Evaluarea pacientului cu boală articulară

Evaluarea pacientului cu boală articulară presupune mai mulți pași care trebuie urmați: istoricul bolii pacientului, examenul clinic al acestuia, teste de laborator (sanguine și imagistice).
Există boli musculoscheletale cu afectare în principal a articulațiilor, determinând artrită. Altele, însă, afectează primordial oasele (exemplu: fracturi, tumori), musculatura, precum și țesuturile moi extra-articulare (polimialgia reumatică, fibromialgia), țesuturile moi peri-articulare (tendinită, bursită, entorsă).

Sunt implicate multiple cauze ale artritei, de la infecții, boli autoimune, inflamație și boli degenerative neinflamatorii, până la boli sistemice.

În procesul patologic, artrita poate afecta o singură articulație sau mai multe articulații, poate fi simetrică sau asimetrică. [1], [2], [3], [4]

Istoricul bolii

Pacientul este chestionat în ceea ce privește simptomatologia sa articulară, precum și extra-articulară, respectiv starea generală. Simptome precum astenia, febra, frisoanele, pierderea ponderală, fenomenul Raynaud, afectarea muco-cutanată (reprezentată de iritație, eritem, fotosensibilitate), simptome cardiopulmonare sau digestive, se pot asocia cu patologia articulară.

Principalele semne și simptome ale afecțiunilor musculo-scheletale sunt durerea, redoarea articulară sau rigiditatea, tumefacția, limitarea mobilității, slăbiciunea musculară și fatigabilitatea, impotența funcțională.

Cel mai frecvent simptom în sfera afecțiunilor articulare este durerea. Din anamneza efectuată pacientului, se stabilește localizarea, caracterul (inflamator sau mecanic), severitatea și factorii care ameliorează sau accentuează durerea. De menționat este că durerea articulară poate proveni de la structurile extra-articulare sau de la alte articulații. Artrita generează de obicei o durere ca o înțepătură, neuropatiile producând un caracter de arsură a acesteia.

Durerea care apare în timpul nopții sau după repaus, însoțită de redoare importantă, fiind ameliorată de mișcare, caracterizează un proces inflamator, pe când durerea care apare după efort și cedează în repaus, conduce către o cauză mecanică.

Un alt element important este și iradierea durerii (în afectarea coloanei vertebrale, durerea iradiază nesistematizat, în afecțiunile articulației coxo-femurale, durerea iradiază în genunchi).

Redoarea articulară este un alt criteriu important de stabilit în anamneza inițială a pacientului. Redoarea semnifică o mobilizare mai dificilă a unei articulații după o perioadă de repaus; durata acesteia este corelată cu severitatea bolii. [1], [2], [3]

Examenul fizic

Examenul clinic obiectiv al aparatului locomotor evaluează elemente precum postura, mersul, articulațiile, grupele musculare.

Efectuarea unui bilanț clinic complet include inspecție, palpare, percuție (coloana vertebrală, articulația coxo-femurală), testarea mobilității și evaluarea reflexelor osteotendinoase, tulburări de sensibilitate, precum și deficitele motorii.

La inspecție se observă poziția articulației în repaus și se vor căuta semne precum eritemul, tumefacția, deformarea articulației, leziuni sau semne de înțepături la nivelul tegumentului. Articulațiile afectate se compară întotdeauna cu cele sănătoase sau cu cele ale examinatorului.

Palparea se face cu blândețe, observându-se căldura locală și sensibilitatea. Palparea articulațiilor tumefiate poate diferenția o efuziune articulară sau proliferare a sinovialei de mărirea de volum a capsulei articulare sau a osului.

Mobilitatea activă înseamnă mișcarea maximă pe care o poate executa pacientul la nivelul articulației interesate și este evaluată prima. O limitare a mișcării se poate datora slăbiciunii, durerii, rigidității sau unor anomalii în mecanica articulației. Ulterior, se apreciază mobilitatea pasivă (examinatorul manipulează articulația respectivă). Dacă există o limitare a mișcărilor pasive, se suspicionează anomalii de natură mecanică (leziuni, tumefacții, deformari).

Crepitațiile (cracmentele) care apar în timpul palpării unei articulații sugerează prezența unei artroze (sunt produse de frecarea suprafețelor articulare acoperite de cartilaj degenerat, erodat) sau pot proveni de la nivelul tendoanelor.

Fiecare articulație are caracteristici specifice care trebuie considerate separat, cele mai importante de examinat fiind coloana vertebrală, umărul, cotul, articulațiile mâinii, șoldul și genunchiul.

Examenul clinic al coloanei vertebrale cuprinde inspecția, palparea, percuția și evaluarea mobilității. Inspecția evidențiază curburile fiziologice, se pot observa modificări de scolioză, modificări ale musculaturii paraverterale. Palparea se efectuează pe linia mediană, palparea musculaturii paravertebrale pentru a decela contracturile. Percuția se efectuează cu ciocănelul de reflexe pe linia mediană la nivelul apofizelor spinoase. Mobilitatea coloanei vertebrale se efectuează pentru fiecare segment în parte: coloană cervicală, toracală și lombară.

