Endoscopia digestivă superioară

Endoscopia digestivă superioară reprezintă o manevră medicală prin intermediul căreia, cu ajutorul unui endoscop (flexibil) se realizează vizualizarea părţii superioare a tubului digestiv (de la nivelul cavităţii bucale până la duoden). De asemenea, în marea majoritate a cazurilor, această manevră permite, pe lângă diagnostic şi tratamentul patologiei pentru care pacientul se adresează serviciului de specialitate.
Pentru o manevră reuşită în special, dar şi pentru asigurarea din partea medicului a unui serviciu medical de cea mai bună calitate pentru pacient, endoscopia digestivă superioară necesită respectarea unor reguli şi principii care pot fi sintetizate astfel:
- anterior sosirii pacientului în secţia de endoscopie: evaluarea indicaţiilor manevrei, programarea pacientului, cunoaşterea şi asumarea riscurilor, consimţământul informat, pregătirea (educarea) pacientului;
- în secţia de endoscopie: spitalizarea pacientului, abordarea unei vene periferice, semnarea consimţământului informat, efectuarea procedurii în sine, recuperarea pacientului, externarea acestuia cu indicaţiile de rigoare;
- urmărirea pacientului: comunicarea medic-pacient, urmărirea pacientului la intervale regulate.

Elemente de anatomie

Sistemul digestiv are drept scop digestia şi absorbţia nutrimentelor din alimentaţie. Odată înghiţit, de la nivelul cavităţii bucale, bolul alimentar tranzitează esofagul (tub musculo-membranos ce face legătura dintre faringe şi esofag) şi ajunge ulterior în stomac, unde este parţial digerat (sub influenţa acidului clorhidric şi a diferitelor enzime) . Bolul alimentar trece din stomac în intestinul subţire unde nutrimentele sunt ulterior digerate şi parţial absorbite. Partea incipientă a intestinului subţire poartă denumirea de duoden. Într-un final, fibrele şi mâncarea digerată, după ce trec prin jejun şi ileon, ajung în colon. Aici, restul nutrimentelor sunt absorbite, rezultând astfel materiile fecale. Endocopia digestivă se adresează segmentului superior al tubului digestiv, de la nivelul cavităţii bucale până la nivelul duodenului. Restul tubului digestiv poate fi investigat cu ajutorul altor manevre medicale, printre acestea regăsindu-se de exemplu colonoscopia şi rectosigmoidoscopia.

Tehnica endoscopiei digestive superioare:

Pacientul va fi instruit cu privire la modul în care va decurge procedura,înainte de realizarea acesteia, în scopul obţinerii consimţământului infomat. Înainte de semnarea consimţământului informat, pacientul trebuie să cunoască toate riscurile şi beneficiile procedurii şi trebuie să i se răspundă la toate nelămuririle acestuia. Se poate administra anterior procedurii un sedativ sau un narcotic (în scopul obţinerii unei anestezii uşoare) pentru a preveni disconfortul pacientului. Deşi cei mai mulţi pacienţi sunt sedaţi pentru examinare, majoritatea tolerează foarte bine procedura fără nici o medicaţie. Se vor monitoriza semnele vitale (tensiune arterială, frecvenţă cardiacă, saturaţia în oxigen) atât înainte cât şi în timpul sau după procedură. Din motive de siguranţă protezele dentare trebuiesc îndepărtate înainte de procedură. Ca şi durată, procedura se încadrează între 10 şi 20 de minute, durată ce variază bineînţeles în funcţie de particularitatea şi complexitatea cazului, de cooperarea pacientului cât şi de experienţa medicului curant. Pacientul este aşezat în decubit lateral stâng şi i se administrează anestezie locală cu ajutorul unor 1-2 puff-uri de lidocaină spray. O proteză din plastic va fi plasată la nivelul cavităţii bucale între dinţii pacientului pentru a preveni deteriorarea endoscopului în cursul manevrei. Endoscopul este reprezentat de un tub flexibil de grosimea unui deget ce prezintă în vârf o cameră video şi o sursă de lumină, permiţând astfel vizualizarea structurii interioare a tractului gastrointestinal. În interiorul acestui tub se regăsesc fibre optice prin intermediul cărora imaginile de la camera din vârful endoscopului este transmisă de obicei la un echipament de vizualizare şi achiziţie periferic. De asemenea, acesta prezintă şi un sistem de control ce permite vârfului endoscopului mişcări în sens orizontal şi vertical, asigurând astfel o bună manevrabilitate.
Majoritatea pacienţilor nu prezintă dificultate în ceea ce priveşte înghiţirea endoscopului datorită medicaţiei anestezice administrate în prealabil; vârful endoscopului se situează la nivelul sfincterului crico-faringian al esofagului şi se cere pacientului să înghită în timp ce medicul împinge cu blândeţe endoscopul. În timpul parcurgerii tractului gastrointestinal superior se insuflă mici cantităţi de aer prin endoscop pentru o bună vizualizare a lumenului şi a eventualelor leziuni. După aceasta, endoscopul se trece în stomac unde se examinează corpul şi antrul gastric. Ulterior, se va retroghida endoscopul pentru a se vizualiza cardia, fundusul gastric şi mica curbură. După examinarea stomacului, se traversează pilorul şi se examinează prima şi a doua porţiune a duodenului. Leziunile vizualizate vor fi înregistrate pentru o reevaluare ulterioară, dar şi pentru a avea imagini ce pot fi folosite pentru a monitoriza evoluţia/remisiunea eventualelor afecţiuni. Din zonele cu leziuni suspecte pot fi obţinute atât prin biopsie cât şi prin periaj probe citologice. Obţinerea biopsiei nu este dureroasă.
Prin intermediul endoscopiei digestive superioare se mai poate realiza: dilatarea stenozelor, rezecţia polipilor, tratamentul hemoragiilor.
Endoscopia digestivă superioară este o investigaţie sigură, atâta timp cât este realizată de o persoană calificată şi experimentată, riscul de apariţie al complicaţiilor grave fiind de 1:500 de pacienţi, in timp ce riscul de deces este de 1:10000 de pacienţi. Riscul general creşte în momentul în care investigaţia este realizată în urgenţă, este realizată la vârstnici sau este realizată la pacienţi grav bolnavi cu multiple dezechilibre.

