Ecografia in sarcina

Indicatiile ecografiei in primul trimestru de sarcina

1. Diagnosticarea sarcinii

Prin evidentierea sacului gestational de la 5 saptamani de amenoree.

2. Diagnosticul de varsta a sarcinii

Poate fi stabilita prin biometrie ecografica gestationala masurand diametrul sacului gestational in saptamanile 5-7 de amenoree, lungimea cranio-caudala a embrionului in saptamanile 7-12 (cu eroare de +/- 3 zile), diametrul biparietal, din saptamana 12 dar cu maxim de fidelitate in saptamana 20, lungimea femurului, cu maxima precizie intre 12-24 de saptamani, permite diagnosticul cu eroare de +/- 7 zile.

3. Diagnosticul evolutiei sarcinii

Vizualizarea miscarilor fetale si a miscarilor active embrionare vizibile din saptamana a 7-a.

4. Patologia sarcinii

- iminenta de avort se poate prezenta sub mai multe forme: ou aparent normal, ou mort sau existenta unui hematom.
- avortul in evolutie: sac ovular cu contur imprecis, alungit sau in bisac.
- avortul incomplet: imagine ecografica cu aglomerari de ecouri ce se subsituie liniei de vacuitate.
- oul clar: diagnosticul este formulat dupa o perioada de 8-9 saptamani. Ou bine conturat ecografic, insa cu continut anecogen, omogen prin lipsa embrionului.
- retentie de ou mort relevat ecografic prin absenta miscarilor cordului fetal si a miscarilor active dupa 8-9 saptamani de amenoree.

5. Diagnosticul sarcinii multiple

Acesta sse poate fixa din saptamana a 5-a de amenoree, prin evidentierea a doi sau mai multi saci ovulari in interiorul cavitatii uterine. Se poate stabili prin examen ecografic si tipul de sarcina gemelara: dizigotica – cand sunt prezenti doi saci ovulari distincti sau monozigotica – cand sunt prezenti doi embrioni neseparati printr-un sept.
In sarcinile gemelare biamniotice, semnul ecografic caracteristic este reprezentat de semnul „lambda”, determinat de invaginarea corionului intre cele doua foite amniotice, pe cand absenta acestui semn caracterizeaza sarcinile monocoriale.

6. Diagnosticul de sarcina extrauterina.

Alaturi de dozarea beta-hCG-ului si a celioscopiei, ecografia face parte din trepiedul de diagnostic al sarcinii extrauterine.
Varsta gestationala de la care se poate depista localizarea sarcinii, extrauterin sau intrauterin, este de 5-6 saptamani, in corelatie cu valoarea beta-hCG-ului de peste 1.500 UI/ml care pune diagnosticul de sarcina, iar localizarea sarcinii in afara cavitatii uterine, pune diagnosticul de sarcina extrauterina. In acest context, se recomanda terapia medicamentoasa a sarcinii extraterine cu scopul inducerii involutiei acesteia.
Semnul direct este lipsa oului din cavitatea uterina. Uneori sarcina uterina poate fi diagnosticata prin prezenta complicatiilor pe care le determina: revarsatul peritoneal.

7. Confirmarea viabilitatii sarcinii

In contextul confirmarii localizarii intrauterine a sarcinii, examenul ecografic are ca principal obiectiv confirmarea viabilitatii sarcinii prin evidentierea activitatii cardiace. Absenta activitatii cardiace defineste un „ou” clar, sarcina ce poate fi evacuata spontan sau prin chiuretaj.

8. Diagnosticul molei

Imaginea ecografica este tipica, „in fulgi de zapada” si sunt reprezentarea veziculelor coriale degenerate hidropic. Postmolar, ecografia permite si supravegherea aparitiei chisturilor luteinice ovariene dar si apariatia liniei de vacuitate uterina.

9. Caracterizarea etiologica a hemoragiilor.

Localizarea placentei la nivelul segmentului inferior trebuie monitorizata atent pentru ca frecventa hemoragiilor in aceasta situatie este mult mai mare.

