Efectul placebo

Efectul placebo a fost considerat o bună perioadă de timp ca fiind o variabilă „problemă”, pe care cercetătorii o controlau în studiile lor, astfel încât să nu le afecteze rezultatele, fără să cunoască implicațiile acestui fenomen. Abia recent au început să înțeleagă puterea de vindecare pe care o poate avea efectul placebo, în condițiile unui ritual medical, a unui context de tratament, a unei relații pacient-terapeut, combinate cu puterea imaginației, încrederea și speranța individului.

Ce este efectul placebo?

Efectul placebo reprezintă transformarea pozitivă care poate avea loc în viața noastră, atunci când observațiile, interpretările și acțiunile noastre sunt puse în slujba consolidării schimbării pe care ne-o dorim. Oamenii au parte de vindecări miraculoase atunci cand tratamentul constă în placebo pentru că observă faptul că primesc ajutor de la un profesionist medical, interpretează tratamentul pe care îl primesc ca pe o rețetă pentru vindecare și repetă (acțiune) ritualul de a urma zilnic tratamentul. Combinând toate acestea se creează efectul placebo, care influențează foarte mult organismul în a crea schimbarea în interiorul său.

Dezvoltarea cercetării asupra efectului placebo

Efectul placebo a fost pentru prima dată menționat de anestezistul Henry Beecher, care într-o lucrare din 1955 aprecia că acest fenomen are loc în aproximativ 35% dintre cazurile de maladii și că cercetătorii ar trebui să realizeze studii double-blind (studii în care nici medicii, nici pacienții nu știu care sunt medicamentele reale și care sunt cele placebo), pentru a se asigura că nu atribuie efectului placebo eficacitatea unui medicament.

Studiile care s-au realizat apoi au avut ca scop să testeze eficiența medicamentelor și mai puțin să investigheze proprietățile și efectele pe care le are placebo sau cum poate fi îmbunătățit.

La finalul secolului trecut însă, după sutele de cercetări realizate, oamenii de știință au ajuns la concluzia că efectul placebo este într-adevăr o forță în medicină, având puterea de a vindeca anumite boli mai bine decât cel mai puternic medicament, având o rată de succes de 90 până la 100% în unele cazuri.

În prezent efectul placebo este intens studiat în cadrul celor mai bune universități și centre de cercetare din lume. Acum se încearcă nu doar să se înțeleagă mecanismul de funcționare, dar și modul în care acesta poate fi personalizat și optimizat, astfel încât să poată schimba viețile oamenilor.

Studiile recente au investigat mecanismele neuronale prin care are loc efectul placebo. Acestea au arătat că tratamentul cu placebo are impact asupra acelor părți ale creierului care modulează receptarea durerii, mai ales în cazul efectelor adverse ale placebo, denumite „efecte nocebo” (nocebo înseamnă în latina „voi face rău”, în timp ce placebo înseamnă „voi face pe plac/voi face plăcere”). Dar efectele nocebo activează în același timp hipocampusul, o zonă diferită a creierului, asociată cu memoria și anxietatea. De aceea este foarte posibil ca pacienții care iau un tratament placebo să experimenteze efecte secundare precum dureri de cap, senzație de vomă, insomnie sau oboseală.

Oamenii de știință au reușit să arate că ritualurile terapeutice produc mișcări ale moleculelor la nivelul creierului, iar aceste molecule sunt foarte asemănătoare cu cele activate de medicamentele care se prescriu în practica medicală. Cu aceste studii, efectul placebo a căpătat o legitimitate în cadrul comunității științifice, cum nu a mai avut până acum.

Un studiu publicat în octombrie 2012 a arătat faptul că pacienții care au o anumită variație a genei legate de eliberarea de dopamină sunt mult mai predispuși să răspundă tratamentului prin acupunctură decât cei care au o variație diferită, descoperire care ar putea schimba modul în care companiile farmaceutice conduc studiile clinice de testare a medicamentelor.

Cum funcționează efectul placebo?

Oamenii de știință au încercat să meargă cât mai departe cu explorarea efectului placebo, încercând prin studiile lor să răspundă la o serie de întrebări privind consecințele, aria și nivelul de acțiune al acestui fenomen:

Efectul placebo are loc chiar dacă pacienții sunt conștienți că iau un tratament fals?