Complicaţiile endoscopiei

Complicaţiile posibile în urma acestei proceduri sunt de obicei rare.
Un studiu efectuat de către Societatea Americană de Endoscopie Gastrointestinală ce a analizat aproximativ 200.000 de endoscopii, a arătat că rata complicaţiilor a fost de 0,13%, cu o rată a mortalităţii de 0,004%. Totuşi trebuie să se aibă în vedere faptul că în analiza statistică a acestor complicaţii sunt luate de obicei în considerare complicaţiile acute, precoce, pe când cele tardive sunt trecute cu vederea/subraportate (din cauza adresării diminuate a pacientului către medic, pierderii din evidenţă, etc) . Bineînţeles, rata complicaţiilor este de asemenea strict dependentă de tipul studiului (prospectiv/retrospectiv), definirea complicaţiilor precum şi durata de urmărire.
- complicaţii cardio-pulmonare datorate sedării – cele mai comune cu o rată a apariţiei de 40-46% în funcţie de studiile luate în considerare. Acestea pot fi reprezentate de manifestări minore a semnelor vitale (creşterea uşoară a frecvenţei cardiace, a frecvenţei respiratorii) până la manifestări grave cum ar fi infarctul de miocard, depresie respiratorie, hipotensiune severă, şoc. De asemenea, odată cu introducerea puls-oximetriei ca metodă monitorizare, s-a observat că aproximativ în 70% din cazuri poate surveni o uşoară desaturare în oxigen a sângelui;
- complicaţii infecţioase - acestea rezidă fie din cauza manevrei propriu-zise, fie din cauza echipamentului nesteril la care se adaugă nerespectarea condiţiilor de asepsie şi antisepsie;
- aspirarea de alimente sau secreţii gastrice în plămân, risc ce poate fi minimalizat prin evitarea consumului de alimente sau băuturi (carbogazoase) cu aproximativ 8 ore anterior procedurii;
- reacţii adverse la medicaţia sedativă (putând merge de la o simplă urticarie până şoc anafilactic);
- hemoragii de la nivelul biopsiei (mai ales la cei cu discrazii sangvine, pacienţi cu medicaţie anticoagulantă);
- hemoragii în urma rezecţiei polipilor;
- hemoragia dacă apare este de obicei minimă şi de sine stătătoare şi poate fi uşor controlată;
- perforaţii la nivelul esofagului sau a stomacului (rare de obicei, cu o rata a frecvenţei descrisă de studiul ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) de 0, 03% şi o rată a mortalităţii de 0, 001%;
- complicaţii apărute post dilatare gastro-intestinală: stricturi benigne, stricuri maligne;
- complicaţii apărute în urma scleroterapiei varicelor esofagiene (ce pot fi locale sau sistemice) : ulceraţii secundare locale, perforaţii esofagiene (risc crescut de mediastinită cu prognostic sumbru), stricturi esofagiene, pneumonie de aspiraţie.