10. Morfologia fetala

Cei doi poli embrionari pot fi identificati prin examinarea cu sonda intravaginala, de la aproximativ 6 saptamani de amenoree, iar la nivelul polului cefalic poate fi diferentiata cavitatea rombencefalica.
Structurile cordului fetal pot fi observate ecografic incepand cu saptamanile 12-13 de sarcina. Vizibilitatea acestora este strict conditionata de experienta ecografica si facilitata de abordul endovaginal ce permite o rezolutie mai buna.
Parenchimul renal poate fi vizualizat incepand cu 9 saptamani de amenoree, vezica urinara poate fi observata in jurul varstei de 11-13 saptamani, fie transabdominal, fie endovaginal.
Miscarile fatului incep din sapamana a 9-a si se definitiveaza la sfarsitul trimestrului I.
Identificarea fiecarui segment morfologic poate fi realizata incepand cu 11 saptamani de amenoree dar caracterizarea sindroamelor patologice poatefi facuta aproximativ la 14 saptamani prin compararea dimesiunilor fiecarui os, atat cu normalul pentru varsta gestationala dar si cu dimensiunile segmentului simetric.

11. Depistarea ecografica a unor malformatii noncromosmiale si favorizarea estimarii riscului de anomalie genetica.

Evaluarea hiperlucentei nucale este parametrul de valoare in depistarea patologiei fetale. Pe langa acesta s-au cautat si alti parametri pentru ameliorarea depistarii: masurarea lungimii oaselor nasului sau a maxilarului care pot fi afectate in cadrul dismorfiilor genetice.
In trimestrul I, prin examen morfologic pot fi depistate anumite anomalii severe cu prognostic extrem de nefavorabil: anencefalia, spina bifida, omfalocelul sau megavezica.

Indicatiile ecografiei in trimestrul II de sarcina

Evaluarea ecografica poate fi realizata in scop screening, pentru depistarea unor anomalii cu impact maxim asupra sanatatii fatului, atunci cand se propune eventuala intrerupere de sarcina, realizabila pana in 24 de saptamani de amenoree.
Examenul morfologiei fetale prin examen ecografic, permite depistarea unor anomalii morfologice ce afecteaza prognosticul perinatal, fie datorita prezentei anomaliilor izolate, fie prin asociere in cadrul unor sindroame genetice. Riscul aneuploidiei creste in acest context, prin cresterea numarului anomaliilor detectate. In cazul defectelor majore izolate, examenul genetic, complementar, poate sa evalueze riscul de recurenta si poate sa determine conduita atunci cand este posibila corectia postnatala pentru formele noncromosomiale.

Examinarea ecografica a morfologiei fetale

A) Examinarea morfologiei sistemului nervos central
Explorarea in trimestrul II si III este facilitata foarte mult de catre maturarea morfologica a tuturor structurilor sistemului nervos central, iar cresterea in dimensiuni ajuta la discriminarea elementelor de patologie specifice.
Examinarea ecografica a sistemului nervos central se face prin doua modalitati, in functie de varianta preferata: fie transabdominal, fie endovaginal, dar completata cu investigatia Doppler pentru explorarea sistemului vascular.
Prin examinarea transbdominala, structurile intracraniene pot fi evaluate in doua planuri, datorita pozitiei specifice fetale intrauterine.
Cel mai folosit este planul transversal, deoarece permite estimarea varstei gestationale, prin masurarea diametrului biparietal sau a circumferintei craniene. Pe sectiunea standard se observa: cavitatea septului pellucidum situata median, coasa creierului, ventriculul III, iar lateral de acestea: nucleii talamici, ventriculii laterali cu dezvoltare progresiva, coarnele anterioare, atriumul si coarnele posterioare.
Explorarea transversala a coloanei vertebrale este determinanta in identificarea continuitatii dintre corpul si pediculii vertebrali dar si a integritatii tegumentare supraiacente.

B) Examenul ecografic morfologic al aparatului cardiovascular
Examinarea in modul M: reda o singura dimensiune aflata in miscare, dar este limitata in patologia fetala doar in situatia investigarii aritmiilor si pentru studiul dimensional al cavitatilor cordului.

Examinarea in modul B (= bidimensional): se realizeaza prin deplasarea transductorului si permite urmarirea in timp real a suprafetelor structurilor cardiace.

Examinarea in sistemul Doppler pulsatil urmareste fluxurile sangvine regionale in functie de viteza acestora.

Sistemul Doppler color permite interpretarea imagistica a fluxurilor sangvine, descriind caracterul lor patologic sau prezenta anormala.

C) Examinarea ecografica a morfologiei trunchiului
Examinarea obstetricala a gravidei trebuie sa cuprinda examinarea ecografica completa a tuturor segmentelor corpului fetal.
Examinarea toracelui fetal este foarte importanta pentru a aprecia dezvoltarea normala a organelor prezente la acest nivel. Dupa 20 de saptamani de amenoree, organele intraabdominale pot fi examinate morfologic si este posibila diagnosticarea anomaliilor specifice. Examinarea ecografica a toracelui necesita examinarea in sectiuni longitudinale si transversale la niveluri diferite. Limitele toracelui: superior – claviculele, inferior – diafragm (lizereu hipoecogen, arciform, situat intre plamani, ficat stomac si splina), posterior – coloana cervico-toracica, anterior – grilajul costal.