În studiul realizat de Ted Kaptchuk asupra pacienților care sufereau de colon iritabil, în una din condițiile experimentale, unui grup i s-a spus că tratamentul este placebo, adică nu conține substanța activă, iar celuilalt grup nu i s-a dat niciun tratament. Rezultatele au arătat că la final, cei care avuseseră parte de tratament placebo au avut o îmbunătățire a stării de sănătate comparativ cu cei fără tratament. Însă acest studiu este intens criticat în ceea ce privește lipsa unor instrumente de măsură obiective pentru îmbunătățirea sănătății (cum ar fi necesitatea medicamentelor, mișcările intestinelor, absența de la serviciu din cauza bolii). Pe de altă parte, deși autorii acestui studiu au susținut că le-au spus clar pacienților că tratamentul este placebo, criticii susțin că ei le-au sugerat de fapt capacitatea acestui tratament placebo de a-i vindeca, scoțând în evidență rezultatele studiilor anterioare și folosind termeni tendențioși, de tipul „auto-vindecare”.

Efectul placebo funcționează și la nivel inconștient?

Ted Kaptchuk, profesor la Școala de medicină de la Harvard și colaboratorii săi au publicat anul trecut un studiu în care au arătat că efectul placebo are loc chiar și la nivel inconștient. Imagini care apar pe un ecran pentru o fracțiune de secundă (mult prea rapid pentru recunoașterea conștientă) pot influența reacția pacientului, doar cu condiția ca pacienții să fi asociat în prealabil acele imagini cu vindecarea. Astfel, dacă un pacient intră într-un cabinet dotat cu echipament medical pe care el îl asociază cu posibilitatea de a se simți mai bine, mintea sa va face automat asociații care vor duce la rezultate pozitive în ceea ce privește starea sa de sănătate.

Cum funcționează efectul placebo în cazul copiilor?

Într-o meta-analiză asupra studiilor privind efectul placebo asupra copiilor și adolescenților, Katja Weimer și colaboratorii săi au precizat că se știe destul de puțin despre această legătură, pentru că numărul acestor studii este mic, mai ales pentru copiii sub șase ani, din cauza restricțiilor și limitărilor etice privind includerea copiilor în astfel de experimente. Meta-analizele si review-urile concluzionează că în general, rata de răspuns la placebo este mult mai ridicată în cazul copiilor și adolescenților comparativ cu adulții.

Într-un studiu privind tratamentul depresiei cu inhibitor al serotoninei versus tratament placebo, s-a observat un efect semnificativ mai mare al tratamentului placebo pentru copiii cu vârsta sub 12 ani comparativ cu cei cu vârsta peste 12 ani. De asemenea, într-un studiu privind tratamentul epilepsiei, copiii au avut o rată de răspuns la tratamentul placebo mult mai ridicată decât adulții. În două cercetări asupra migrenei acute, copiii și adolescenții au reacționat semnificativ mai bine decât adulții la tratamentul placebo. În cazul copiilor cu afecțiuni psihiatrice, s-au observat rate de răspuns mult mai ridicate la copii comparativ cu adolescenții, deși rezultatele nu erau semnificative din punct de vedere statistic.
În general se observă o corelație negativă între vârstă și rata de răspuns la placebo. Cu toate acestea, e nevoie de o cercetare mai intensă asupra efectului placebo asupra copiilor și adolescenților, pentru a se ajunge la o concluzie unanimă.

Efectul placebo este valabil și în cazul animalelor?

Cercetătorii de la Universitatea din Florida au condiționat șobolani să răspundă la injecțiile cu morfină și apă sărată, aplicând unei jumătăți o injecție cu morfină, iar celeilalte jumătăți o injecție cu apă sărată, pe parcursul a două sesiuni. În a treia sesiune, i-au injectat pe toți cu apă sărată. Aproximativ 30 până la 40% din șobolanii care primiseră inițial injecția cu morfină s-au comportat ca și cum ar fi primit tot morfină în a treia ședință și au prezentat o diminuare a durerii.

Un alt studiu realizat de acești cercetători, întreprins pe șoareci, a avut rezultate similare.

Aceste rezultate oferă noi oportunități de studiu, mai ales în ceea ce privește rigorile etice ale cercetării pe oameni.

Efectul placebo apare și în cazul unei operații chirurgicale false?

