Efectele adverse ale radioterapiei

Unul din doi bărbați sau femei născuți în zilele noastre vor suferi de o formă de cancer. Aproape două treimi dintre pacienții oncologici primesc tratament pe bază de radioterapie. Deși radioterapia este un tratament local, s-a dovedit efectul ei sistemic.
Radioterapia poate folosi:

• Radiații X
• Radiații gama
• Protoni
• Electroni

Acest tip de tratament ucide celulele tumorale aflate în câmpul de iradiere, dar efectul persistă săptămâni sau chiar luni după terminarea ședințelor.

Rolul și momentul administrării radioterapiei:

• Controlul tumorii, micșorând-o sau oprind-o din evoluție
• Sensibilizant chimioterapic
• Neoadjunvant sau adjuvant
• Concomitent cu chimioterapia
• Paliativ

Clasificare

• Radioterapie externă
• Radioterapie internă (brahiterapie, terapie cu radionuclizi, radioterapie selectivă internă)

1. Radioterapia externă:

Radiații: X
Aparat: accelerator liniar
Clasificare:

• Radioterapie 3D conformațională (3D-CRT)
• Radioterapie de intensitate modulată (IMRT)
• Arc terapie modulată volumetric (VMAT)
• Radioterapie imagistic ghidată (IGRT)

2. Radioterapia internă:

Clasificare:

• Brahiterapie: se introduc ace, fire, capsule sau semințe în interiorul unor cavități
• Terapia cu radionuclizi (radioizotopi) : capsule, formă lichid sau injectabil
• Radioterapia selectivă internă: granule mici radioactive introduse intraarterial pentru a ajunge în ficat

Efecte adverse:

• Dependente de doză
• În funcție de partea corpului tratat
• În funcție de tipul radioterapiei
• Alte tratamente concomitente
• Starea generală (1)

1. Efecte adverse pe termen scurt

Debut: la câteva săptămâni de la terminarea tratamentului

• Fatigabilitatea
• Afecțiuni dermatologice: eritem, descuamare, mucozită
• Inapetență
• Grețuri
• Afectarea vezicii urinare și a intestinelor
• Alopecie
• Esofagită
• Pneumonită
• Hepatită
• Afectare hematologică
• Diaree

2. Efecte adverse pe termen lung

Debut: luni sau ani după terminarea tratamentului
Caracter: ireversibile, progresive

• Rigiditate
• Limitarea mișcărilor
• Diaree
• Hemoragie
• Hipotiroidism
• Xerostomie
• Infertilitate
• Dispareunie
• Impotență sexuală
• Cancer secundar iradierii (1, 2, 3)
• Fibroză postradică: este asociată cu durere, neuropatie, reducerea flexibilității, puterii și a complianței, cu apariția unor stricturi și limitarea mobilității articulare și limfedem distal.
• Atrofie
• Afectare vasculară
• Afectare neurologică (4)

Dermatita radică

Este unul dintre cele mai frecvente efecte adverse ale radioterapiei afectând 95% din pacienții supuși radioterapiei.

Efectele adverse cutanate postiradiere pot fi clasificate în:

• Acute (apar în 90 zile de la iradiere)
• Tardive (apar la câteva luni sau ani de la terminarea tratamentului)

Efectele acute rezultă din afectarea structurală imediată a țesuturilor, eliberând radicali liberi, afectând ireversibil ADN-ul mitocondrial și nuclear, inițiind o reacție inflamatorie la nivelul dermului și epidermului.
Expunerea repetată la doze mici de radiații ionizante produce modificări în vascularizația dermului, structura și celulele stem epidermale. Ca rezultat, apare dermatita radică. Aceasta are un impact semnificativ asupra calității vieții pacienților datorită durerii și disconfortului produs. Aceste efecte pot sta în spatele întreruperii radioterapiei precoce, afectând rezultatele tratamentului.

