? acnee, micoza? barbat 25 ani
- Cine îmi poate oferi informatii despre herpes genital