În studiul realizat de J. Bruce Mosely și colaboratorii săi, participanții, pacienți suferinzi de osteoartrită, au fost împărțiți în trei grupe experimentale: primul grup a avut parte de o operație chirurgicală constând în îndepărtarea cartilajului slăbit sau uzat, al doilea grup a suferit o intervenție chirurgicală ce a constat în irigarea cartilajului cu probleme, iar celor din al treilea grup li s-a facut o operație falsă constând doar într-o incizie la nivelul genunchiului, fără procedurile medicale realizate celorlalte două grupuri. Nici pacienții, nici terapeuții lor nu au știut din ce grup experimental făcea parte fiecare. Pe parcursul a doi ani pacienții au evaluat nivelul durerii la nivelul genunchiului operat, în timp ce medicii le-au examinat abilitățile de a merge și de a urca scările. Rezultatele au arătat faptul că în fiecare punct al investigării, toate cele trei grupuri au menționat un nivel egal de reducere a durerii și de îmbunătățire a nivelului de activitate. Cercetătorii au concluzionat ca efectul placebo a fost similar cu efectul operațiilor chirurgicale.

Criticii au precizat însă că în viața reală chirurgii îi operează de obicei pe acei pacienți despre care consideră că ar avea mai multe beneficii în urma unei astfel de intervenții, spre deosebire de acest studiu, care a tratat pacienții randomizat. De asemenea, aceștia susțin că uneori „forțe mai mari din interiorul sau exteriorul mediului încheieturii”, precum slăbiciunea mușchilor, instabilitatea sau obezitatea pot avea efecte foarte bune asupra rezultatelor clinice în cazul osteoartritei genunchiului.

Efectul placebo aduce doar beneficii sau poate face și rău?

Un studiu realizat pe sportivi a avut ca scop evidențierea legăturii dintre efectul placebo și administrarea unor falși stimulenți pentru îmbunătățirea performanței sportive. Inițial toți participanții au dat o probă sportivă standard de sprint și li s-a administrat un tratament placebo care să le îmbunătățească performanța sportivă, după care au fost împărțiți în două grupe experimentale. Unui grup i s-au oferit informații pozitive despre efectul tratamentului asupra performanței, iar celuilalt grup i s-au oferit informații negative despre același tratament. Proba de sprint a fost repetată după 20 de minute. Au fost comparate vitezele de alergare ale sportivilor și rezultatele au arătat că în cazul primului grup, deși mediile vitezei din cele două probe nu difereau semnificativ, s-a observat un trend de creștere a vitezei după tratament. În cazul celui de-al doilea grup s-a observat că după tratamentul placebo sportivii au alegat în medie cu 1,57% mai lent decât înainte de tratament. Cu alte cuvinte, tratamentul, deși fals, atunci când a fost prezentat ca având efecte negative, a reușit să scadă performanța sportivilor, deci efectul placebo acționează și în sens invers, nu doar benefic.

Cum acționează efectul placebo asupra afecțiunilor psihice?

Într-o meta-analiză a studiilor privind efectul placebo, realizată în 2010 de un grup de cercetători de la Cochrane Collaboration, o organizație al cărei scop este să găsească dovezi științifice pentru tratamentele medicale, s-a ajuns la concluzia că efectul placebo este mult mai puternic în cazul pacienților care suferă de afecțiuni mentale sau subiective. În cazul depresiei, de exemplu, pastilele placebo pot produce efecte similare cu cele mai noi antidepresive din medicină.

Relația dintre efectul placebo și medicina alternativă

Polemica privind „medicina alternativă=efect placebo”

Efectul placebo poate interfera cu posibilul rezultat al terapiilor alternative și atunci este dificil să tragem concluzii despre eficiența acelui tip de tratament. În acest caz cum putem deosebi efectul placebo de efectul terapiei alternative?

O serie de studii au demonstrat că dacă într-adevăr remediile homeopate au un efect, acesta nu merge mai departe de efectul placebo. Efectul pozitiv asupra stării de sănătate vine din capacitatea naturală a organismului de a se vindeca sau din așteptările și convinderile individului de a se vindeca. Pe de altă parte, susținătorii homeopatiei consideră că efectul homeopatiei este mult deasupra efectului placebo.

Doi profesori de la universitățile din Berna și Zurich, împreună cu o echipă de la Universitatea din Bristol au comparat 110 teste privind efectul homeopatiei versus efectul placebo cu 110 teste privind efectul medicinei convenționale asupra acelorași boli și afecțiuni medicale (astm, alergii și probleme musculare), atât teste mici, cât și teste mai ample.

