Ectopia cervicala

Cervixul sau colul uterin este partea inferioara a uterului care proemina in vaginul superior. Cervixul este acoperit cu doua tipuri diferite de epitelii:

• unul este similar pielii si este denumit epiteliu scuamos si acopera cervixul extern
• canalul cervical este captusit de un strat foarte fin de tesut denumit epiteliu columnar.

Zona unde se intilnesc cele doua epitelii este cunoscuta drept jonctiunea scuamo-columnara, fiind zona de unde se preleveaza celulele descuamate pentru testul Papanicolau.

Ectopia cervicala este conditia in care la examenul cu valve vaginale se observa o zona eritematoasa pe cervix. Aceasta zona rosie este reprezentata de epiteliul columnar din interiorul canalului cervical, exteriorizat. Acest epiteliu sufera in timp metaplazie scuamoasa si se transforma in epiteliu scuamos stratificat, care acopera in mod normal cervixul la exterior.

Desi nu este o anomalie, ectopia cervicala nu poate fi diferentiata macroscopic de cancerul cervical, fiind necesare si alte studii diagnostice (frotiu Papanicolau, biopsie).

Ectopia cervicala este asociata cu estrogenul, fiind astfel mai frecventa la femeile tinere si la cele care iau anticonceptionale orale. In aceste cazuri cervixul tinde sa se exteriorizeze, exprimind un epiteliu mult mai subtire la interiorul vaginului, care tinde sa secrete mai multa leucoree, sa singereze cind este lezat in timpul actului sexual sau la prelevarea frotiului pentru testul Papanicolau.

Ectopia cervicala poate fi asimptomatica, fara a necesita un tratament sau poate determina singerari vaginale si durere la actul sexual, leucoree abundenta favorizind infectiile vaginale sau se poate transforma in cancer cervical.

Poate fi tratata usor prin diatermie sub anestezie locala. Tratamentul este benefic, majoritatea femeilor sustinind o ameliorare a simptomelor.

Cauze si factori de risc

Mecanism fiziopatologic

Jonctiunea scuamocolumnara, unde epiteliul columnar secretor al endocervixului intilneste stratul scuamos stratificat al exocervixului, este localizata la orificiul cervical inainte de pubertate. Pe masura ce nivelul de estrogen creste in timpul pubertatii, orificiul cervical se deschide si expune epiteliul columnar endocervical in exocervix. Aceasta zona de celule columnare formeaza un tesut eritematos denumit ectopie sau ectropion (eroziune cervicala). Epiteliul columnar fiind expus permanent si anormal mediului acid al vaginului va suferi metaplazie scuamoasa de protectie, transformindu-se in epiteliu stratificat scuamos.

Factori de risc

Nivelul estrogenului:
Nu toti factorii implicati in patogeneza ectopiei cervicale sunt cunoscuti dar exista o asociere cu actiunea estrogenului. Ectopia este rara dupa menopauza si frecventa la virstele reproductive. Are o prevalenta mare in timpul sarcinii si la femeile care folosesc contraceptive cu estrogen. Examinarile nou-nascutilor feminini arata o prevalenta mare, probabil datorata estrogenilor din sarcina. Unele studii arata o asociere negativa intre numarul de ani de activitate sexuala si numarul de parteneri.

Ectopia cervicala este un fenomen normal, mai ales in faza ovulatorie a femeilor tinere, in timpul sarcinii si la femeile care iau contraceptive orale, care cresc nivelul de estrogen din corp. Poate fi si o problema congenitala prin persistenta jonctiunii scuamocolumnare care este normal prezenta inainte de nastere.

Alte cauze

Mai poate fi determinata de eroziunile cervicale in timpul actului sexual. Cervicita mucopurulenta poate creste dimensiunea ectopiei cervicale.
Desi ectopia cervicala este frecventa in anii de fertilitate, semnificatia ei este variabila. Cauzele ectopiei pot fi trauma, chimicalele, infectiile vaginale sau carcinomul. Trauma dupa multiple nasteri, folosirea tampoanelor sau a dispozitivelor intrauterine de contraceptie pot determina eroziuni cervicale. Infectiile cronice sau acute sunt cauze comune ale eroziunilor. Durata infectiei este mai importanta decit tipul. Cel mai disputat risc al ectopiei cervicale este predispozitia la cancer cervical. Ectopia cervicala este mai frecventa la femeile din grupurile socioeconomice inferioare, cele cu igiena generala deficitara, care si-au inceput viata sexuala devreme si au multiple sarcini. Acestia sunt si factorii de risc pentru displazia cervicala, care este o leziune precanceroasa.

Semne si simptome

Epidemiologie

Prevalenta raportata pentru ectopie variaza de la 17% pina la 50%. Datorita cursului sau benign si limitat de timp, prevalenta estimata intr-o populatie va detecta doar femeile cu ectopie la data respectiva. In aceste populatii, unele femei au avut deja aceasta conditie iar altele o vor dezvolta. Se pare ca majoritatea femeilor, daca nu toate, vor avea ectopie la un moment dat din viata lor.

Istoric medical

Ectopia cervicala este cel mai adesea o descoperire accidentala la examenul ginecologic de rutina. De obicei este asimptomatica. Simptomele cele mai frecvente cuprind:

• secretiile vaginale abundente
• durerea
• dificultatea mictiunii
• singerarea postcoitala.

Ectopia cervicala poate fi asociata cu leucorea excesiva nonpurulenta datorita cresterii suprafetei de epiteliu columnar care contine glande secretoare de mucus. Poate determina singerari postcoitale, datorita traumatizarii vaselor fine prezente in epiteliul columnar.

