Ficat mărit - implicații, riscuri, recomandări

Ficatul mărit - Hepatomegalia reprezintă creșterea în dimensiuni a ficatului. Aceasta se caracterizează clinic prin palparea marginii inferioare a ficatului la cel puțin 2 cm sub rebordul costal. Hepatomegalia poate fi evidențiată și ecografic, atunci când diametrul longitudinal al ficatului, determinat la nivelul liniei medioclaviculare, depășește 15 cm.

Este necesară diferențierea hepatomegaliei de abcesul subfrenic, coborârea diafragmului în emfizem sau lobul anormal hepatic (Riedel).

Riscuri asociate unui ficat mărit

Investigarea oricărei forme de hepatomegalie (dureroasă sau nu) este obligatorie deoarece aceasta poate fi expresia unor afecțiuni severe cu risc vital (precum afecțiunile neoplazice, ciroza, hepatitele).
Totodată, hepatomegalia poate determina, în evoluție, sindrom de compresiune la nivel abdominal, datorită creșterii progresive în dimensiuni, cu apariția unor manifestări clinice din partea altor organe învecinate a căror funcție va fi contubată.

Apariția unui trumatism la nivel abdominal este, de asemenea, o situație destul de dificilă deoarece, datorită dimensiunilor sale mari, ficatul poate fi atins cu ușurință, cu risc crescut de ruptură și hemoragie, care în lipsa intervenției chirurgicale la timp, este fatală. [1], [2]

Cauze și factori de risc

Hepatomegalia poate apărea în cadrul unor afecțiuni hepatice sau extrahepatice, precum:

• Hepatitele virale acute sau cronice
• Hepatita acută autoimună
• Hepatita alcoolică
• Tumorile hepatice benigne
• Cancerul hepatic
• Metastazele hepatice
• Ciroza hepatică
• Malformațiile hepatice
• Chistul hidatic hepatic
• Afecțiunile biliare obstructive
• Colecistita
• Leucemiile
• Anemiile hemolitice
• Insuficiența cardiacă
• Hemocromatoza
• Boala Wilson
• Limfoamele
• Tuberculoza miliară
• Sepsisul
• Colangita
• Abcesul hepatic
• Parazitozele
• Granulomatozele hepatice
• Amiloidoza hepatică
• Steatoza hepatică
• Glicogenozele
• Sindromul Budd Chiari
• Boala veno-ocluzivă
• Sindromul Byler. [3], [4], [5]

Semne și simptome clinice

În continuare vom prezenta cele mai frecvente afecțiuni caracterizate prin apariția hepatomegaliei și tabloul clinic care le caracterizează:

Hepatitele virale reprezintă inflamația ficatului apărută în urma infecției cu unul din virusurile hepatice A, B, C, D sau E. Aceste afecțiuni pot fi acute, cu caracter tranzitor sau cronice, cu o evoluție îndelungată.
Hepatomegalia apărută în cadrul hepatitelor virale acute este tranzitorie și poate fi însoțită de sensibilitate la palparea ficatului în hipocondrul drept, astenie, sindrom pseudogripal (tuse, durere de gât, febră, cefalee), erupție urticariană, tulburări gastrointestinale (inapetență, grețuri, vărsături, sindrom dispeptic), scaune acolice, urină hipercromă și icter sclero-tegumentar.
Hepatomegalia apărută în cadrul hepatitelor este expresia clinică a sindromului de colestază și este nedureroasă, globală, moderată, cu suprafață regulată și netedă la palpare care poate oscila în funcție de intensitatea sindromului icteric.

Hepatomegalia apărută în cazul tumorilor benigne hepatice este neuniformă, dureroasă în formele inflamatorii și nedureroasă în absența inflamației, de consistență fermă, elastică sau moale, ușor depresibilă, cu suprafață netedă, însoțită de splenomegalie.

