Epididimita

Epididimita este o inflamatie a epididimului care apare la barbatii cu varsta medie cuprinsa intre 18 si 50 de ani, uneori fiind asociata cu orhita (inflamatia testiculului). Epididimul este un tub contorsionat localizat pe fata posterioara a testiculului de la care colecteaza spermatozoizii, facilitandu-le transportul spre canalul deferent.

Poate fi determinata de germeni infectiosi care la barbatii sub 35 de ani sunt patogeni transmisi pe cale sexuala (Chlamydia trachomatis si Neissseria gonorrhoeae), iar la barbatii care au peste 35 de ani infectia este produsa de bacilii coliformi gram-negativi din tractul urinar (Escherichia coli) care, de regula, apar la pacientii cu anomalii urologice, catetere interne sau proceduri urologice recent realizate.

Epididimita tuberculoasa, gomele sifilitice si cauzele micotice (actinomicoza, blastomicoza) sunt, in prezent, rare, cu exceptia pacientilor imunocompromisi (de exemplu infectati HIV).

Epididimita mai poate fi determinta de factori neinfectiosi cum sunt:

• boala Behcet
• in interventiile transuretrale
• dupa vasectomie
• in refluxul urinar.

Epidemiologie

In SUA se inregistreaza aproximativ 600.000 de cazuri de epididimita pe an, cei mai multi fiind barbati cu varste cuprinse intre 18 si 35 de ani.
Un studiu care a inclus 121 de pacienti cu epididimita a determinat intervalele in care incidenta epididimitei este maxima, ca fiind cuprinse intre 16-30 de ani, respectiv 51-70 de ani. Epididimita este mai frecventa decat orhita, iar orhita izolata este rara si apare la baietii aflati in perioada prepubertara, care fac oreion.

Etiologie si patofiziologie

Epididimita reprezinta cea mai frecventa cauza de inflamatie scrotala, calea de propagare a germenilor fiind, de obicei, retrograda. La inceput s-a crezut ca epididimita apare prin iritarea produsa de refluxul urinar, insa un studiu publicat in 1979 a aratat ca bacteriile sunt responsabile de cele mai multe dintre cazurile de epididimita.

Tipul bacteriei care determina epididimita variaza cu varsta. La barbatii cu varste cuprinse intre 14 si 35 de ani, epididimita este, in general, determinata de patogenii transmisi prin contact sexual: Neisseria gonorrhoeae sau Chlamydia trachomatis. Epididimita bacteriana nespecifica este determinata de numeroase bacterii aerobe si apare in cazul anomaliilor anatomice.

La barbatii cu varste de peste 35 de ani, epididimita este determinata de infectii cu germenii din tractul urinar, cum este Escherichi coli. La barbatii care intretin contact sexual anal, epididimita poate fi produsa de germenii coliformi (E. Coli) sau de Haemophilus influenzae.

Alti patogeni mai putin intalniti sunt:

• Ureaplasma urealiticum
• Proteus mirabilis
• Klebsiella pneumoniae
• Pseudomonas aeruginosa.

In etiologia neinfectioasa a epididimitei au fost incriminati Mycoplasma pneumoniae, enterovirusuri, adenovirusuri. Mai poate aparea in contextul vasculitelor si dupa ingestia unor medicamente ca amiodarona.

Factorii de risc pentru epididimita la toti barbatii includ:

• activitatea sexuala
• activitatea fizica intensa
• ciclismul sau motocicleta
• perioadele de sedentarism prelungit (calatorii lungi sau la locul de munca).

La barbatii de peste 35 de ani sau la baietii in perioada prepubertara au fost incriminate infectiile urinare induse iatrogen sau anomaliile anatomice precum adenomul de prostata la batrani sau valva uretrala posterioara si stenoza meatului la baietii in prepubertate.

Semne si simptome

Atat in epididimita bacteriana cat si in cea neinfectioasa apare durerea scrotala. Pacientii cu epididimita se prezinta pentru durere localizata in regiunea posterioara a testiculului. Durerea poate fi severa si uneori poate iradia in abdomen. Desi durerea este unilaterala, poate difuza spre testiculul contralateral.

Durerea recurenta nu este specifica epididimitei, ea fiind intalnita in special in torsiunea testiculara (atunci cand se produce torsiune partiala cu rezolutie spontana).

In epididimita bacteriana pacientul poate avea:

• febra
• greata
• simptome urinare (poliurie, hematurie, disurie),

simptomatologie care diferentiaza epididimita de torsiunea testiculara in care apare doar durerea si care este o urgenta chirurgicala. Secretia urinara poate fi prezenta daca uretrita este cauza. Uretrita sugereaza un patogen transmis pe cale sexuala.

Pacientii cu epididimita au frecvent tahicardie si febra. Ei pot intampina disconfort cand stau asezati. La acesti pacienti este foarte importanta examinarea sensibilitatii unghiului costo-vertebral care este specifica pentru pielonefrita si totodata trebuie realizat examenul regiunii suprapubiene prin palpare.

Examenul regiunii inghinale este, de asemenea, important pentru a exclude o hernie inghinala si in acelasi timp ne intereseaza daca ganglionii limfatici inghinali sunt tumefiati sau durerosi, semne sugestive pentru procesul inflamator sau infectios din epididimita.