Examen fizic

Frecventa infectiilor este crescuta pe masura ce modificarile epiteliului datorate eroziunilor cervicale, realizeaza un mediu favorabil dezvoltarii organismelor patogene. La examenul ginecologic cervixul apare rosu si granular.

Ectopia cervicala conduce la cervicita. Desi este o leziune benigna, pericolul consta in accelerarea dezvoltarii infectiei cervixului datorita vulnerabilitatii cervicale in fata atacului bacteriilor patogene. Infectiile cu chlamidia, gonorea, HPV sunt cele mai frecvente cauze de cervicita. Infectia se poate extinde la endoteliul uterin si organele pelvine. Cu astfel de riscuri, ectopia cervicala poate afecta si fertilitatea femeii. Daca ectopia cervicala este cronica, cervixul isi va mari volumul si se va alungi ducind la prolaps genital.

Diagnostic

Ectopia este in general diagnosticata prin colposcopie. Ginecologul foloseste un colposcop pentru a determina cu precizie prezenta sau absenta eroziunilor cervicale. Instrumentul este folosit si pentru a recunoaste neoplaziile. Cervixul este tratat cu solutie speciala iodata, pentru a permite examinarea atenta a tesuturilor si identificarea patologiilor. Se va preleva un frotiu pentru examen citologic si studierea celulelor epiteliale descuamate de pe suprafata cervixului. Uneori este necesara si o biopsie.

Tratament

Ectopia cervicala poate fi combinata cu cervicita acuta sau cronica, vaginita sau infectiile trompelor uterine. De aceea orice tratament trebuie ales in functie de virsta pacientei, daca doreste sau nu sa mai ramina insarcinata, comorbiditatile asociate si alte terapii urmate. Nu se vor efectua proceduri invazive locale in cazurile asociate cervicitei acute si imediat inainte de menstruatie datorita favorizarii infectiei endocervicale.

De obicei ectopia cervicala regreseaza spontan dupa metaplazia scuamoasa, dar un tratament poate grabi acest proces. Terapiile folosite cuprind:

• criocauterizarea
• electrocoagularea
• cauterizarea cu laser
• medicamente.

Nu se recomanda niciun tratament pentru ectopia cervicala clinic asimptomatica. Terapia hormonala poate fi indicata pentru eroziunile cervicale simptomatice. Se recomanda contraceptive orale cu doza mica estrogenica sau alta metoda de contraceptie pentru a reduce ectopia. Daca problema devine suparatoare pentru pacienta, poate fi tratata prin intreruperea contraceptivelor orale sau prin ablatie sub anestezie locala. Ablatia presupune folosirea unei anse electrice pentru a distruge 3-4 mm din epiteliu. In eroziunile postpartum, este importanta supravegherea medicala pentru 3 luni dupa nastere.

Eroziunile cervicale cu modificari displazice la testul Papanicolau trebuie investigate pentru modificari precanceroase, iar pacientele pot fi supravegheate ginecologic regulat. Se recomanda ca ectopia cervicala la femeile in menopauza sa fie investigata si tratata.

Indicatiile terapeutice

Exista citeva argumente care sustin terapia de rutina a ectopiei cervicale.
Protectia impotriva cancerului cervical:
Acesta este probabil argumentul cel mai adesea invocat. Exista o relatie intre metaplazia scuamoasa si inducerea carcinomului scuamo-celular al cervixului. Celulele care sufera metaplazie sunt mai susceptibile la carcinogeni. Leziunile precanceroase se dezvolta adesea la jonctiunea scuamo-columnara, unde metaplazia este cea mai intensa. De aceea, teoretic, daca se intervine terapeutic metaplazia este mai mica si cu un risc scazut de cancer.
Bolile cu transmitere sexuala:
Unele microorganisme transmise sexual cum sunt Chlamydia trachomatis si Neisseria gonorrhoeae infecteaza preferential epiteliul glandular. Ectopia, prin expunerea epiteliului ar favoriza infectia.
Infectia cu HPV si carcinomul in situ:
Studiile efectuate pe grupuri de paciente cu ectopie cervicala pentru a identifica factorii asociati conditiilor citologice inflamatorii arata o frecventa mult mai mare a human papiloma virus la biopsie la pacientele cu ectopie cervicala.
Infectia HIV:
Un rezultat similar sustine si infectia HIV. Se pare ca femeile cu ectopie sunt mai predispuse la infectia cu HIV probabil datorita competentei imune scazute a epiteliului glandular cervical.
Disconfortul pacientelor:
Ectopia este formata din epiteliu secretant, fiind asociata cu cresterea producerii de mucus si a leucoreei, cauzind disconfort femeilor. Alte simptome atribuite de asemenea ectopiei sunt durerea pelvina si singerarea postcoitala.

Complicatiile tratamentului chirurgical

• infectia - 5 din 100 de femei tratate pot dezvolta o infectie; daca secretia vaginala are un miros neplacut si apare febra, se recomanda prezentarea la medic
• hemoragia vaginala - controlata de obicei in timpul procedurii; hemoragia poate apare si la 10 zile dupa tratament
• in primele zile dupa interventie pacienta poate acuza crampe abdominale moderate si secretie maronie sau clara pentru doua saptamini dupa tratament
• un numar mic de paciente nu raporteaza ameliorarea simptomelor
• se vor evita contactele sexuale, baile fierbinti genitale, inotul, folosirea tampoanelor timp de patru saptamini, pentru a nu favoriza infectiile
• urmatoarea menstra poate veni mai repede, fiind mai abundenta decit normal
• procedura nu afecteaza fertilitatea femeii.