Herpesul genital

Etiologia
Modul de transmitere a herpesului genital
Simptome de herpes genital
Tratament herpes genital

Herpesul genital este o boală cu transmitere sexuală generată de infecția cu virusul herpes simplex. Aceasta afecțiune poate fi generată și de virusul herpes simplex I (în mod obișnuit cauzează herpesul oro-labial), cât și virusul herpes simplex II.

Primo-infecția cu virusul herpes simplex tip I (VHS-1) sau tip II (VHS-2) poate evolua simptomatic la nivelul porții de intrare (peri-bucal sau peri-genital) sau să fie asimptomatică și, prin urmare, herpesul genital va rămâne nediagnosticat. Semnele generale pot însoți primo-infecția ca și în alte maladii virale acute.

În continuare, virusul în stare de latență trece în ganglionul senzitiv local, de unde periodic se reactivează cauzând leziuni simptomatice sau descărcare virală, care poate fi asimptomatică. Recurențele ulterioare sunt mai frecvente pentru boala cu virus simplex II decât cu virus simplex I.

Etiologia

Virusurile herpes simplex I și II fac parte din familia herpesviridae care cuprind peste 100 de virusuri. De interes medical este subfamilia alphaherpesvirinae care conține aceste două tipuri de virusuri. Ele sunt înrudite cu virusul varicelei, citomegalovirus sau virusul Epstein-Barr.

Virusul herpes simplex este constituit dintr-un centru dens, de natură proteică în jurul căruia este înfășurat acidul nucleic. Genomul viral este format din ADN dublu-catenar constituit din 80 până la 100 de gene. Capsida virusului (învelișul său interior) este icosaedrică și prezintă 162 de capsomere. Peplosul (sau anvelopa virusului) este un dublu strat lipidic pe suprafaţa căruia proemină spiculi scurți, constituţi din 5–8 glicoproteine, responsabile de adeziunea şi fuziunea virusului. Virusul herpes simplex II, ca și fratele său este un virus dermo, limfo şi neurotrope, adică prezintă o atracție pentru țesuturile neuronale, epidermale (la nivelul pielii) și limfoide (ganglioni). Determină infecţii latente, recurente și prezintă un spectru foarte larg de gazde şi o gamă diversă de forme clinice. Majoritatea prezintă potențial de malignizare a leziunilor dacă sunt foarte recurente. Posedă numeroase enzime ce intervin în multiplicarea virală, dar sunt virusuri fragile şi se transmit numai prin contact direct cu leziunile pe care le generează.

Deși sunt virusuri foarte sensibile în stare liofilizată, la 4°C, virusurile herpetice se mențin ani. Pot fi relativ instabile la temperaturi ambientale (+ 22°C), dar sunt inactivate de solvenţi lipidici, detergenți, dezinfectant uzuali sau orice modificare a pH-ului până la extreme. Prezintă sensibilitate la acțiunea inhibitorilor sintezei ADN (precum aciclovir-ul, care este și principalul medicament implicat în tratamentul acestei infecții).

Mecanismul infecției în herpes genitaleste următorul:

se absoarbe virusul la suprafața celulei-țintă și se penetrează nucleul celulei prin fuziunea supercapsidei (peplos sau anvelopă) cu membrana celulară.
După pătrunderea ADN-ului viral în nucleul celule sinteza celulară normală se oprește.
Ulterior se transcrie ARN mesager în trei runde cu sinteza a trei tipuri de proteine.
În final se ajunge la replicare ADN-ului viral în nucleu, iar noile virusuri părăsesc celula prin exocitoză.

Modul de transmitere a herpesului genital

Principala cale de transmitere a virusului herpetic tip II este contactul genital cu un partener infectat care elimină virus în perioadele asimptomatice sau simptomatice. Riscul infecției se corelează cu numărul partenerilor sexuali. Prevalența herpesului genital produs de virusul herpes simplex II a crescut în ultimii 15 ani cu 30%; în prezent, 25% dintre adulții de peste 30 de ani din SUA sunt infectați. Nu s-au făcut studii referitoare la numărul cazurilor la nivelul populației din România. A crescut și prevalența infecției genitale cu virusul herpes simplex I, dobândită de obicei prin contact oro-genital: 20% din cazurile de herpes genital sunt produse de omologul său prezent la nivel oral.

Transmiterea herpesului genital se face prin contact tegumentar direct, în 70% din cazuri în perioadele de eliminare asimptomatică a virusului. Riscul de transmitere este mai mare in perioadele in care exista leziuni herpetice vizibile. Rata anuală a transmiterii în cuplurile în care doar unul dintre parteneri este infectat este de aproximativ 10%; aceasta rata este mai mica la cei infectați anterior cu virus simplex I.