La nivelul umărului, durerea poate fi referită de la alte structuri din jur, se palpează umărul incluzând și articulațiile glenohumerală, acromioclaviculară, sternoclaviculare, procesul coracoid, clavicula, procesul acromian, bursa subacromială, tendonul bicipital, marea și mica tuberozitate a humerusului și gâtul. Se poate evidenția o bombare între procesul coracoid și capul humerusului, iar cauzele posibile includ:

• artrita reumatoidă;
• artroza;
• artita septică;
• umărul Milwaukee;
• alte artropatii.

Umărul Milwaukee este o artropatie distructivă ce afectează în principal femeile vârstnice, caracterizată prin inflamație intraarticulară sau periarticulară severă dată de cristalele de fosfat de calciu.

Limitarea mișcărilor, slăbiciunea, durerea și alte probleme de mobilitate pot fi evaluate rapid punând pacientul să execute abducția și ridicarea ambelor brațe deasupra capului, apoi coborârea lor lentă. Se caută semnele neurologice și de atrofie musculară.

Cotul se inspectează bilateral, comparativ, din față, profil și posterior, examinând epicondilii intern și extern, olecranul. Se pot remarca deviații de ax (flexie, hiperextensie). Extensia cotului este afectată precoce în artrite. Se examinează zona periarticulară, căutând tumefacții. Nodulii reumatoizi sunt de consistență fermă și apar îndeosebi pe suprafața de extensie a antebrațului. Agregatele albicioase vizibile subcutanat se numesc tofi și indică guta. Poate fi prezentă tumefacția bursei olecraniene- bursita, vizibilă deasupra vârfului olecranului, este chistică, nelimitând mobilitatea și poate fi determinată de infecții, traumatisme, gută, artrită reumatoidă. Nodulii epitrohleeni apar deasupra epicondilului medial și pot indica o inflamație, sarcoidoză, limfoame.

Examinarea șoldului începe cu evaluarea mersului. Șchiopătatul este întâlnit la pacienții cu artrită de șold și poate să apară datorită durerii sau scurtării piciorului, contracturii flexorilor sau slăbiciunii musculare. Se întâlnește des incapacitatea de a realiza rotația internă a șoldului, flexia, extensia sau abducția. Sensibilitatea la nivelul marelui trohanter femural indică cel mai probabil bursită. Durerea care apare la mișcările pasive (rotația externă și internă cu pacientul în decubit dorsal, cu șoldul și genunchiul flectate la 90º) sugerează afectare intraarticulară.

Genunchiul este o articulație voluminoasă, cu rol important în mers, suportă greutatea corpului și asigură stabilitate.

La nivelul genunchiului se pot observa următoarele neregularități:

• deformări datorate acumulării de lichid în articulație;
• chist popliteu;
• atrofia mușchiului cvadriceps;
• instabilitate articulară;
• deviații de ax: genu-varum (genunchi deviați spre lateral, având aspect în paranteză), genu-valgum (genunchi deviați în X);
• modificări la nivelul rotulei: bursite, eritem;

Testarea mobilității genunchilor presupune flexia activă și pasivă. În cazul în care există un flexum de genunchi, se remarcă un deficit de extensie a acestuia. Se efectuează cursa rotulei, cranio-caudal și latero-lateral, iar dacă la mobilizare se percep cracmente (ce sugerează osteofite pe fața posterioară a rotulei), pacientul este suspect de gonartroză. [4]

Teste de laborator

Spre deosebire de anamneză și examenul fizic, testele de laborator și imagistica furnizează mai puține informații.

Testele sanguine sunt nespecifice, dar unele sunt utile, sugerând anumite boli sistemice de țesut conjunctiv. Acestea cuprind:

• anticorpii antinucleari (ANA) și complementul - în lupusul eritematos sistemic;
• factorul reumatoid și anticorpii antipeptid citrulinat - în poliartrita reumatoidă;
• anticorpii anticitoplasma neutrofilelor (ANCA) - în vasculite.

Hemoleucograma, VSH-ul și proteina C-reactivă apreciază procesul inflamator artritic, dar sunt fără specificitate. [1], [2]

Studii imagistice

Radiografia simplă evidențiază anomaliile osoase, anomalii articulare la nivelul coloanei vertebrale precum tumori primare sau metastatice, osteomielită, infarcte osoase, calcificări periarticulare și alte modificări care nu pot fi decelate la examenul clinic.

În suspiciunea de poliartrită reumatoidă, gută sau artroză, prin testele imagistice se pot evidenția eroziuni articulare, chisturi, îngustarea spațiului articular, osteofite.

În afecțiuni musculo-scheletale, se efectuează inițial radiografii simple, însă de o acuratețe mai mare este efectuarea unui CT sau RMN.

RMN-ul prezintă cea mai mare acuratețe pentru fracturile care nu se văd pe radiografia simplă, mai ales cele de șold și pelvis, țesuturi moi și probleme interne ale genunchiului.

Ecografia, artrografia și scanarea osoasă pot fi utilizate în anumite situații, precum și biopsia osoasă sau sinovială. [1], [2]