Examinarea abdomenului fetal
Organele abdominale si pelvine, ajung sa aiba pozitia lor de la adult, in trimestrul II, dar au expresie ecografica inegala. Diferentierea ecografica este dificila in examinarea organelor parenchimatoase ca ficatul, rinichii, pentru ca au o ecogenitate foarte apropiata, pe cand organele cu continut lichidian: stomac, vezica urinara, aorta, vena omblicala, sunt usor vizibile.
Integritatea peretelui abdominal poate fi observata prin realizarea multiplelor sectiuni longitudinale. Insertia codonului ombilical este un reper ecografic foarte important, pentru ca in aceasta zona se vizualizeaza cele mai comune malformatii ale peretelui abdominal. Arterele ombilicale pot fi urmarite ecografic de la nivelul insertiei abdominale a cordonului, in apropierea vezicii urinare ajungand la arterele iliace interne.

Examinarea ecografica a morfologiei aparatului urinar in trimestrul II si III
Evaluarea se face in modul B:
- plan transversal: se compara diametrul antero-posterior renal cu cel abdominal, favorizand masurarea pelvisului renal.
- plan longitudinal: masoara lungimea rinichiului si se evalueaza repercursiunea hidronefrozei asupra calicelor renale.

D) Examinarea ecografica a morfologiei aparatului osteoarticular
Explorarea cuprinde examinarea pe aparate si sisteme, fiecare segment impune si atenta explorare morfologica.
La examinarea segmentului superior, pe langa masurarea lungimii acestuia se impune si identificarea in acelasi plan, simultan a ambelor extremitati superioare, obligatoriu pentru a exclude sindroamele de amputatie.
Investigarea segmentului inferior cuprinde identificarea ambelor membre inferioare apoi masurarea femurului intre cele doua capete ale diafizei.
Investigarea talpii piciorului cuprinde masurarea lungimii acesteia cat si identificarea structurala a tuturor oaselor si dispunerea lor.

1. Diagnosticul principalelor malfomatii fetale:

- hidrocefalie, anencefalie, microcefalie, malformatiile coloanei vertebrale, anomalii ale membrelor, patologia abdominala fetala.

2. Determinarea sexului fatului.

3. Diagnosticul de evolutie a sarcinii

Prezenta miscarilor cordului fetal si a miscarilor active ale fatului.

4. Biometria fetala

Diametrul biparietal, diametrul toracic transvers, diametrul abdominal transvers care se masoara prin vena porta si punga gastrica, lungimea femurului.
Corelarea valorilor diverselor masuratori poate ajuta la aprecierea greutatii fatului.
Biometria membrelor fetale permite diagnosticul hipotrofiei fetale, estimarea varstei gestationale si depistarea unor malformatii.

5. Localizarea placentei, anomalii morfologice ale acesteia

Pana la 10 saptamani de amenoree, trofoblastul, impreuna cu caduca, formeaza un inel ecogen ce delimiteaza sacul ovular, pentru ca dupa 10 saptamani sa se individualizeze placenta.
Este importanta caracterizarea placentei din punct de vedere al:
- localizarii: insertia joasa, presupune o calitate deficitara, precum si un risc crescut de hemoragie pe timpul sarcinii sau in momentul nasterii. Importanta este precizarea distantei dintre marginea acesteia si orificiul intern al colului, valorile sub 1-2 mm presupunand un risc crescut de hemoragie. In mod normal placenta se insera la nivel fundic in 26% din cazuri, dar se poate insera si anterior in 34% sau posterior in 31%.
- gradului de maturare. Pe parcursul evolutiei sarcinii au loc fenomene de ischemie, necroza sau calcificare cu aparitia focarelor ecografice hiperecogene dinspre placa bazala spre placa coriala.

Gradele maturitatii placentare:
- gradul 0: placenta omogena, cu structura fina, placa bazala fin conturata.
- gradul I: masa placentara cu mici calcificari, placa coriala cu denivelari mici, usor ondulata. Aspect ce apare in saptamana 30-32.
- gradul II: placa coriala puternic ondulata, hiperecogena, calcificari numeroase, septuri evidente.
- gradul III: septurile ating placa bazala, hiperecogenitati continue intre placa bazala si cea coriala, calcificari mari si neregulate.