Alte căi de transmitere sunt:

parenteral (sânge, produse din sânge, utilizatori de droguri folosind aceleași ace și seringi, împunsături de ac) și
vertical (de la mama infectată la copil).

Infecții sporadice au loc la persoanele fără factori de risc aparenți, în instituțiile pentru pacienții cu deficiențe mentale și, de asemenea, la copiii în țările cu endemicitate sporită dar în aceste cazuri căile de transmitere nu sunt bine înțelese.

Prevalența infecției cu virusul herpes simplex II este mai crescută în rândul femeilor, cel mai probabil deoarece rata de transmitere de la bărbat la femeie este dublul ratei de transmitere de la femeie la bărbat. Prevalența este cea mai mare în intervalul 20–24 de ani. La anumite grupuri etnice și grupurile cu un grad socio-economic scăzut. Cei care practică sexul comercial sunt expuși la un risc sporit. Un studiu britanic a descoperit ca aproximativ 23% dintre adulții ce frecventau o clinică din Londra aveau anticorpi pentru herpes simplex II.

Simptome de herpes genital

Perioada medie de incubație după transmiterea genitală a virusului simplex I sau II este de aproximativ 4 zile, dar poate fi oricând de la primele două până la primele 12 zile. Infecția pentru prima dată cu herpes genital are o simptomatologie specifică.

1. Primo-infecția

Semnele generale ale primo-infecției sunt:

scăderea apetitului;
febră;
stare generală alterată;
dureri musculare la nivelul bazei spatelui, coapselor sau genunchilor;
umflarea dureroasă sau nedureroasă a ganglionilor inghinali.

Simptomele la nivel genital sunt:
Apariția unei unor vezicule dureroase și pline cu un fluid gălbui. Veziculele au tendința spre confluare. Înainte apariției veziculelor pacientul poate acuza local o senzație de arsură, mâncărime sau durere. Ulterior veziculele se sparg, rezultând leziuni ulcerative sau erozive superficiale care sunt dureroase la palpare. Aceste leziuni ulcerative se acoperă de o crustă în decursul a 7 până la 14 zile și se vindecă.

Se găsesc de obicei:

la femei: pe labii, la nivelul vaginului, peri-anal și pe coapsele interioare și fese;
la bărbați: la nivel penian, pe scrot, peri-anal, la nivelul coapselor și pe fese.

Alte simptome de herpes genital:

jenă dureroasă la urinare;
femeile mai pot prezenta o secreție vaginală mucopurulentă, durere în timpului actului sexual sau dureri vulvare locale.

Durata episodului este de 2-4 săptămâni.

2. Recurențele

Recurențele herpesului genital sunt similare ca manifestări clinice, dar de intensitate și durată mai mici. Se produc de obicei în aceiași regiune. Pot fi simptomatice sau asimptomatice.

Aproximativ 50% dintre cei cu recurențe au simptome prodromale (senzații de furnicături, arsura, durere). Frecventa si severitatea recurentelor este mai mare în cazul infecției genitale cu virus herpes simplex II decât în cazul herpes simplex I.

Recurențele sunt declanșate de:

oboseală;
iritație genitală;
menstruație;
stres fizic sau emoțional;
accidente.

Recurențele sunt de obicei mai slabe la bărbați.
În afara perioadelor de recurență mai există perioade de descărcare virală, în care pacientul este complet asimptomatic. În această perioadă pacientul cu herpes genital este extrem de infecțios.

Examene paraclinice:

identificarea virusului în leziuni prin cultură sau imunofluorescență;
examen serologic care depistează anticorpii anti-virus herpes simplex;
tehnica PCR (tehnică de amplificare a ADN-ului) este cel mai specific test și decelează cel mai sigur prezența virusului la nivelul leziunii. Dezavantajul acestei tehnici este sensibilitatea crescută la contaminare sau pot apărea erori de amplificare.

Tratament herpes genital

1. Primul episod de herpes genital

Primul episod clinic de herpes genital este frecvent asociat cu o evoluție îndelungată a bolii. Mulți pacienți netratați vor suporta complicații generale și locale. Terapia poate avea o eficacitate înaltă și trebuie aplicată chiar și în cazul în care doar există suspiciune clinică.

Pacienții care sunt în primele 5 zile de la debutul episodului sau în timpul formării noilor leziuni, vor primi antivirale orale. Aciclovirul, valaciclovirul și famciclovirul sunt toate eficace în reducerea severității și duratei episodului. Există uneori instanțe de rezistență la Aciclovir. Agenții topici aplicați local sunt mult mai puțin eficienți decât cei administrați oral.

Utilizarea terapiei intravenoase este indicată doar când pacienții cu herpes genital prezintă dificultatea de a înghiți sau de a tolera medicația orală din cauza senzației de vomă. Terapia intravenoasă nu acționează evoluția naturală a infecției herpetice genitale.