Endoscopia poate fi considerată şi o metodă de screening pentru afecţiunile pre-canceroase:
- achalazia cardiei;
- esofagita post-caustică;
- sindromul Plummer-Vinson;
- esofagul Barret.
Prezenţa esofagitei post-caustice în antecedentele personale patologice creşte riscul de cancer esofagian de aproximativ 1000 de ori, apariţia transformării neoplazice putând surveni la aproximativ 30 de ani de la ingestie.
În ceea ce priveşte acalazia cardiei bolnavii vor dezvolta cancer esofagian cu celule scuamoase în proporţie de 7% în următorii 20 de ani.
În sindromul Plummer-Vinson principala caracteristică este prezenţa de diafragme esofagiene post cricoidiene la care se asociază anemie feriprivă. O proporţie de 12% din pacienţii cu sindrom Plummer-Vinson vor dezvolta cancer esofagian proximal.
Pentru esofagul Barret caracteristică este înlocuirea epiteliului scuamos cu epiteliu columnar. Predomină la persoanele cu reflux gastro-esofagian, sclerodermie şi disfagie şi se întâlneşte în populaţia generală în proporţie de 2-20%. Riscul apariţiei transformării maligne este cu atât mai crescut cu cât zona de metaplazie este mai lungă şi gradul de displazie este mai mare, displazia severă coincizând cu carcinomul in situ.

Indicaţiile endoscopiei digestive:

Cele mai frecvente motive pentru endocopia digestivă superioară sunt:
- disconfort abdominal superior de cauză neexplicată;
- reflux gastro-esofagian;
- greaţă şi vărsături persistente;
- hemoragie digestivă superioară, totodată putându-se realiza şi tratamentul acesteia;
- disfagie (dificultate la înghiţire) pentru alimente solide sau lichide;
- disfagie paradoxală (dificultate la înghiţirea alimentelor lichide, nu şi a celor solide); cauza pentru aceste două tipuri de disfagii poate fi o stenoză, o tumoră incipientă sau formă avansată, stenoza putând fi dilatată cu balonase speciale sau tuburi de dilataţie în timpul endoscopiei;
- anomalii la un tranzit baritat gatro-esofagian, CT sau RMN;
- îndepărtarea unui corp străin înghiţit;
- pentru a verifica procesul de vindecare a polipilor, tumorilor sau ulcerelor;
- odinofagia (deglutiţia dureroasă) în special la pacienţii diabetici sau imunosupresaţi;
- aprecierii severităţii leziunii în urma ingestiei unor agenţi corozivi dacă semnele de necroză parietală sunt absente;
- o noua aplicaţie endoscopică este combinarea ecografiei cu endoscopia = eco-endoscopia; împreună, acestea pot fi utilizate pentru evaluarea unor mase tumorale şi pentru ghidarea aspiraţiei endoscopice prin ac;
- rezecţia tumorilor de la nivel esofagian utilizând energie laser cu ajutorul unui semnalizator de ghidaj situat la nivelul vârfului endoscopului;
- administrarea de diferite soluţii sclerozante în varicele esofagiene sau în proximitatea acestora;
- ligatura endoscopică a varicelor cu benzi elastice din cauciuc;
- plasarea tuburilor de gastrostomie de alimentaţie sau de decompresiune prin intermediul endoscopului.

Contraindicaţiile endoscopiei digestive superioare

Aceste se împart în contraindicaţii absolute şi contraindicaţii relative.
Dintre contraindicaţiile absolute amintim:
- refuzul pacientului;
- stare generală alterată cu prezenţa unor dezechilibre majore hidro-electrolitce şi acido-bazice, situaţiei în care riscurile sunt mult mai mari decât beneficiile;
- perforaţia.
Dintre contraindicaţiile relative, enumerăm:
- terapia curentă cu anticoagulante;
- diverticuli faringieni;
- diverticuli cervicali;
- lipsa dotării corespunzătoare efectuării în condiţii de siguranţă atât pentru pacient cât şi pentru medicul curant a procedurii.

După endoscopie o uşoară oboseală este normală şi este recomandat pentru tot restul zilei reapus fizic. Dacă s-au realizat biopsii ori s-au rezecat polipi, pacientul trebuie să se informeze după 1-2 săptămâni despre rezultatul anatomo-patologic. Apariţia următoarelor semne şi simptome necesită investigaţii de urgenţă:
- durere abdominală severă;
- distensie abdominală;
- vărsături;
- creşterea temperaturii corporale;
- disfagie;
- crepitaţii de la nivelul tegumentelor de la nivelul gâtului.

Concluzii:

- endoscopia digestivă superioară reprezintă o tehnică sigură de examinare a tractului digestiv superior şi poate fi utilizată în diagnosticul şi tratamentul patologiei esofagului, stomacului şi duodenului;
- este importantă cunoaşterea medicaţiei de fond a pacientului;
- este importantă informarea acestuia asupra interdicţiei de a consuma alimente sau lichide (carbogazoase) anterior procedurii;
- endoscopia este o metodă mult mai bună pentru diagnostic decât tranzitul baritat având avantajul că poate fi utilizată şi în tratamentul unor patologii, evitând astfel chirurgia;
- la femeile însărcinate endocopia este preferată în detrimentul examenului radiologic în scopul diagnosticării/tratării leziunilor.