Concluziile la care au ajuns au fost că, atât în cazul homeopatiei, cât și în cazul medicinei tradiționale, testele mici, de o slabă calitate, arată în general efecte benefice comparativ cu testele mari, de amploare. Când au comparat doar testele ample, de o calitate experimentală mai bună, nu au găsit nicio dovadă că homeopatia ar avea rezultate mai bune decât efectul placebo. Nu același lucru se poate spune însă și despre medicamentele convenționale – între efectul placebo și medicamentele tradiționale au existat diferențe semnificative. Cercetătorii au menționat faptul că există pacienți care, în urma tratamentului homeopat, declară că se simt mult mai bine. Ei consideră că aceasta se datorează întregii experiențe terapeutice și a atenției și timpului pe care terapeutul le oferă pacientului.

Pe de altă parte însă, Organizatia Mondială a Sănătății a realizat un raport despre homeopatie, în care a prezentat faptul că majoritatea studiilor din ultimii 40 de ani au demonstrat că homeopatia este superioară efectului placebo, în condițiile în care efectul placebo a fost controlat. Mai mult, se susține faptul că homeopatia este echivalentă cu medicina tradițională în tratarea bolilor, atât la oameni, cât și la animale. Cu toate acestea, există critici care susțin că acele studii nu sunt atât de recente, iar validitatea lor lasă de dorit.

Edzard Ernst, primul profesor în medicină complementară la nivel mondial, a realizat de-a lungul carierei sale o serie de meta-analize ale cercetărilor și studiilor clinice privind diversele tratamente alternative, începând de la acupunctură și vindecarea cu ajutorul cristalelor, până la terapia Reiki și remediile din plante. Rezultatele la care a ajuns sunt copleșitoare: aproximativ 95% din tratamentele examinate nu sunt din punct de vedere statistic diferite de tratamentele placebo. În doar 5% dintre cazuri tratamentul era peste sau sub efectul placebo (de exemplu, un tratament pe bază de plante s-a dovedit a fi benefic în tratarea depresiei ușoare).

Ce spun studiile?

Într-un studiu realizat de Ted Kaptchuk, cei 270 de participanți înscriși în acest program cu scopul de a scăpa de durerile pe care le aveau la nivelul brațelor – tendinită, durere cronică la cot, umăr și încheietură, au fost împărțiți în două grupe experimentale: jumătate din ei au primit un tratament placebo cu pastile pentru reducerea durerii, iar ceilalți un tratament placebo bazat pe acupunctură. O treime din totalul de participanți, din ambele situații, s-au plâns de dureri atât de mari, încât nu se puteau da jos din pat. Pe de altă parte, au menționat o serie de efecte adverse, atât ale medicamentelor, cât și ale acupuncturii. Interesant a fost faptul că efectele menționate de ei au fost exact aceleași despre care au fost avertizați că e posibil să le aibă. În final, cei care avuseseră parte de un tratament cu acupunctură au declarat că se simțeau mult mai bine decât cei care luaseră pastile pentru calmarea durerii. Scopul acestui studiu nu a fost însă să compare efectul acupuncturii versus efectul medicamentelor, pentru că ambele tipuri de tratament au fost false. Kaptchuk a dorit să vadă efectul placebo asupra stării de sănătate a pacienților: tratamentul placebo (intervenție fără o substanță activă) poate stimula răspunsuri fiziologice reale, de la schimbări ale bătăilor inimii și presiunea sângelui până la activitatea chimică a creierului, durere, anxietate, oboseală, anxietate. Cu alte cuvinte, pacienții s-au simți mai bine în condiția „acupunctură placebo” decât în condiția „medicamente placebo”.

Un alt studiu realizat de Kaptchuk a avut ca participanți pacienți care sufereau de sindrom de colon iritabil, o afecțiune cronică însoțită de durere și constipație. Aceștia au fost împărțiți în trei grupe experimentale: un grup de control, căruia i s-a spus că este pe lista de așteptare și care nu a primit tratament, un al doilea grup, care a primit tratament de acupunctură fals, fără a avea parte de o interacțiune puternică cu terapeutul și al treilea grup, care a primit tratament de acupunctură fals și a avut o relație foarte bună cu terapeutul, concretizată printr-o deosebită atenție acordată (replici ale terapeutului de tipul: „Sunt foarte bucuros să vă întâlnesc”, „Știu cât de greu vă este”, „Acest tratament are rezultate foarte bune”). De asemenea, terapeuților din acest grup li s-a cerut să atingă mâinile și umerii pacienților, precum și să petreacă cu ei cel puțin 20 de secunde în liniște. În final, grupul care a primit o îngrijire mai atentă din partea terapeutului a avut rezultatele cele mai bune în ceea ce privește starea de sănătate, subliniindu-se astfel rolul deosebit de important al relației terapeut-pacient. Cu alte cuvinte, cei din condiția „acupunctură placebo+relație terapeutică bună” au avut rezultate mai bune decât cei fără tratament și cei din condiția „acupunctură placebo+relație terapeutică neutră”.