Schemele de tratament recomandate:

Aciclovir 200 mg, pe cale orală, de 5 ori pe zi, timp de 5 zile;
Aciclovir 400 mg, pe cale orală, de 3 ori pe zi, timp de 5 zile;
Famciclovir 250 mg, pe cale orală, de 3 ori pe zi, timp de 5 zile;
Valaciclovir 500 mg, pe cale orală, de două ori pe zi, timp de 5 zile;

Tratamentul simptomatic local constă în soluții saline și soluții analgezice în cazul durerii locale puternice. Trebuie atenție la utilizarea analgezicelor locale, deoarece există riscul sensibilizării locale.

Spitalizarea poate fi necesară în cazul apariției:

retenției urinare;
semne de afectare meningiană;
simptome generale severe.

2. Herpes genital recurent

Recurențele herpesului genital au o evoluție auto-limitată și prezintă în general manifestări clinice minore. Există două metode de tratament al recurențelor: tratarea episoadelor individual sau tratamentul continuu al infecției.

Tratamentul episodic antiviral

Constă în administrarea de tratament antiviral doar în episoadele acute recurente. Administrarea orală a aciclovirului, valaciclovirului și famciclovirului este eficiență în reducerea duratei și severității recurențelor în cazul herpesului genital. Reducerea duratei prezintă o durată medie de 1–2 zile la majoritatea pacienților. Valaciclovirul nu este mai mult sau mai puțin eficient decât aciclovirul. Famciclovirul nu a fost comparat cu aciclovirul sau aciclovirul. Ambii, famciclovirul și valaciclovirul, au o schemă de dozaj de două ori/zi, aceasta fiind mai simplu de respectat decât regimul de 5 ori/zi. Dacă este aleasă terapia episodică a recurențelor, pacientul trebuie să instituie tratamentul cât mai precoce de la apariția prodromului sau a primelor leziuni genitale. În cazul inițierii precoce de către pacient a tratamentului cu valaciclovir, se vor reduce 1 din 10 puseuri lezionale din cadrul evoluției episodului curent.

Scheme terapeutice recomandate:

Aciclovir 200 mg, pe cale orală, de 5 ori pe zi, timp de 5 zile;
Valaciclovir 500 mg, pe cale orală, de două ori pe zi, timp de 5 zile;
Famciclovir 125 mg, pe cale orală, de două ori pe zi, timp de 5 zile.

Tratamentul supresiv antiviral

Constă în tratament continuu cu aciclovir. Doza zilnică optimă pentru aciclovir în cadrul tratamentului supresiv este de 800 mg. Aciclovirul în doză zilnică unică nu suprimă recurențele herpesului genital. Valaciclovirul a câte 250 mg de două ori pe zi a fost demonstrat având o eficacitate similară cu aciclovirul 400 mg, de două ori pe zi. Valaciclovirul în doză zilnică unică de 500 mg pe zi adecvat suprimă recurențele la pacienții cu rata recurențelor mai puține de 10 pe an.

Terapia trebuie întreruptă peste cel puțin 1 an de tratament antiviral continuu pentru a reevalua frecvența recurențelor. Douăzeci la sută din pacienți vor demonstra o reducere semnificativă în frecvența recurențelor comparativ cu nivelul antecedent tratamentului. Perioada minimă de întrerupere a tratamentului supresiv pentru reevaluare este de două recurențe. Este recomandat și logic a reîncepe tratamentul supresiv în cazul continuării recurențelor cu o frecvență crescută.

Acest tip de tratament se presupune că poate opri și descărcarea subclinică a infecției virale care se produce la unii indivizi cu virus herpes simplex II. Descărcarea virală este mai posibilă la pacienții cu virus herpes simplex II genital pe parcursul primului an după infectare sau la persoanele cu recurențe simptomatice frecvente. Rezultatele unui studiu au arătat, că aciclovirul administrat câte 400 mg de două ori pe zi a redus substanțial atât numărul femeilor cu descărcare virală subclinicã, cât și numărul zilelor în care are loc această descărcare virală.

Tratamentul supresiv cu aciclovir reduce, dar nu elimină descărcarea virală asimptomatică. Nu se știe deocamdată măsura în care tratamentul supresiv poate preveni transmiterea virusului herpetic.

3. Herpes genital în sarcină

Primo-infecția în primul și al 2-lea trimestru de sarcină

Tratamentul în această perioadă va fi unul expectativ, dar poate și invoca utilizarea aciclovirului oral sau intravenos în dozele standard. Aciclovirul continuu în ultimele patru săptămâni ale gravidității poate preveni recurența în termenul nașterii și, prin urmare, necesitatea nașterii prin cezariană.