Incidență:

95% din pacienții iradiați în zona ORL, a sânului, a plămânilor sau pentru sarcoame. Aceștia sunt mai mult afectați datorită dozei mai mari de radiații primite la nivel cutanat.
20-25% din pacienți manifestă descuamare umedă și ulcerații. (5)

Clasificarea dermatitei radice acute:

• Gradul 0
• Gradul 1: eritem ușor, folicular sau descuamare uscată, prurit, depigmentare, epilare
• Gradul 2: eritem moderat, descuamare umedă, în pete, localizată preponderent în plicile cutanate, edem moderat (la 4-5 săptămâni, 40 Gray sau mai mult)
• Gradul 3: descuamare confluentă umedă, >1, 5 cm diametru, care depășește pliurile cutanate, edem corodat
• Gradul 4: necroză cutanată sau ulcerații ce curpind toată grosimea dermului, hemoragii neprovocate de traume minore sau abraziune

Tratament: leziunile de gradul 1 sunt spălate cu apă sau combinată cu un agent cu pH scăzut care nu exacerbează dermatita. Haine lejere și evitarea fricțiunilor și a iritnților topici. Evitarea sărurilor de magneziu sau aluminiu prezente în antiperspirante și talc trebuie evitate. La fel și expunerea la radiații UV cu protecție solară, pălării.
Tratament topic: aloe vera, D-pantenol, acid hidrofobic, unguente hidrofilice, mușețel sau unguente pe bază de migdale. Antioxidanți: vitamina C și acidul ascorbic topic nu și-au dovedit eficiența, dar administrarea sistemică a antioxidanților și-a dovedit eficiența. Crema pe bază de sucralfat, acidul hialuronic și barierele de film mai pot fi încercate cu succes.

Dermatita radică tardivă:
Tegumentul poate apărea normal, modificările fiind vizibile la câteva luni sau ani după radioterapie. Modificările sunt uneori tranzitorii, precum edemul în coajă de portocală care apare în glanda mamară postiradiere și dispare în primul an.
Depigmentarea postinflamatorie și hiperpigmentarea sunt prezente după întreruperea joncțiunii dermoepidermale și depind de severitatea reacțiilor inițialeși tipul pielii pacientului.
Anumite zone ale corpului au o rezistență mai mare la iradiere (scalpul) față de față, gât, extremități, trunchi.
Modificările texturale includ xeroza, hiperkeratoza, iar glandele sebacee și foliculare sunt absente în câmpul iradiat.
Teleangiectaziile persistente sunt frecvente după doza boostulu, leziuni acute de gradul 3, descuamare umedă probabile datorită leziunilor microvasculare.
Hiperpigmentarea, hipopigmentarea, atrofia, teleangiectaziile sunt semne ale unei afectări semnificative cutanate. Pierderea definitivă a unghiilor, alopecia și transpirații absente sau reduse mai pot fi interpretate ca și efecte adverse ale radioterapiei pe termen lung.
Din punct de vedere fiziopatologic, țesutul adipos subcutanat și dermic este înlocuit de fibroblaști atipic și țesut fibros. Proliferarea miointimală excentrică a arteriolelor și a arterelor mici poate progresa spre tromboză sau obstrucție, atrăgând după sine predispoziția spre ulcere și discontinuități ale pielii.
Atrofia pielii produce fragilitatea cutanată și predispoziția la ulcerații și eroziuni care pot fi dureroase, greu vindecabile și predispuse la suprainfecții.
Necroza radică este o consecință radică a radioterapiei în doze mari, a nevindecării, a dermatitei acute și a ischemiei dermului. Este greu de vindecat datorită suprainfecției și exacerbate pe fondul diabetului zaharat, bolilor vasculare periferice, hipertensiunii arteriale și a bolilor de țesut conjunctiv.