La palparea scrotului se poate decela un cordon dureros localizat in regiunea posterioara, sugestiv pentru epididimita. Examenul fizic arata tumefactia, induratia, eritemul si sensibilitatea marcata a unei portiuni din epididimul afectat sau a intregului epididimim si, uneori, a testiculului adiacent.

In functie de simptomatologie, epididimita poate fi acuta, subacuta sau cronica. In epididimita acuta simptomele persista mai putin de sase saptamani si consta in principal in durere si tumefactie. In epididimita cronica apare predominant durerea, in general fara tumefactie; aici durerea persista peste 3 luni.

In stadiile avansate, infectia poate progresa spre testicul, determinand orhita, care se poate asocia cu hidrocel reactiv si eritem de perete scrotal care mimeaza torsiunea de testicul.

Se poate evalua si reflexul cremasteric care se obtine prin atingerea tegumentului de pe fata mediala a coapsei in regiune superioara. Un reflex normal consta in contractia muschiului cremasteric ipsilateral cu ridicarea testiculului si este prezent in epididimita si absent in torsiunea testiculara.

Diagnostic

Cand se asociaza uretrita se preleveaza secretie uretrala care este trimisa la laborator pentru cultura gonococica sau chlamidiana sau pentru PCR. Prezenta esterazei leucocitare si a leucocitelor este sugestiva pentru uretrita si diferentiaza epididimita de torsiunea testiculara. Microorganismul infectant mai poate fi izolat din cultura realizata din urina. Daca etiologia nu este bacteriana, analiza urinei si cultura sunt normale.

In evaluarea bolnavului cu durere in regiunea scrotala si tumefactie trebuie sa excludem intotdeauna torsiunea de testicul. De fapt, torsiunea de testicul este diagnosticata adeseori gresit ca epididimita. Orice pacient care prezinta torsiune testiculara trebuie trimis de urgenta la serviciul de urologie pentru interventie chirurgicala.

La copii ecografia Doppler are sensibilitate de 70% si specificitate de 88%, iar pentru torsiunea testiculara sensibilitatea este de 82% si specificitatea de 100%.
De asemenea, pentru diferentierea epididimitei de torsiunea testiculara se poate masura proteina C reactiva si viteza sedimentului eritrocitar care sunt crescute in epididimita.
Daca boala este recurenta sau cauza este neclara, este necesara o evaluare genito-urinara.

Tratament

Tratamentul consta in:

• repaus la pat
• mentinerea scrotului in pozitie ridicata
• comprese cu gheata la nivelul scrotului.

Tratamentul medicamentos empiric trebuie initiat inaintea testelor de laborator. Tinta terapeutica consta in:

• vindecarea infectiei
• ameliorarea simptomatologiei
• prevenirea transmiterii
• prevenirea complicatiilor.

Se administreaza analgezice antiinflamatoare si terapie antimicrobiana orala cu antibiotice cu spectru larg ca ciprofloxacina 500 mg p.o. de 2 ori/zi sau levofloxacina 500 mg p.o. o data/zi timp de 21-30 de zile.

Se pot folosi, ca alternativa, doxiciclina 100 mg p.o. de 2 ori /zi sau trimetroprim-sulfametoxazol tablete duble de 160/800 mg p.o. de 2 ori/zi.

Cand patogenii implicati sunt germenii enterici sau daca pacientul este alergic la cefalosporine sau tetracicline, se administreaza ofloxacina 300 de mg oral de doua ori pe zi timp de 10 zile. Pacientii imunocompromosi primesc acelasi tratament.

Daca se suspicioneaza sepsisul, poate fi util un aminoglicozid i.v. ca tobramicina sau cefalosporine de generatia a treia ca ceftriaxona pana la identificarea germenului si determinarea sensibilitatii sale. Culturile sunt importante pentru stabilirea tratamentului adecvat. Abcesul si piocelul necesita drenaj chirurgical.

Epididimita bacteriana recurenta secundara uretritei sau prostatitei cronice refractare la tratament poate fi prevenita prin vasectomie. Epididimectomia realizata in epididimita cronica poate sa nu amelioreze simptomele.

Pacientii care trebuie sa mentina cateterul uretral permanent sunt predispusi la aparitia epididimitei recurente. O cistostomie suprapubiana sau un regim de autocateterizare pot fi utile.

Tratamentul epididimitei nebacteriene include masurile generale amintite mai sus fara terapia antibiotica. Blocarea nervoasa a cordonului spermatic prin anestezie locala poate ameliora simptomele in cazurile severe, persistente.

Evolutie

Pacientul este supravegheat intre 3 si 7 zile de la initierea tratamentului pentru evaluarea evolutiei clinice. Sub tratament durerea dispare in 1 pana la 3 zile, dar pentru remiterea induratiei sunt necesare doua pana la 4 saptamani.

Baietii in perioada prepubertara care fac epididimita trebuie sa consulte un urolog, data fiind rata crescuta a anomaliilor urogenitale. Barbatii cu varsta de peste 50 de ani trebuie evaluati pentru obstructie uretrala secundara adenomului de prostata.

Epididimita la barbatii cu varste intre 14 si 35 de ani este determinata de germeni cu transmitere sexuala, de aceea este necesara evaluarea si tratamentul atat a barbatului cat si a partenerei sale.
In fiecare caz pacientul trebuie sa inteleaga necesitatea finalizarii antibioterapiei si a folosirii prezervativului pentru preventie.