Primo-infecția în al 3-lea trimestru de sarcină

Cezariana trebuie luată în considerare la toate femeile, îndeosebi la cele cu recurențe în ultimele 6 săptămâni ale sarcinii, dat fiind riscul foarte înalt de diseminare și transmitere în timpul nașterii, totuși dacă nașterea vaginală este inevitabilă, se va indica tratamentul cu aciclovir atât pentru mamă, cât și pentru copil.

Herpesul genital recurent în sarcină

Este indicată nașterea vaginală în cazul recurențelor simptomatice scurte de herpes genital pe parcursul semestrului trei de graviditate și dacă pacienta nu prezintă leziuni genitale la naștere. Pentru prevenirea herpesului neonatal, nu se va efectua operația de cezariană la femeile care nu au leziuni genitale în momentul nașterii.

Dacă mama prezintă leziuni genitale în momentul nașterii, riscul pentru făt la o naștere normală este destul de mic.

4. Herpes neo-natal

Dacă copilul este născut în timpul episodului de primo-infecție atunci se recomandă stabilirea unui diagnostic sigur prin cultura virusului herpetic a urinei, maselor fecale, probe din oro-faringe, ochi sau suprafețele afectate. Dozajul recomandat este de:

Aciclovir 10mg/kg, intravenos, de 3 ori pe zi, timp de 10 până la 21 de zile.

Dacă terapia cu aciclovir nu este aplicată imediat, nou-născuții vor fi ținuți sub observație pentru semnele de letargie, febră, lipsa pofte de mâncare și leziuni herpetice.

Copiii născuți de mame cu herpes genital recurent cu istoric îndelungat au un risc foarte scăzut de a fi infectați, dar părinții sunt sfătuiți să declare orice modificare a stării generale a copilului precum:

febră
letargie
lipsa poftei de mâncare
apariția leziunilor herpetice.

5. Herpesul genital și infecția concomitentă cu HIV

Asocierea herpesului genital cu infecția cu virus HIV este destul de rară, dar nu imposibilă. La persoanele cu imunodeficiențe ale sistemului imun pot să apară ulcerații la nivelul mucoaselor și tegumentului mai persistente sau severe, frecvent pe arii întinse din regiunea peri-anală, scrotală sau peniană. Aceste leziuni pot fi dureroase și atipice, ceea ce face diagnosticul clinic mai dificil. Ordinea cronologică a prezentării infecției poate fi schimbată.

Algoritmul de tratament al herpesului la pacienții imunocompromiși: dacă pacientul nu răspunde la schema standard atunci dozajul aciclovirului se majorează la 800 mg de 5 ori pe zi. Între timp se încearcă obținerea culturii virusului herpetic de la nivelul leziunilor. După creșterea dozajului, leziunile accesibile se vor trata topic cu Trifluridinã la fiecare opt ore până la vindecare completă. În cazul leziunilor non-accesibile (leziuni intravaginale) se va administra Foscarnet 50 mg/kg, intravenos, două ori pe zi până la vindecare.

6. Tratamentul partenerilor în herpes genital

Este necesar deoarece există episoadele de descărcare virală care joacă un rol major în transmiterea infecției cu virusul herpes simplex II. Anunțarea partenerilor este extrem de importantă deoarece:

ajută la depistarea pacienților asimptomatici, care pot fi la rândul lor surse de infecție pentru alți pacienți;
este posibil să se prevină transmiterea prin educația pacienților cu privire la simptomatologia recurențelor ce prezintă simptome;
nenumărați pacienți asimptomatici recunosc pe parcurs simptomele herpesului genital și pot primi tratament de specialitate.

Este extrem de important educația și conștientizarea pacientului asupra acestei boli. Astfel la nivel de comunitate se pot controla nivele de transmitere a infecției, cât și se previne infecția pe viitor.

Din Biblioteca medicală vă mai recomandăm:

Din Ghidul de sănătate v-ar putea interesa și:

Herpesul bucal (la gură)

Herpesul bucal este o infecție cu virusul herpes simplex, care apare pe buze și pe pielea din jurul lor, pe mucoa...

Un nou vaccin cu rezultate promițătoare împotriva virusurilor herpetice

Infecţiile cu virusul herpes simplex (HSV) reprezintă o problemă de sănătate majoră la nivel mondial, iar �...

Herpesul genital în sarcină

Herpesul genital care apare pe durata sarcinii - care este riscul de transmitere la copil, cum se testează viitoar...

Cum se reactivează virusul herpetic în condiții de stres

Ar putea exista o legătură între constipație și infecțiile herpetice?

Cum recunoști herpesul genital la femei?

Forumul ROmedic - întrebări și răspunsuri medicale:

Pe forum găsiți peste 500.000 de întrebări și răspunsuri despre boli sau alte subiecte medicale. Aveți o întrebare? Primiți răspunsuri gratuite de la medici.

intră pe forum