Factori de risc:

• Doza totală
• Doza/fracțiune
• Tipul și calitatea razelor
• Aria cutanată expusă iradierii

Factori fizici:

• Fumatul
• Statusul nutrițional scăzut
• Patologii ce cuprind integritatea tegumentară
• Obezitatea
• Afectarea actinică
• Suprapunerea câmpului cu pliurile cutanate

Factori genetici:

• Capacitate de reparare a ADN-ului afectată
• Teleangiectazie ataxică
• Gena ATM heterozigotă (1%)
• Sindrom carcinom bazal celular ereditar (sindrom Gorlin)
• Anemia Fanconi
• Sindrom Bloom
• Xeroderma pigmentosum
• Polipoză familială
• Sindrom Gardner
• Melanom malign ereditar
• Sindromul nevilor displazici

Boli infecțioase:

• HIV

Radionsensibilizanți:

• Paclitaxel
• Docetaxel
• Tamoxifen

Tratamentul fibrozei cronice:

Terapia fizică și masajul profund.
Pentoxifilinul are efect antifibrotic, combinat cu vitamina E poate transforma fibroblaștii anormali care perpetuează fibroza.
Injecțiile intramusculare cu zinc superoxid dismuataza sau cupru liposomal de 2 ori pe săptămână, timp de 3 săptămâni.
Interferonul Gamma subcutanat, de 3 ori pe săptămână, 6 luni, ulterior o dată pe săptămână.
Oxigenul hiperbaric poate ajuta la reepitelizare, reducând durerea, edemul, și limfedemul, dar fără efect asupra fibrozei sau teleangiectaziilor. (6)

esofagita radică

Esofagita indusă de radioterapie este o inflamație a esofagului, un efect advers neplăcut, dar tranzitor al radioterapiei. Este mai frecventă la pacienții iradiați în zona toracelui pentru cancere esofagiene, pulmonare sau limfom.

Pacientul acuză senzație de arsură internă, durere ascuțită și blocarea alimentelor la deglutișie și apare la 2-3 săptămâni de la debutul iradierii.

Este mai frecventă la pacienții care primesc chimioterapie imediat după radioterapie sau concomitent. Cu cât e mai extins câmpul de iradiere și doza de iradiere mai mare, cu atât mai mult va fi afectat esofagul. Scăderea dozei zilnice poate reduce severitatea esofagitei.

Administrarea de radioprotectoare precum Amiofostinul cu 30 minute înaintea ședinței de iradiere poate fi adminstrat.

Evitarea alimentelor reci sau calde, a alcoolului și a preparatelor picante este primul pas în reducerea disconfortului. Medicația pentru reducerea inflamației mai poate fi administrată. Dezvoltarea unei infecții fungice, suprapusă esofagitei, duce la decizia adoptării unui tratament antibiotic fără întreruperea iradierii.

Odată cu închierea tratamentului, esofagita dispare în 2-4 săptămâni. (7)

Cancerele secundare iradierii

Aceste apar, de obicei, la marginea câmpului de iradiere. Cele mai frecvente cancere secundare sunt sarcoamele osoase sau de țesuturi moi, dar mai pot apărea și neoplazii tegumentare, ale sânului, tiroidei și creierului.

Doze mai mici de 30 Gray sunt asociate cu cancere de tiroidă și cerebrale, iar doze mai mari de 30 Gray sunt asociate cu sarcoamele.

Durata medie de dezvoltare a unui cancer secundar radioterapiei este de aproximativ 10 ani până la 34 ani de la expunere.

Riscul de apariție al unui al doilea cancer este mai mare dacă iradierea se face la vârste tinere, percum sarcomul osos la adolescenți. Această concluzie apare și la cancerele tiroidiene, mamare, gastrice, cutanate și cerebrale. Fetele adolescente iradiate mediastinal pentru limfom Hodgkin au șansa de a dezvolta un cancer mamar în viața de adult mai mare decât femeile fără antecedente.

Radioterapia cu doze mari nu pare să crească riscul de leucemii sau cancere tiroidiene. (8)

Concluzii

Radioterapia este o variantă de luptă cu o mare parte din tipurile de cancer existente. Pe lângă efectul de distrugere al tumorii, acest tratament are numeroase efecte adverse care afectează viața pacientului și necesită un management corect al acestora pentru a nu înrăutăți starea pacienților.