Cancerul hepatic se caracterizează prin apariția la nivelul ficatului a unei formațiuni tumorale maligne.
Hepatomegalia apărută în cancerul hepatic, precum și cea apărută în cadrul metastazelor hepatice, este neuniformă, de consistență fermă, dură, lemnoasă, nedureroasă la palpare, cu suprafața și marginea anterioară a ficatului neregulată. În acest context, hepatomegalia poate fi însoțită de scădere ponderală (mai mult de 10% din greutatea inițială în ultimele 3 luni), ascită, febră, fatigabilitate, grețuri, vărsături, splenomegalie, icter sclero-tegumentar, prurit tegumentar, inapetență, disconfort și chiar durere în hipocondrul drept, ascită.

Ciroza hepatică este o afecțiune a ficatului caracterizată prin fibrozarea și transformarea nodulară a țesutului hepatic, cu scăderea numărului de hepatocite, dezorganizarea arhitecturii hepatice, inflamație și necroză.
Ficatul mărit apărut în cadrul cirozei hepatice este globală, nedureroasă, de consistență fermă, dură, mobilă în raport cu mișcările respiratorii, cu suprafața nodulară sau neregulată și marginea anterioară ascuțită.
Ea poate fi însoțită de alte manifestări clinice, precum: astenie, alterarea stării generale, icter, splenomegalie, ascită, apariția steluțelor vasculare, eritem palmar, febră, sindrom hemoragipar (caracterizat prin peteții, echimoze, gingivoragii, epistaxis, etc.), fetor hepatic (respirația primește un miros dulceag).

Boala Wilson este o afecțiune cu transmitere autozomal recesivă caracterizată prin acumularea patologică a cuprului în diferitele țesuturi din organism.
Din punct de vedere clinic, boala se caracterizează prin hepatomegalie, splenomegalie, hipertensiune portală, insuficiență hepatică, apariția inelului pigmentar de culoare verde-maronie la periferia corneei (cunoscut în termeni medicali drept „inelul Kayser-Fleischer”) și manifestări clinice neurologice (mișcări involuntare, tremor, distonie, disartrie).

Hemocromatoza este o afecțiune transmisă ereditar pe cale autozomal recesivă sau câștigată, caracterizată prin acumularea fierului în diferite organe ale organismului în cantități excesive.
Din punct de vedere clinic, boala se caracterizează prin hepatomegalie, pigmentare bronzată a pielii datorită acumulării fierului și a melaninei la nivel cutanat, hipogonadism, diabet zaharat, cardiomiopatie și insuficiență hepatică.

Insuficiența cardiacă se caracterizează prin incapacitatea cordului de a a sigura debitul circulator necesar desfășurării activității metabolice din organism.
În anumite situații, acest debit circulator necesar este totuși asigurat, însă cu apariția manifestărilor clinice specifice creșterii presiunii de umplere cardiace. Insuficiența cardiacă reprezintă deseori ultimul stadiu de evoluție a unor afecțiuni cardiace structurale sau funcționale.
Din punct de vedere clinic, insuficiența cardiacă se caracterizează prin dispnee inițial de efort iar mai apoi de repaus, fatigabilitate, hemoptizei, tuse nocturnă, meteorism, greață, anorexie, disconfort sau durere în hipocondrul drept sau în epigastru, nicturie, raluri pulmonare, turgescență jugulară, hepatomegalie de stază cu reflux hepatojugular și sensibilitate la palparea ficatului, edeme, cardiomegalie, prezența unor sufluri crardiace, tahicardie, zgomote cardiace patologice (zgomot de galop protodiastolic).
Hepatomegalia de stază apărută în cadrul insuficienței cardiace poate prezenta dimensiuni variabile, este globală, dureroasă spontan și la palparea ficatului, elastică.

Anemia hemolitică este o formă particulară de anemie caracterizată prin scăderea numărului de hematii, scăderea valorilor hemoglobinei și a hematocritului, însoțite de scăderea duratei de supraviețuire a hematiilor (moartea globulelor roșii apare înainte ca acestea să atingă durata medie de supraviețuire).
Din punct de vedere clinic, anemia hemolitică se caracterizează prin icter sclero-tegumentar, hepatomegalie, splenomegalie, tahicardie, febră, frisoane, dureri lombare, insuficiență renală și alte manifestări clinicespecifice anemiilor (dispnee, fatigabilitate, cefalee, tahicardie, dureri precordiale, palpitații, etc.).