Un al treilea studiu realizat de Kaptchuk este considerat de oamenii de știință a fi unul dintre cele mai bine controlate și definitive studii asupra efectului placebo. Cei 40 de participanți suferinzi de astm au fost distribuiți în patru condiții experimentale:
(1) tratament real activ cu inhalare de albuterol,
(2) tratament placebo cu inhalații care nu constau în niciun medicament,
(3) fals tratament prin acupunctură,
(4) lipsa oricărui tratament.
Pacienții au trecut prin fiecare din cele patru condiții experimentale, aplicându-li-se fiecare tip de tratament de trei ori, în cadrul a 12 ședințe. În final au rezultat 480 de tratamente. Această nouă metodă utilizată în cadrul studiului clinic a permis fiecărui participant să devină propriul său grup de control, putând compara între ele tipurile de tratament de care a avut parte și fiind astfel eliminate diferențele dintre indivizi ca și variabilă.

Deși cercetătorii s-au așteptat să obțină o stare îmbunătățită a plămânilor atât în cazul tratamentului real, cât și în cazul placebo, singurele rezultate semnificative obținute au fost în cazul tratamentului real cu medicamente. Când au fost măsurate evaluările pacienților despre cum au văzut ei îmbunătățirile stării de sănătate de fiecare tratament, nu au găsit nicio diferență între tratamentul real și cel fals prin acupunctură. Răspunsul subiectiv al pacienților a contrazis propriile lor rezultatele obiective.

Acest studiu a dezvăluit mai multe despre mecanismul efectului placebo, dar în același timp a scos în evidență discrepanța foarte mare dintre obiectiv și subiectiv, dintre rezultatele medicale concrete și ceea ce simte pacientul, o diferență care, așa cum consideră medicul Harriet Hall, un critic al medicinei alternative și complementare, reprezintă un pericol imens pentru noi. De exemplu, astmul poate fi fatal, atât timp cât funcțiile plămânilor se înrăutățesc (faptul obiectiv), însă pacientul resimte o stare de bine în urma tratamentului placebo (starea subiectivă), care îl face să întârzie tratamentul.

Critici aduse efectului placebo

• Într-o analiză a 114 studii publicate despre efectul placebo, Asbjorn Hrobjartsson și colaboratorul său au subliniat faptul că majoritatea studiilor despre efectul placebo nu au folosit un grup de control, căruia să nu i se administreze niciun tratament.
• Unii critici consideră că ar trebui să vorbim mai degrabă despre un „efect al grijii”, decât despre „efectul placebo” și că îmbunătățirea stării de sănătate se datorează de fapt relației empatice dintre medic și pacient și că în lipsa acesteia nu există un efect placebo.
• Alți criticii consideră că efectul placebo ar fi mai degrabă o formă de condiționare a pacientului care învață cum să răspundă la tratamentul medical (luarea unei pastile, injectarea unui medicament,), la situația de tratament și ritualurile medicale (uniforma personalului medical, limbajul specializat al medicilor, aparatura medicală). Această condiționare este responsabilă de fapt de așteptările pe care individul și le formează privind eficiența pe care o va avea un anumit tratament.
• Unii medici refuză să prescrie tratamente placebo pentru că se tem că astfel ar înșela încrederea pacienților lor.
• Deși pacienții nu știu că li se oferă un tratament placebo, prin sugestii și atitudinea lor, terapeuții transmit la nivel subconștient credința lor despre eficacitatea tratamentului respectiv.
• În ce măsură putem avea încredere în autoevaluarea durerii sau stării de sănătate a pacienților în urma tratamentului placebo? Cum putem ști că pacienții nu mint ca să nu-și dezamăgească medicii care încearcă să-i ajute sau că nu vor să pară negativiști sau că au tendința de a se plânge?