6. Studiul lichidului amniotic si a cordonului

Evaluarea lichidului amniotic este importanta deoarece cantitatea normala a acestuia permite devoltarea normala motorie si pulmonara a fatului.
Volumul creste progresiv pana in saptamana 35, cand atinge volumul maxim de 1000 ml. Prezenta polihidramniosului poate sa semnifice existenta unei anomalii fetale, dar de cele mai multe ori este depistat fara o cauza anume, iar repercursiunile asupra fatului sunt minime.
Oligoamniosul apare cel mai frecvent in contextul ruperii premature spontane de membrane dar poate fi determinat si de retard in cresterea intrauterina, motiv pentru care starea fatului trebuie evaluata separat.
Calcularea volumului total de lichid amniotic se face dupa o formula ce ia in calcul o constanta si principalele diametre ale uterului.

Metode de apreciere a lichidului amniotic:
- masurarea pungilor de lichid amniotic.
- indicele amniotic in cele 4 cadrane.

Examinarea ecografica a cordonului ombilical permite:
- masurarea diametrului acestuia (normal 1-2 cm).
- precizarea localizarii: cervical, cu scurtare sub forma de circulara ce duce la perioade de ischemie tranzitorie sau permanenta fetala, circulare pericervicale.
- evaluarea prezentei nodurilor adevarate sau false de cordon.
- depistarea unei artere ombilicale unice si presupune realizarea unor investigatii suplimentare pentru a putea exclude patologia malformativa ce poate coexista sau prezenta unei intarzieri in cresterea intrauterina, situatie in care starea fatului trebuie monitorizata frecvent.

7. Diagnosticul mortii fetale in utero

8. Depistarea persoanelor susceptibile de nastere prematura

Prin ecografia endovaginala ce are ca scop evaluarea morfologiei si a lungimii colului uterin.

Indicatiile ecografiei in trimestrul III de sarcina

1. Varsta sarcinii

2. Viabiliatea fetala

3. Elemente ale scorului biofizic

- tonusul muscular, miscarile active fetale, miscarile respiratorii, cantitatea de lichid amniotic.

4. Hipotrofia fetala

5. Izoimunizarea Rh

6. Localizarea si gradul de maturitate placentara, identificarea ca drept cauza a hemoragiilor in localizarile praevia

7. Studiul lichidului amniotic si al cordonului

8. Estimarea greutatii fatului

9. Reevaluarea morfologica a defectelor depistate in trimestrul II de sarcina

Scopul principal al ecografiei in trimestrul III de sarcina este depistarea insuficientei in cresterea intrauterina a carei evolutie ulterioara poate avea un prognostic nefavorabil si presupune o monitorizare fetala atenta. Aprecierea greutatii fetale fiind un factor ce ajuta in identificarea acestui fenomen.

In apropierea termenului nasterii, examinarea ecografica are ca scop principal depistarea patologiei cu risc intrapartum:
- evaluarea prezentatiei, precum si depistarea fenomenelor distocice poate fi realizata in momentul travaliului prin evaluarea dintre capul si coloana vertebrala a fatului. In cazul sarcinilor gemelare, este obligatorie precizarea prezentatiei primului fat la nivelul stramtorii superioare, pentru decizia caii de nastere.
- evaluarea greutatii fatului.
- depistarea prezentei circularei de cordon.
- evaluarea starii fetale prin monitorizarea Doppler ombilicala, utila pentru stabilirea conduitei in caz de suferinta fetala, a carei agravare impune extragerea rapida prin operatie cezariana a fatului.

Investigatiile invazive folosite in scopul depistarii anomaliilor genetice

1. Biopsia

In saptamanile 11-14, biopsia de vilozitati coriale este preferata in defavoarea amniocentezei precoce. Aceasta permite recoltarea de tesut trofoblastic prin ghidaj ecografic transabdominal sau endovaginal. Conditionata de experienta operatorului, influenteaza semnificativ rata de avort consecutiv. Este principala metoda de diagnostic genetic folosita pentru patologia cromosomiala a trimestrului I.

2. Amniocenteza

In trimestrul III de sarcina, amniocenteza poate fi efectuata in orice moment se suspicioneaza un risc cromosomial crescut. Se realizeaza sub ghidaj ecografic pentru evitarea vaselor de sange placentare sau a fatul si se extrag 10 ml.

Riscuri ale manevrei:
- ruperea prematura a membranelor.
- punctia unui vas placentar.
- traumatism fetal.
- deces al fatului (0,5-1%).