Leucemiile reprezintă un grup de afecțiuni neoplazice ale sângelui, caracterizată prin afectarea celulelor stem hematopoietice și a celulelor direcționate spre o anumită serie celulară.
Din punct de vedere clinic, leucemiile se caracterizează prin sindrom hemoragipar (epistaxis, echimoze, hemoptizii, gingivoragii etc. ), sindrom anemic (astenie, dispnee de efort, fatigabilitate, paloare), sindrom infecțios (diferite tipuri de infecții precum angină ulcero-necrotică, infecții cutanate, infecții respiratorii etc. însoțite de febră), dureri osoase și articulare, infiltrări leucemice cutanate, hipertrfie gingivală, hepatomegalie, splenomegalie, adenopatii multiple.

Limfoamele reprezintă un grup de afecțiuni neoplazice ale sistemului imunitar (tumoti maligne ale țesutului limfoid). Din punct de vedere clinic, limfoamele se caracterizează prin adenopatiimultiple (laterocervicale, supraclaviculare, supradiafragmatce, mediastinale, etc.), splenomegalie, hepatomegalie, febră, scădere ponderală, transpirații profunde, infiltrate extraganglionare (laocalizate la nivelul glandei mamare, a peretelui toracic, pleurezie, leziuni osoase, etc.).

Colecistita este inflamația peretelui vezicular, secundară obstrucției mecanice care poate apărea la acest nivel.
Din punct de vedere clinic, colecistita se caracterizează prin dureri abdominale care cresc în intensitate și dobândesc un caracter permanent și sunt însoțite de grețuri, febră, frisoane, hepatomegalie, vărsături bilio-alimentare și manifestări clinice specifice sindromului de iritație peritoneală (agravarea durerii în inspir profund sau la mobilizare, apărare musculară, contractură abdominală, sensibilitate la palparea hipocondrului drept).

Hepatomegalia apărută în cadrul obstrucțiilor biliare cu stază prezintă dimensiuni variabile, este nedureroasă, de consistență fermă, dură la palpare, cu suprafață netedă și regulată, insoțită de icter.

Tuberculoza miliară este o formă particulară de tuberculoză caracterizată prin diseminarea procesului inflamator la nivel pulmonar, extrapulmonar sua pe cale hematogenă.
Din punct de vedere clinic, tuberculoza miliară se caracterizează prin astenie, scădere ponderală, febră sau subfebrilitate, inapetență, dispnee, tuse uscată, hepatomegalie și adenopatii.

Hepatomegalia apărută în cadrul steatozei hepatice, a hepatitei alcoolice sau a cirozei alcoolice, este nedureroasă, de dimensiuni variabile, de consistență fermă și suprafață netedă, însoțită de oboseală, alterarea stării generale, edeme, ascită, icter, splenomegalie, etc. [1], [2], [3], [4], [5]

Diagnostic. Investigații imagistice

Este necesară identificarea bolii care a determinat apariția hepatomegaliei, pentru a putea administra tratamentul corespunzător.

Evaluarea hepatomegaliei se poate realiza prin efectuarea hemoleucogramei complete, a coagulogramei, determinarea nivelului seric a enximaelor hepatice (fosfataza alcalină, gamma-glutamiltranspeptidaza, etc.) și a transaminazelor (TGO, TGP), determinarea bilirubinei totale și a celei directe, efectuarea examenului biochimic al sângelui, determinarea VSH-ului, efectuarea unei ecografii sau a unei radiografii abdominale, efectuarea unui CT sau a unui RMN, determinarea testelor serologice pentru identificarea agentului patogen incriminat, în cazul hepatitelor virale, efectuarea unei biopsii hepatice și a examenului histopatologic, în caz de suspiciune a tumorilor hepatice. [3], [4], [5]

Tratament. Recomandări

• Tratamentul administrat în cazul hepatomegaliei vizează boala de fond care a dus la apariția hipertrofiei hepatice.
• Astfel, tratamentul hepatitelor virale cronice presupune administrarea de interferon pegylat, analogi nucleozidici/nucleotidici (Entecavir, Tenofovir), Rbavirină sau agenți antivirali direcți.
• În cazul cirozei hepatice de etiologie virală se administrează interferon, iar bolnavii cu ciroză hepatică alcoolică sunt sfătuiți să renunțe la consumul de alcool. În ambele forme de ciroză se pot administra medicamente cu rol în încetinirea și chiar întreruperea evoluției procesului de fibrozăhepatică, precum acid ursodeoxicolic, rosiglitazonă, pentoxifilină, colchicină, corticosteroizi, interleukina 10, antioxidanți (silibinum, silimarină, etc.).
• În cazul tumorilor benigne hepatice se recomandă tratament chirurgical de îndepărtare a formațiunii tumorale (tumorectomie).
• Tratamentul administrat în cancerul hepatic, precum și în cazul metastazelor hepatice, constă în chimioterapie, radioterapie și intervenție chirurgicală de îndepărtare a formațiunilor tumorale.
• Tratamentul administrat în cazul anemiilor hemolitice presupune corticoterapie, administrarea de acid folic, splenectomie, plasmafereză, administrarea de imunosupresoare (Azatioprină, Clorambucil, etc.) sau imunoglobuline în doze mari, imunoterapie cu Mabthera.
• Tratamentul diferitelor tipuri de leucemii presupune administrarea chimioterapiei (mai multe citostatice administrate în combinație, precum Doxorubicina cu Vincristina sau Ciclofosfamida cu Asparaginaza sau monochimioterapie), radioterapie și transplant medular (allotransplant de celule stem sau autotransplant).
• Tratamentul limfoamelor maligne presupune administrarea chimioterapiei în scheme specifice (precum R-CVP – Rituximab, Ciclofosfamidă, Vincristină, Prednison, etc.), a chimioterapiei în doze înalte și a autotransplantului de celule stem.
• Tratamentul bolii Wilson este medicamentos și presupune administrarea medicamentelor chelatoare de curpu. Medicamentul de elecție este Penicilamina. Alți chelatori de cupru sunt reprezentați de Trientină și Dimercaprol. Totodată, bolnavii în cauză sunt sfătuiți să renunțe la consumul de alimente bogate în cupru, la ciocolată, ciuperci, nuci, ficat, fructe de mare și la consumul de alcool.
• Tratamentul amdinistrat în cazul bolnavilor cu hemocromatoză presupune scăderea nivelului de fier din sânge prin flebotomie sau administrarea de desferal (deferoxamină) sub formă injectabilă.
• Tratamentul bolnavilor cu steatoză hepatică presupune modificarea stilului de viață (alimentație echilibrată, fără grăsimi, respectarea unui program de exerciții fizice regulate). Conform datelor din literatura de specialitate, tratamentul medicamentos (cu silimarină, silibinum, etc.) nu a dat rezultate concludente.
• În cazul bolnavilor cu TBC miliară se recomandă administrarea tratamentului antituberculos cu Izoniazidă, Rifampicină, Streptomicină, etc.
• Tratamentul administrat în cazul afecțiunilor biliare obstructive presupune dezobstrucție pe cale endoscopică, laparoscopică, radiologică sau pe cale chirurgicală deschisă.
• Tratamentul insuficienței cardiace este patogenic și constă în administrarea de beta-blocante (Propanolol, etc.), inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (Enalapril), diuretice (Furosemid), sartani (Losartan, etc.). În cazul bolnavilor fără răspuns la tratamentul medicamentos se poate opta pentru tratamentul intervențional (revascularizare miocardică, implantarea defibrilatorului cardiac, etc.). [1], [2], [3], [4], [5]